MARS人工肝學(xué)習(xí)班

1、1會(huì)計(jì)學(xué)MARS人工肝學(xué)習(xí)班人工肝學(xué)習(xí)班膽酸膽紅素前列環(huán)素NO吲哚/酚類代謝產(chǎn)物毒性脂肪酸硫醇地高辛/內(nèi)源性本氮卓類.氨乳酸 毒素進(jìn)一步肝損惡性循環(huán):壞死/凋亡肝衰竭 內(nèi)源性中毒學(xué)說血液肝細(xì)胞正常肝細(xì)胞的生理解毒示意血漿白蛋白結(jié)合毒素膽酸生物轉(zhuǎn)化細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Time up to 15 yearsLiver functionAcute Liver Failure (5%)Acute on ChronicLiver Failure (95%)100%*critical functioning liver cell mass大部分急性肝衰竭是可逆的MARS 治療流程圖膜：厚度僅為腎透析膜1/1001

2、/500， 孔徑：50.000道爾頓20%白蛋白（白蛋白濾液）4%白蛋白(血液）白蛋白結(jié)構(gòu)示意圖2個(gè)松散結(jié)合位點(diǎn) （容易清除），1個(gè)緊密結(jié)合位點(diǎn)血液透析液血漿白蛋白透析液白蛋白可自由移動(dòng)的低分子物質(zhì)白蛋白相關(guān)結(jié)合位點(diǎn)白蛋白結(jié)合物質(zhì)（膽紅素，酚等）膜轉(zhuǎn)運(yùn)示意圖功能MARSFLUX-主膜高通，特別設(shè)計(jì)白蛋白透析界面diaFLUX一般，主要普通透析功能AC250-活性炭吸附： 500D可吸附性的小分子和中低分子量物質(zhì)：內(nèi)源性氮苯類，部分與蛋白質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)的大分子物質(zhì)，有機(jī)代謝廢物，如肌酐，尿素，尿酸，膽酸，吲哚，酚，胍，硫醇，乳酸，激素等。不吸附，電解質(zhì)，H+，氨和尿素氮，可吸附芳香族氨基酸，不吸附支

3、鏈氨基酸。 IE250-樹脂吸附：為500-20000D的中大分子量物質(zhì)：血氨，膽紅素，膽酸，有機(jī)磷，安定脂溶性高，分布容積大，易與蛋白結(jié)合的毒物，對(duì)某些特異的中分子物質(zhì)如TNF-，IL-6等也有部分清除作用。 血血 液液 濾濾 過過 血血 液液 灌灌 流流 血血 漿漿 分分 離離血液血液 透析透析透透 析析 清清 除除 方方 法法不同血液凈化清除物質(zhì)大小范圍血液凈化清除物質(zhì)大小范圍膜孔徑膜孔徑0.040.05 , MW1 500D膜孔徑膜孔徑0.10 , MW5 000D膜孔徑膜孔徑0.2006.0 , MW3 000 000D不同中空纖維膜的孔徑不同中空纖維膜的孔徑 0,01 m 0,02

4、 m 0,09 m 0.30 m高流量高流量高截留分子量高截留分子量蛋白分離器蛋白分離器血漿分離器血漿分離器膜內(nèi)表面的電鏡照片治療前509452464治療后299378337PECHDFMARS0100200300400500600不同模式清除總膽紅素的對(duì)照不同模式清除總膽紅素的對(duì)照39.3%14.3%25.5%治療前治療前268268244244236236治療后治療EPECHDFCHDFMARSMARS0 05050100100150150200200250250300300不同模式清除直接膽紅素的對(duì)照不同模式清除直接膽紅素的對(duì)照43.3%18.9%

5、28.4%治療前治療前213213134134172172治療后治療后1691691261268282PEPECHDFCHDFMARSMARS0 05050100100150150200200250250不同模式清除總膽汁酸的對(duì)照不同模式清除總膽汁酸的對(duì)照19.5%4.5%54.8%不同模式不同模式 24 24 小時(shí)后總膽紅素的反跳幅度小時(shí)后總膽紅素的反跳幅度0.120.12MARS血漿灌流血漿灌流膜分離技術(shù)與吸附技術(shù)的結(jié)合膜分離技術(shù)與吸附技術(shù)的結(jié)合n 動(dòng)脈血路動(dòng)脈血路n 靜脈血路靜脈血路n 超濾分離血漿超濾分離血漿n 灌流吸附后血漿灌流吸附后血漿Bloodor PlasmaSMW-SMMW-

6、SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭灌流活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)樹脂吸附劑樹脂吸附劑棕色棕色 - - 中性樹脂中性樹脂 白色白色 - - 陰離子樹脂陰離子樹脂1 110101001001000100010000100001 12 23 34 45 56 67 78 89 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818尿量尿量膽汁膽汁總膽紅素總膽紅素PTAPTACRRT 期間肝腎功能動(dòng)態(tài)曲線期間肝腎功能動(dòng)態(tài)曲線MARS 治療流程圖20白蛋白：脂溶性，80水溶性MARS 肝臟支持系統(tǒng) - 治療套件diaMARS IE2

7、50 吸附柱 (樹脂吸附罐)MARS 管路diaMARS AC250 吸附柱 (活性炭吸附罐)MARSFLUX 透析器diaFLUX 透析器MARS 肝臟支持系統(tǒng) - 主機(jī)MARS治療時(shí)吸附柱外觀變化腎臟透析：去除水溶性物質(zhì)MARS： 清除脂溶性物質(zhì) 血液循環(huán)透析液循環(huán)CVVHCVVD慢性透析慢性透析MARS流量25mi/min25mi/min300450mi/min150 mi/min膜孔徑30.00030.000600050.000水溶性物質(zhì)中分子中分子小分子（高效）中效大分子物質(zhì)脂溶性物質(zhì)無效無效無效高效炎性介質(zhì)、內(nèi)炎性介質(zhì)、內(nèi)源、外源毒性源、外源毒性物質(zhì)物質(zhì)中效（靠濾器吸附）中效（靠濾

8、器吸附）無效無效高效高效活性炭、樹脂活性炭、樹脂吸附吸附 膽紅素 膽酸 中短鏈脂肪酸/毒性脂肪酸 芳香族氨基酸（提升Fischer指數(shù)） NO/硫醇及苯乙醇胺等假性神經(jīng)遞質(zhì) 血氨 色氨酸以及吲哚/酚類代謝產(chǎn)物 肌酐 尿素氮 白介素-6TNF- 苯二氮卓類 銅及其它MARS(1) Sorkine. Crit Care Med 2001;29(2) Awad. Surgery 2001;130 (3) Novelli. Transpl Proc 2001;33(4) Mitzner. J Am Soc Nephr 2001;12(5) Stange. Liver Transpl 2000;6(6)

9、 Sorkine. Transpl Proc 2001;33(7) Schmidt. Liver transpl 2001;7毒蘑菇中毒-ALFShi Yu-fei, et al. Liver 2002;22MARS優(yōu)點(diǎn)n高效模擬肝細(xì)胞的生物解毒過程，高度生物相容性，無細(xì)胞操作，不接觸血液，副作用明顯減少。n有效清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素n同時(shí)具備人工腎功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，酸堿、血糖等內(nèi)環(huán)境平衡。支持的目標(biāo) “只有：既清除了水溶性（氨、乳酸鹽、肌酐和尿素等） 又清除了脂溶性（膽酸、芳香氨基酸、膽紅素、短及中鏈脂肪酸等），毒性物質(zhì)才能得到合理有效的臨床治療”我們并非要替代肝臟，也無法替代輔助性

10、支持直到細(xì)胞再生功能恢復(fù)，渡過危重期Sorkine et al.Crit Care Med 2001HE-期01234MARS治療結(jié)束時(shí)出院時(shí)入院時(shí)開始 MARS治療開始 治療中結(jié)束681012141618202224ICP (mmHg)Sorkine et al.Crit Care Med 2001 4005006007008009001000 MAP (mmHg)AfterDuringBefore2.53.03.54.04.55.05.5CI (L / min / m2)SVR (dyn-5.sec / cm)60728496108 (mmHg) 71 79 84(55-78) (67-8

11、4) (69-91)9.7 7.8 7.6(L/min) (7.2-11.4) (6.1-9.4) (6.0-8.9)914 11781098dyn.sec/cm5 (774-918) (1010-1211) (989-1189)354 456443(ml/min) (213-567)(319-672) 289 (256-611)102179202(ml/min)(78-178)(145-321)(156-388)Jalan et al.Pilot trial on decompensated ALD-patientsMARS治療以及12hr 后血液動(dòng)力學(xué)的變化MARS 治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

12、清除累計(jì)在體內(nèi)的毒素，減少毒素對(duì)肝細(xì)胞損害，改善肝功能BeforeAfter100200300400500600700800900膽紅素水平從537 (324-877) 下降為 351 (228-512) umol/l; p0,05膽紅素 (mol/l)清除蛋白結(jié)合毒素（膽紅素）Schmidt et al.Liver Transpl 2001: 7(8): 709-12010203040506070 PTA (%)p 0,01肝臟合成功能的改善MARS 治療前MARS 治療后HDF 治療前HDF 治療后Mitzner et al. Liver Transpl 2000 6(3); 277-86Thanks不同模式不同模式 24 24 小時(shí)后總膽紅素的反跳幅度小時(shí)后總膽紅素的反跳幅度0.120.12MARSBloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭灌流活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)MARS 治療流程圖20白蛋白：脂溶性，80水溶性MARS治療時(shí)吸附柱外觀變化 膽紅素 膽酸 中短鏈脂肪酸/毒性脂肪酸 芳香族氨基酸（提升Fischer指數(shù)） NO/硫醇及苯乙醇胺等假性神經(jīng)遞質(zhì) 血氨 色氨酸以及吲哚/酚類代謝產(chǎn)物 肌酐 尿素氮 白介素-6TNF- 苯二氮卓類 銅及其它MARS(1) Sorkine. Crit Care