2019最新新版18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1、2019最新新版18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度目錄首診負責(zé)制度 -3-三級醫(yī)師查房制度 -3-會診制度 -5-分級護理制度 -7-值班和交接接班制度 -11-疑難病例討論制度 -12-急危重患者搶救制度 -13-術(shù)前討論制度 -14-死亡病例討論制度 -14-查對制度 -15-手術(shù)安全核查制度 -18-手術(shù)分級管理制度 -19-新技術(shù)和新項目準入制度 -21-危急值報告制度 -22-病歷管理制度 -27-抗菌藥物分級管理制度 -28-臨床用血審核制度 -33-信息安全管理制度 -33-首診負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診 醫(yī)師對患者的檢查、 診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科

2、等工作負責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔 助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療 或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時， 及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病 情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施 搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或 報告醫(yī)政科/院總值班組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或 轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院 條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予

3、轉(zhuǎn) 院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組 織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何 科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度一、臨床科室和病區(qū)建立三級醫(yī)師診治體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行 24小時負責(zé)制，實行早晚查 房。三、對急、危、重患者，住院醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情 變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 臨時檢查患者。四、

4、患者住院30分鐘內(nèi)有醫(yī)師診查，急診住院患者立即診查對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)進行查看和診療患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見， 主任醫(yī)師（副 主任醫(yī)師）應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提 出指導(dǎo)意見。五、診療組無主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級醫(yī)師代行查房職 責(zé)；病區(qū)無主任（副主任）醫(yī)師，由科主任代行上級醫(yī)師查房。六、 查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān) 檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，下級醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可 根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，提出診治意見，并做出明確的 指

5、示。每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要 陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理 意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。七、查房內(nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房：要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。重點查 看急、危、重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時查看 病情穩(wěn)定的一般患者；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄， 必要時請上級醫(yī)師檢查患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提 出進一步檢查或治療意見；開具和核對當天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況； 給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食 情況；主動征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。（二）主治醫(yī)師查

6、房：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進 行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要求對新入 院、急、危、重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進行重點檢查 與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見，決定手術(shù)及檢查治療；傾聽 患者的陳述，進行醫(yī)患溝通和醫(yī)療告知；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診； 有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不 準確記錄；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見。（三）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房：應(yīng)有主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點解決疑難病例及問題；審查對新入 院、危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療； 抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、

7、護理質(zhì)量；分析病例，講解有關(guān)重點疾病 的新進展，聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；結(jié)合臨床病例考核 住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的教學(xué)工作； 決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。八、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、職稱、補充 的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師的查房記錄每周不少于 2次，其中主任（副主任）醫(yī)師查房記錄每 周不少于1次，主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院24小時內(nèi)完成。由下級醫(yī)師書寫的查房記錄，在標題中顯示上級查房醫(yī)師的姓名和職 稱，記錄中有查房指示，上級醫(yī)師簽名并確認；由上級醫(yī)師本人書寫的查房記錄，簽名時須有職稱顯示。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急

8、診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院 會診、院外會診、遠程會診等。二、急診會診：可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會診也應(yīng)及時書寫會診單，以便會診醫(yī)師簽署會診意見（應(yīng)注明時間，具體到分鐘），并作為醫(yī)療責(zé)任的依據(jù)。三、科內(nèi)會診：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主 要對本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或副主任負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以 及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科 室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科 協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由