9-第九講心肌梗死向量圖診斷

1、第九講心肌梗死向量圖診斷關(guān)鍵詞初始向量；蝕缺；心肌梗死；臨床應(yīng)用在我國，心肌梗死（myocardial infarction, mi ）的心電圖 （electrocardiogram, ecg）診斷已為心電圖醫(yī)師熟識，但借助心電向量圖 （vectorcardiogram, vcg）診斷mi尚未廣泛開展，特別是基層醫(yī)院。目前很 多心電圖醫(yī)師還不了解vcg診斷mi的基本知識。本文旨在通過對一些典型與 非典型的mi的ecg與vcg特征進(jìn)行講解，從而提高心電工作者對mi的vcg 特征的認(rèn)識，起拋磚引玉的作用，以促進(jìn)vcg的臨床應(yīng)用與推廣。關(guān)于vcg對mi的診斷原理，比較一致的看法是mi后，在梗死區(qū)壞死

2、的心肌不能除極，致使該處心肌除極電動力消失或減弱，但壞死區(qū)周圍及對 側(cè)正常心肌仍能正常除極，從而形成不同于正常的瞬間除極向量走向，即梗死 向量偏向?qū)?yīng)側(cè)，與梗死相反方向，導(dǎo)致qrs環(huán)變形，其振幅、方位都有改變。 其改變程度與梗死范圍、部位有關(guān)。左心室各部分心內(nèi)膜下區(qū)除極在0.02s到0.04s內(nèi)完成，而心肌梗死多數(shù)發(fā)生在0.02-0.04s內(nèi)，所以0.02-0.04s向量常受影響，使心室除極形成的qrs環(huán)初始部分出現(xiàn)不同程度、背離梗死面的蝕缺（梗 死向量），甚至全部除極的綜合向量（整個qrs環(huán)）明顯背離壞死區(qū)，在心電 圖上形成病理性q波。此外，由于梗死局部靜息電位較周圍健康心肌高，使全 部心肌

3、除極完畢時qrs環(huán)不閉合，而表現(xiàn)出有指向梗死區(qū)的st向量，心電圖 表現(xiàn)出st段抬高。隨著壞死發(fā)展至穿壁階段，指向?qū)?cè)面的梗死向量增大，病 理性q波逐漸增大、加深，st向量逐漸減小，心電圖st段向等電位線靠近, 以致回復(fù)正常。與此同時t向量逐漸向健康側(cè)心肌偏移，即t波由正向變低, 以致倒置。故初始0.02-0.04秒內(nèi)向量方位改變，伴指向梗死區(qū)的st向量出現(xiàn) 與演變及t向量逐漸向健側(cè)心肌偏移，對mi的診斷尤其有重要意義。由于初始向量偏向?qū)?cè)改變，且對側(cè)正常心肌向量增大，通常橫面qrs 環(huán)除離心支出現(xiàn)不同程度的蝕缺外，回心支也發(fā)生改變，一般多呈向后和/向右 后偏轉(zhuǎn)，右向力增大，在前壁mi與廣泛前壁

4、mi尤為明顯。例如，前間壁mi初始1030向右前的向消失（圖1）,回心支也略偏右后；前壁mi時，初10 ms起始向量往往正常，20-30 ms移向左后（圖2）；廣泛前壁mi時，整個 離心支指向右向后運(yùn)行，回心支往往在離心支的左側(cè)（圖5）；下壁mi時，初 始10-30 ms向量指向上方，亦即正常初始向下向量消失，形成所謂蝕缺冋。這 些特異性改變是vcg診斷mi的依據(jù)。mi的向量圖診斷主要表現(xiàn)如下：qrs環(huán)初始向量改變；qrs環(huán)中部和終末的變化；qrs的轉(zhuǎn)向異常；qrs環(huán)出現(xiàn)蝕缺。1前壁mi向量圖診斷前壁mi是指梗死局限在左室前壁，未累及室間隔，所以又稱局限前壁mi。局限前壁mi時由于室間隔除極正

5、常，所以橫面qrs環(huán)初始10 ms向量多數(shù)仍指向右前方，但0.020.04 s瞬間除極向量指向后方。vcg特征如下：橫面qrs環(huán)初始指向右前的間隔向量仍存在；橫面qrs環(huán)0.02 s指向后方，qrs 環(huán)ccw運(yùn)行；排除左心室肥厚。有學(xué)者進(jìn)而又根據(jù)橫面vcg特點(diǎn)將其分成3型：i型，0.01 s向量正常向右前呈ccw運(yùn)行，0.02004s向量向后向左；ii型，qrs環(huán)呈“8”字形,0.01 s向量向前呈ccw運(yùn)行或呈cw運(yùn)行，0.027.04 s向量向后呈ccw運(yùn)行或呈cw運(yùn)行；ui型，初始001s向量向前，0.020.04 s向量向后呈cw運(yùn)行。局限前壁心肌梗死的心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)在h

6、面及rs面。1. qrs環(huán)起始向前運(yùn)行時間20mso2. qrs環(huán)起始向前向量振幅vo.l0.15mv。3. qrs環(huán)前向指數(shù)w0.2。4. qrs環(huán)起始2040ms的向量在左后方出現(xiàn)向后凹陷的蝕缺。5. h面qrs環(huán)位于左前的面積明顯減小或消失。這是局限前壁心肌梗死特征性診斷指標(biāo)。圖2為40歲男性急性前壁心肌梗死患者的ecg與vcg。ecg的主要表現(xiàn)為vv5導(dǎo)聯(lián)st段呈斜上型抬高01065mv, t波正向，ii. iii、avf導(dǎo)聯(lián)st段弓背向下壓低0.152 mvo符合急性前壁mi的ecg診斷。 卜><q. . . 二.h!10mm/inv： somnvs舞we:sa <

7、 l:p: *.*4 髯蠡縊魏童切總t忍矗煤m麗辭網(wǎng)總海濱$i£2 ,r圖2急性前壁心肌梗死心電圖與向量圖»國0.65用亠一t亠!§帀1.g;?二二冬二 r: :g：-.-d lanxrqn:7hf：t：了諒刃尹:和:£；討 勺4$ 觀粽恁仲護(hù)斜譽(yù)嚨淡療（由河南省新鄉(xiāng)山中心醫(yī)院梁興國卞任提供）圖2橫面qrs環(huán)初始約10 ms的向量指向右前約124。方向，這是vi導(dǎo)聯(lián)與z軸ecg仍出現(xiàn)小r波、呈rs型的原因，也是x軸ecg有q波、呈qr 型的原因。隨后呈近180。反折經(jīng)過o點(diǎn)指向左后一30一40。方向，即背離前壁 向量，從而形成v2v3導(dǎo)聯(lián)ecg的異常q波

8、，向左后運(yùn)行的qrs環(huán)呈先cw 后ccw運(yùn)行；終末向量在左前，j點(diǎn)止于左前約80。約0.225 mv （9x1/40）處,j點(diǎn)到o點(diǎn)的距離就是指向梗死面的st向量（該向量電壓與ecg不一致與vcg電極與ecg不在同一個層面有關(guān)）。橫面qrs環(huán)初始0.01 s仍在右前,0.02m）.04 s移向左后，qrs環(huán)呈“8”字形。符合急性前壁mi的ii型vcg改變。該如何理解這個vcg的qrs環(huán)的蝕缺呢？這幅圖的蝕缺是從初始向量指向右前最遠(yuǎn)點(diǎn)約10ms處開始，至一32。. 34mm反折處。也就是說正常左前及左后間部分向量消失，使圓形的qrs大半邊消失了，這就是蝕缺。圖3急性廣泛前壁心肌梗死心電圖與向量圖

9、sommfeavravfv6201o-0v269巧脅衣 葩柚誡此伽y品:護(hù)總 - * ? .q e 、八 . 、 ml* 0 :a. z * £ 、' «、 25mm/s :（由河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院梁興國主任提供）廣泛前壁心肌梗死心向量圖診斷：是指整個左心室前壁受累，范圍廣泛，使 心室除極向前向量完全消失，qrs環(huán)體明顯后移。診斷依據(jù)至少具備以下四條 中二條：起始指向右前向量消失。橫面qrs環(huán)cw運(yùn)行。橫面qrs環(huán) 初始向量向右后運(yùn)行，qrs最大角度90度左右。額面qrs環(huán)ccw運(yùn)行， 初始向量及離心支右移。本圖為男性40歲廣泛前壁a mi的ecg與vcg （本圖與

10、上一副圖均是樹林網(wǎng) 友提供）。ecg的i、avl、vi-v6導(dǎo)聯(lián)st段斜上型抬高0. 15-0. 45mv, t波正向，iii、 avf導(dǎo)聯(lián)st段近水平壓低0. 075-0. 125mv,符合廣泛前壁a mi的ecg改變。橫面vcg的初始向量指向正右轉(zhuǎn)向右后，并略呈突向右方的弧形逐漸轉(zhuǎn)到 左后，達(dá)到最大向量（約-85° ）后同樣以突向右方的弧形靠近z軸逐漸轉(zhuǎn)到左 前，j點(diǎn)終末于左前約42° , 0-j向量約0. 3mv（12mm）處。本圖全部符合廣泛前 壁ami四點(diǎn)vcg改變特征。這里的蝕缺就不好理解了，后面在一起分析。10 mm/m;4msv4v5圖4急性前壁心肌梗死心電

11、圖與向量圖vravlavf這是男36歲患者急性胸痛1小時記錄的ecg與vcg,心肌酶學(xué)，ecg演變均符合ami。%i i ii i/y/ a/yk- jjff iii-i、iv: 67 3%橫面（x-ztl ；ii1令1 4 li:fl!該圖主要表現(xiàn)為v1-v5導(dǎo)聯(lián)st段上斜型抬高0. 2-0. 75mv,對應(yīng)面iii、avf導(dǎo)聯(lián)近水平壓低0. 075-0. 125mv, t波未出現(xiàn)倒置現(xiàn)象，僅tv1明顯大于tv6。 考慮超急性前壁me此外，在明顯st段抬高情況下rv6明顯大于rv5,這樣就要考慮v3-v5、 甚至v1-v5導(dǎo)聯(lián)r波丟失了，并顯出了順鐘向轉(zhuǎn)位的情況。這份橫面qrs環(huán)體呈ccw運(yùn)

12、行，離心支指向左前，初始16ms以后轉(zhuǎn)而呈直 線樣直指左后，約24ms仍在x軸前方，最大向量指向約-75。,終末向量在右 前跨左前，qrs環(huán)不閉合，j點(diǎn)在近80°處(由于淚點(diǎn)小而密，劃分不夠準(zhǔn)確 或系統(tǒng)問題，這里j點(diǎn)不好確定。按理變綠色的部分屬于qrs終末向量)，0-j 向量電壓約0. 2mv (10/50mv),即有0. 2mv的st向量在正前方稍偏左處，t環(huán)最大向量在v3與v4導(dǎo)聯(lián)軸之間，所以ecg的vi-v3導(dǎo)聯(lián)st段抬高較明顯，t波 正向，相對高大，tv1大于tv6。大家要注意這里j點(diǎn)的位置，認(rèn)識0-j向量，該向量增大是ami診斷重要 依據(jù)。本橫面qrs環(huán)起始指向前的向量雖存

13、在，但不是指向右前，且qrs環(huán)0.02 后轉(zhuǎn)到左后方，qrs環(huán)ccw運(yùn)行，符合前壁mi的vcg特征。這里離心支指向左前，約16ms以后轉(zhuǎn)而呈直線樣直指左后，實(shí)際也是一種 蝕缺。如何確定蝕缺幅度？這里用附加紅線表示正?？赡艿膓rs運(yùn)行軌跡以內(nèi) 部分應(yīng)該屬于蝕缺。圖5 急性前壁心肌梗死橫面向量圖:注意：不是所有蝕缺都像書本描述的局部凹陷下去的，像下面的這樣的人工 示意圖極少見到。圖6心肌梗死橫面蝕缺示意圖mi局部雖然失去了電動力，但梗死范圍大小，周邊心肌缺血程度都影響著整個向量的走向或偏轉(zhuǎn)，并不是除極到這里就繞過它轉(zhuǎn)到對應(yīng)面去。所以蝕缺并不是像這幅圖那樣在正常向量環(huán)挖去相當(dāng)梗死范圍的一個缺口。像前

14、 面的前壁a mi橫面qrs環(huán)正常指向向右前的向量消失轉(zhuǎn)指向左前，該在左前繼續(xù)運(yùn)行的離心支在指向左前運(yùn)行約16后迅速右向后運(yùn)行，所以蝕缺實(shí)際不是從 左前16ms后算起。又如廣泛前壁mi的離心支移到右后，回心支反而轉(zhuǎn)到左后, 使正常橫面qrs環(huán)由ccw向運(yùn)行變成cw向運(yùn)行，這樣，正常該在右前、左前與 左后運(yùn)行的向量全部消失，離心支指向右后，就相當(dāng)原來整個橫面環(huán)體部分都 算蝕缺了。圖7陳舊性前間壁心肌梗死ecg與vcghi: 49.7%iv 72.1%ii q筋n/jjiii丄iz1<3?iv 34 9% 橫面<x-2)/、“70%sbmm/mv(3 貢30»m/mvms前間

15、壁心肌梗死心向量圖診斷：是指室間隔前部及間隔附近左心室前壁部分m i，使正常情況下這部分心肌除極產(chǎn)生的起始0.01-0.02s向右前的向量消失,在橫面改變最明顯。診斷條件包括：橫面qrs環(huán)起始向前的向量消失。橫 面qrs環(huán)在002s向量指向后方，qrs環(huán)逆鐘向運(yùn)行。右側(cè)面qrs環(huán)80%呈順鐘向運(yùn)行，起始向量向后。額面qrs環(huán)正常。本圖為男58歲患者，臨床診斷陳舊間壁mi,無室壁瘤。該ecg電軸左偏-40° , siii>sii, ravl>ri,符合 lafb。v1-v3 導(dǎo)聯(lián) st 段呈凹面抬高0. 2-0. 35mv, vi呈qr型，v2-v4有異常小q波，符合陳舊性

16、前間壁mi伴右胸esro額面qrs環(huán)呈ccw運(yùn)行，初始向量指向右下，環(huán)體主要在左上展開，在第iv象限面積達(dá)到72. 1%,符合lafb的vcg特征。橫面與右側(cè)面清晰可見初始向量右后下，時限約16ms。橫面qrs環(huán)初始向量指向右后，在右后時限約16ms, 然后經(jīng)0點(diǎn)轉(zhuǎn)到左前，最大向量指向約-3° ,終末向量在右前方，終末延緩時限約18ms, j點(diǎn)在正前方，0-j向量電壓02mv (6x1/30)。本vcg橫面初始0.01-0.02s向右前的向量消失，環(huán)體呈ccw運(yùn)行，右側(cè)面qrs環(huán)初始部分呈順鐘向運(yùn)行，起始向量向后，僅橫面qrs環(huán)002s向量沒有 轉(zhuǎn)到后方，需要考慮前間壁心肌梗死的特征

17、，加上做ecg無癥狀，臨床診斷陳 舊性前間壁mi,所以這樣的vcg符合陳舊性前間壁mi伴右胸esr及l(fā)afb的vcg改變。圖8陳舊性前間壁心肌梗死的心電圖這是陳舊性前間壁mi的ecg與vcg。vcg圖綠色是p環(huán)，紅色是qrs環(huán),黃色是t環(huán)。ecg的肢導(dǎo)聯(lián)qrs電壓低，普遍t波低平，胸導(dǎo)聯(lián)v1-v3導(dǎo)聯(lián)呈qs型，t 波正向，v4導(dǎo)聯(lián)呈rs型，v4-v6導(dǎo)聯(lián)qrs波基本正常，t波低平。符合陳舊性 前間壁mi的ecg特征。vcg的p環(huán)、t環(huán)、qrs環(huán)清晰。橫面與右側(cè)面qrs環(huán)向前向量均消失。橫面qrs環(huán)環(huán)體畸形，不是正常的扇形、圓形，而像湯匙狀，并呈先ccw后cw的“8”字型運(yùn)行。整個環(huán)體在x軸之后

18、，90%在第四象限，終末向量在右后。初 始向量與最大向量均指向左后方接近60度的位置，淚點(diǎn)運(yùn)行無明顯密集等異常。橫面qrs環(huán)的j點(diǎn)在正右側(cè)，0-電壓約0. lmv(2mm), t環(huán)指向+110°稍多，r-t 夾角近180度。大于正常不超過75度的標(biāo)準(zhǔn)。右側(cè)面qrs環(huán)呈順鐘向運(yùn)行， 額面qrs無明顯異常。j點(diǎn)在正右約o.lmv處，t環(huán)指向+110° ,使胸導(dǎo)聯(lián)v4-v6導(dǎo)聯(lián)st段壓低, t波淺倒置(實(shí)際平坦)。本圖橫面與右側(cè)面qrs環(huán)起始向前的向量消失，整個環(huán)體在x軸之后，右 側(cè)面qrs環(huán)呈順鐘向運(yùn)行，起始向量向后，額面qrs環(huán)正常，無明顯0-j向 量，符合陳舊性前壁vcg特

19、征。橫面qrs環(huán)不是正常的扇形、形，而像湯匙狀，并呈先逆后順運(yùn)行的“8”字型畸形運(yùn)行，這也是一種蝕缺。其次，橫面qrs環(huán)初始向前向量完全消失, 指向左后，與最大向量一起呈先ccw后cw的“8”字型運(yùn)行，qrs環(huán)與t 環(huán)方向完全相反，需要與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯鑒別。但本圖qrs環(huán)的淚點(diǎn)不 符合lbbb的淚點(diǎn)運(yùn)行特征，qrs時限不寬，故可以除外lbbbo圖9 前側(cè)壁后壁心肌梗死0-30 并 m 產(chǎn) ,叱llif片:xt1tli：/22 0%!v: , 9%前側(cè)壁心肌梗死心向量圖診斷：是指左心室前壁和側(cè)壁同時發(fā)生mi,主要 影響qrs環(huán)離心支和部分向心支，使正常前側(cè)壁心肌除極所產(chǎn)生的指向左前的 向量

20、消失，使向量向后方移位。vcg表現(xiàn)為：橫面qrs環(huán)起始向右前的向 量正常。qrs環(huán)起始向右前向量>002s。橫面qrs環(huán)離心支呈順鐘向運(yùn) 行。橫面qrs環(huán)右向力>0. 16mvo額面qrs環(huán)最大向量>40° ,逆鐘向轉(zhuǎn)。 以上五條條件具備三條即可診斷。本圖ecg肢導(dǎo)聯(lián)除ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)t波倒置外，無明顯異常。胸導(dǎo)聯(lián)， vi、v2 導(dǎo)聯(lián) r 波電壓增高，vi 導(dǎo)聯(lián) r/sl, rv2>rv3>rv4<rv5<rv6, v4-v9 導(dǎo)聯(lián)q波>1/4r。vi、v2導(dǎo)聯(lián)r波電壓增高，vi導(dǎo)聯(lián)r/sl 般要考慮正后壁mi可能。rv2 &g

21、t;rv3>rv4<rv5<rv6 系 v3-v5 導(dǎo)聯(lián) r 波丟失，加上 v4-v9 導(dǎo)聯(lián) q 波>1/4r, 考慮前壁心肌mi。這樣全圖符合前側(cè)壁+正后壁mi o該vcg橫面qrs環(huán)呈ccw運(yùn)行，初始向量指向右前，約26ms后反折向后方 向運(yùn)行，在右前總時間達(dá)到34ms,在左前僅4ms,前向力為1. 2mv(36x1/30), 初始向量右向力0. 26mv (14x1/30),最大向指向左后約-55° ,終末向量在右 后跨右前少許，j點(diǎn)在右前3mm處，0-j向量0. lmvo t環(huán)最大向量指向左后約 -45° o額面qrs環(huán)呈ccw運(yùn)行，初始向量

22、指向右上，后呈180°角反折向左下運(yùn)行，最大向量指向約47° ,達(dá)到08訶后緩慢呈弧形反折向右上方向運(yùn)行, 終末向量在右上為主，止于右下。vcg的橫面qrs環(huán)在右前前向力電壓1. 26mv,初始向量右向力0. 26mv, > 0. 16mv, qrs環(huán)起始向右前向量時間達(dá)到34ms, >0.02s終末向量右向力 0. 56mv(17x1/30)，額面qrs環(huán)最大向量47° , >40° , ccw向運(yùn)行，基本符合 前側(cè)壁mi的vcg特征。僅初始指向右前部分向量沒有靠更右方反折轉(zhuǎn)回左側(cè)呈 cw運(yùn)行，而是與一般前壁mi那樣呈ccw運(yùn)行。本圖

23、考慮正后壁mi的vcg特征只表現(xiàn)為離心支明顯靠前，前向力達(dá)到1. 2mv, >0. 6mv,但在橫面qrs環(huán)前方面積遠(yuǎn)沒有達(dá)到70%的要求，最大向量-55 度，也沒有>+20度，qrs環(huán)向前時間僅38ms,也沒有>50ms。診斷后壁心肌梗 死的主要條件僅有一條前向力達(dá)到>06inv符合，其它都不符合，故vcg不符合正后壁mi。心電圖v7-v9導(dǎo)聯(lián)異常q波，t波淺倒置，可以認(rèn)為與前向力增大 有關(guān)。圖10典型下壁心肌梗死心電圖與向量圖t下壁心肌梗死的心電向量診斷條件1/額面qrs環(huán)初始向量向上，呈順鐘向運(yùn)行，偏左或偏右;2/額面qrs環(huán)向上振幅0. 2mv(部分主張0. 2

24、5mv)；且向上時限25ms或qrs 環(huán)左向力0. 3mv (最大向量在+10°以內(nèi))；或qrs環(huán)最大向上向量電壓與最大 向下向量電壓比值0. 2。額面符合3項(xiàng)中的2項(xiàng)為陽性。考慮下壁梗死。3/右側(cè)面qrs環(huán)向上振幅0. 2mv,向上時限25ms,多數(shù)呈順鐘向運(yùn)行；4/額面qrs環(huán)向心支出現(xiàn)蝕缺；5/急性期伴有s t向量向下或偏左，t環(huán)指向上方，偏左或偏右。本圖系男性60歲患者，病史不詳，體檢發(fā)現(xiàn)ecg異常。此圖為心房纖顫伴下壁導(dǎo)聯(lián)有明確的異常q波，特進(jìn)行vcg檢查。vcg額面qrs環(huán)初始向量指向左上，向上向量的電壓達(dá)0. 325mv (02mv)、向上向量時限達(dá)32ms (25ms

25、)及向上向量部分最大左向力達(dá)1. omv ( 0. 3mv),符合下壁mi的vcg特征。 圖11典型下壁心肌梗死心電圖與向量圖-1一額面向量環(huán)放大圖向上向量的電壓達(dá)0. 325mv (13mmx lmv/40mm)、向上向量時限達(dá)32ms及向上向量部分最大左向力達(dá)l.omv (40/40),完全符合下壁mi的vcg特征。 圖12典型下壁心肌梗死心電圖與向量圖-23625mmm/mv3076mm 36ms 處0*3女性58歲患者ecg與vcg。既往有急性下壁mi病史，ecg中iii、avf導(dǎo) 聯(lián)r波呈胚芽樣，即riiko. 25mv, ravf<0. 25mv伴qii存在，符合等位型q波

26、特征；rv3<50%rv4, rv2<50%rv3,考慮mi波及室間隔下面局部心肌。此外， 有電軸左偏，輕度順鐘轉(zhuǎn)，余無明顯異常。ecg符合陳舊性下壁心肌梗死， 可能波及部分間壁。此圖額面qrs環(huán)放大到100mm/mv,所以p環(huán)比較清晰，qrs環(huán)呈翅膀大小 不同的蝴蝶樣，呈cw運(yùn)行。初始向量指向右上方，約數(shù)毫秒后來個180度轉(zhuǎn)彎 指向左上呈弧形運(yùn)行，約36ms時在離0點(diǎn)76mm處跨過x軸，然后又呈反弧形 經(jīng)0點(diǎn)附近快速向右上+220度方向運(yùn)行，到達(dá)60mm處后緩慢反折回到0點(diǎn)附近 終止。在右后面積達(dá)到23. 9%o t環(huán)最大向量指向約+42度。根據(jù)圖上已經(jīng)標(biāo)志的數(shù)據(jù)，計(jì)算離心支上向

27、力、初始向上部分時限及左向力 如下:初始向上電壓20. 25mv (25mmxlmv/100mm)，初始向上部分時限約36ms (18 個淚點(diǎn))，初始向上部分左向力為0. 76mv(76mmxlmv/100mm)。橫面qrs表現(xiàn)為前向力減小，環(huán)體明顯靠后移，并右移，左后面積增大，達(dá) 到29. 3%,加上額面右后面積也大過20%,要排除右心室肥大。本圖心臟超聲僅顯示左房擴(kuò)大，無右心室肥大。這樣橫面qrs表現(xiàn)為前向力減小，環(huán)體明顯靠 后移，并右移，左后面積增大就與合并部分間壁mi有關(guān)。此圖iii、avf導(dǎo)聯(lián)q波寬鈍切跡，時限0.04-0. 05s, ii導(dǎo)聯(lián)qrs波群起 始部40ms內(nèi)出現(xiàn)切跡、鈍

28、挫，v2、v3導(dǎo)聯(lián)有小q波，胸導(dǎo)聯(lián)rv2>rv3>rv410 mm/mv(25三一三2 i i t -vhuvhu/ 9 tavx t : ic、 i i i x w 面6 miv:avvihthhzt.卅八/ « 、 f三三三-一«.<rv5<rv6 (r波丟失)，i、avl> v4-v6導(dǎo)聯(lián)t波倒置，st段已無明顯偏移。 符合陳舊性下壁、前壁mi的ecg特征。該圖額面qrs環(huán)環(huán)體呈稍畸形的樹葉樣，類似直角三角形。初始向量向上, 初始向上向量電壓為0. 216mv (13mmxlmv/60mm) , > 0. 20mv ,向上向量時限

29、為32ms, >25ms ,向上部分最大左向力電壓為0. 30mv(18/60mv),最大向量指向約45° ,終末向量在右下跨右上，0-j向量0. 05mv(3xl/60)o t環(huán)最大向 量指向右，稍偏下。符合下壁mi的vcg特征。這里表現(xiàn)下壁mi的特征為初始向上向量增大、時間延長及左向力增大，從 而使ecg的ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)形成異常q波，t環(huán)最大向量指向右，稍偏下, 使心電圖i、avl導(dǎo)聯(lián)t波倒置，ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)t波低平。橫面vcg呈先ccw后cw的“8”字形運(yùn)行，初始向量指向左前，即初始向 前向量存在，但在約18ms時突然向左后反折，離心支靠近z軸向左后運(yùn)

30、行，最 大向量指向約-60。,終末向量在右后跨右前，j點(diǎn)在120。5. 5mm處，0-j向量 0. llmvo符合前壁mi的vcg特征。本圖前間壁mi的vcg特征表現(xiàn)為是18ms后向前的除極向量消失，迅速轉(zhuǎn) 向左后運(yùn)行，這就是蝕缺。這里的蝕缺也不是圓形的橫面qrs被蝕去了正常指 向右前與左前的部分。圖14可疑前間壁心肌梗死心電圖與向量圖t這份圖中ecg的vi、v2呈qs型，v3導(dǎo)聯(lián)r波電壓小于0.3毫伏，v4導(dǎo)聯(lián) 呈rs型，即屬于r波丟失或稱右胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良?？梢允钦Ｗ儺?，也可 能是陳舊前間壁mi等。為確定是否符合前間壁mi而做vcgo該vcg顯示主體環(huán)在左后下方為主。橫面向量環(huán)初始向量

31、指向左前后轉(zhuǎn)左 后，環(huán)體呈倒置梨形，且環(huán)體光滑無蝕缺，橫面與右側(cè)面也可以看出初始向前 指向左前向量，但時限約10ms, qrs環(huán)體光滑、無蝕缺，最大向量指向左后， 終末向量在正后方。本圖向前向量雖明顯變小，但環(huán)體光滑、無蝕缺，不好確 定前間壁mi,要考慮心臟位置改變造成除極向量方向明顯偏左后所致，但也無 法排除陳舊性前間壁mi。因?yàn)閭€別mi后ecg可以恢復(fù)基本正常。這樣的圖只 有求助于臨床mi病史及心臟超聲一觀察有無局部心肌運(yùn)動減弱的情況。 圖15可疑陳舊前間壁心肌梗死心電圖與向量圖-28(74ssi60 mm/niv in i i7額面這份圖與前面一份有什么差別？同樣是vi、v2導(dǎo)聯(lián)呈qs型，v3導(dǎo)聯(lián)rs型，v4導(dǎo)聯(lián)rs型，同樣沒有明顯 的st-t改變。所不同的是這份圖vi、v2導(dǎo)聯(lián)有電壓約0. 05mv的小終末r波及 st-t夾角相對銳利(描紅處)，v3導(dǎo)聯(lián)r波電壓0. 3mv, t波上升支變