鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查、診療中的常見問題及后果二、合理診療的原則三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查、診療技術(shù)規(guī)范的主要內(nèi)容四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療規(guī)范的實(shí)施（一）問診不詳細(xì)，體格檢查不規(guī)范、不全面 問診是診斷疾病最基本、最重要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視問診步驟，表現(xiàn)為簡單、簡短、粗糙。體格檢查是診斷疾病最基本的操作，主要存在的問題是操作不規(guī)范，甚至有的舍棄部分操作。這樣就可能直接導(dǎo)致漏診和誤診。（二）輔助檢查不全面和過分依賴輔助檢查 由于醫(yī)院條件的限制或由于診斷思路的限制，不能很好的選擇合理的輔助檢查，這樣也可以導(dǎo)致漏診和誤診。此外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴輔助檢查以至于延誤診斷。（三）診斷

2、思路狹窄和鑒別診斷不全面 在診斷時(shí)往往只考慮一種或很少的幾種病種，從而造成誤診和漏診。（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時(shí)調(diào)整1.抗生素的濫用 表現(xiàn)為發(fā)燒病人不管是細(xì)菌感染還是病毒感染一律應(yīng)用抗生素；不考慮病原隨意用藥；幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來嚴(yán)重的副作用。2.糖皮質(zhì)激素濫用 表現(xiàn)為對(duì)發(fā)燒病人不管體溫高低，為達(dá)到暫時(shí)的療效而隨意應(yīng)用和大劑量應(yīng)用。結(jié)果不但延誤病情，還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如股骨頭的無菌性壞死。3.對(duì)于某些疾病的治療方案確定后，往往不能很好的按照疾病病程的發(fā)展變化合理調(diào)節(jié)用藥和治療方法，這樣可以直接導(dǎo)致病程的延長。 （五）病歷書寫不規(guī)范 表現(xiàn)為書寫格

3、式錯(cuò)誤、書寫潦草、隨意改動(dòng)。病歷是記錄病人情況的有效資料，他不僅反映了疾病的診斷依據(jù)和治療措施的實(shí)施，而且具有一定的法律效力，所以應(yīng)當(dāng)完整清楚，認(rèn)真記錄。（一）診斷原則1.認(rèn)真細(xì)致的全面檢查2.全面深入的進(jìn)行分析3.認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觀察 （二）治療原則1.一般治療2.對(duì)癥治療3.病原治療 4.免疫調(diào)節(jié)5.中醫(yī)治療 包括詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）、全面細(xì)致的體格檢查、全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查（如：x線檢查、超聲檢查、ct檢查等）。有時(shí)一點(diǎn)非常細(xì)微的發(fā)現(xiàn)就可以提供非常重要的診斷線索，例如眼結(jié)膜出現(xiàn)一個(gè)小出血點(diǎn)常提示為亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；密切的牛羊接觸史常提示布氏桿菌病的可能性等。切忌“表面性

4、”和“片面性”。 一定要把全部資料進(jìn)行綜合分析，仔細(xì)判斷，在分析過程中一定要注意把握每一項(xiàng)資料的意義。 有的資料意義就較大，例如膿血便常提示為侵襲性病原體的感染、潰瘍性結(jié)腸炎等。 有些具有確診意義，例如麻疹斑、血片中找到瘧原蟲等.首先要把診斷范圍擴(kuò)大，然后逐步縮小，逐一進(jìn)行鑒別診斷。惡性疾病診斷時(shí)要慎重，一定有100%的根據(jù)才能確診，否則萬一診斷有誤，就會(huì)延誤治療，甚至造成病人不應(yīng)該的死亡。 一時(shí)還不能確診的病例，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化，反復(fù)體格檢查，盡早了解實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。 x線、超聲等要及時(shí)進(jìn)行比較。不要只看體溫表上的體溫變化，也要根據(jù)病人的全身癥狀（精神、食欲等）的變化。有時(shí)病人的體溫雖無明顯

5、變化，而病人全身情況明顯好轉(zhuǎn)，也提示可能有效，對(duì)于體溫很高而一般情況良好的病人也要考慮有無“偽熱”的可能，應(yīng)當(dāng)面復(fù)試體溫。 一般治療包括隔離、休息、飲食、護(hù)理、支持療法和心理治療。傳染病病人一般應(yīng)采取相應(yīng)的隔離和消毒措施。急性病人應(yīng)臥床休息，利病情恢復(fù)和減少并發(fā)癥。合理飲食也是治療病人重要的輔助措施。良好的護(hù)理措施。 支持療法：主要指增強(qiáng)病人的體質(zhì)和免疫功能，如應(yīng)用血液和各種免疫制劑。同時(shí)還包括維持病人水和電解質(zhì)平衡等措施。 對(duì)癥治療：不僅可以解決癥狀給病人帶來的痛苦，而且可以減少機(jī)體的消耗，（降溫、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、補(bǔ)液、糾正酸中毒、強(qiáng)心、利尿等措施，針對(duì)病原體的療法具有清除病原體的作用，達(dá)到

6、根治和控制傳染病的目的。常用的有抗生素、化學(xué)制劑和血清免疫制劑等。（1）抗菌藥的應(yīng)用原則：1）應(yīng)及早確立病原學(xué)診斷，2）熟悉選用藥物3）應(yīng)根據(jù)患者病理生理狀態(tài)4）聯(lián)合應(yīng)用要有指征（2）抗病毒藥（3）血清療法： （4）糖皮質(zhì)激素治療（5）免疫調(diào)節(jié)（6）中醫(yī)中藥（一）問診 （二）體格檢查 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查（四）心電圖檢查（五）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查（六）醫(yī)療文件的書寫（七）常見癥狀及處理 （八）常用護(hù)理及診療技術(shù) （九）婦產(chǎn)科檢查（十）生殖健康問診的技巧性：善于傾聽、良好溝通、患者信任、注意引導(dǎo)。問診的全面性:一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史(系統(tǒng)回顧)、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史九項(xiàng)內(nèi)容。姓名

7、： 出生地：性別：職業(yè)：年齡：入院日期：民族：記錄日期：婚姻狀況：病史陳述者：注：1）日期時(shí)間；2）籍貫出生地；3）可靠程度；4）住址 如何寫好主訴？ 具體要求：1簡明扼要具有高度概括性，一般不超過 20個(gè)字（1行）2、 主訴：后寫起，或直接寫為“主因”3、 圍繞主要疾病書寫。4、 一般使用癥狀學(xué)名主訴多于1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按時(shí)間先后順序分別列出，一般不超出過三個(gè) 相關(guān)問題：1）  沉長；2） 急診主訴時(shí)間應(yīng)到分鐘。3） 可以使用輔助檢查結(jié)果做為主訴，不能使用診斷名稱作為主訴4) 使用“一種”時(shí)間記述法 如何寫好現(xiàn)病史1 發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)

8、、原因、誘因、緩急。2 主要癥狀特點(diǎn)及其演變情況，按發(fā)生的先后有層地寫出主要癥狀的部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，演變發(fā)展及癥狀緩解及加劇的因素，慢性病及舊病復(fù)發(fā)的應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)病情況和本次發(fā)作情況（舉例：冠心?。? 伴隨癥狀。應(yīng)突出其特點(diǎn)，與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變等。 如何寫好現(xiàn)病史 4、診療經(jīng)過及結(jié)果。發(fā)病后曾接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果及不良反應(yīng)，記錄時(shí)診斷及藥名需加以引號(hào)。5、與臨別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料：與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始。6、一般情況。包括發(fā)病以來患者的情緒、

9、精神、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、大小便、體重及勞動(dòng)力等情況。 內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)?，F(xiàn)病史是住院病史的核心部分，要認(rèn)真把它寫好，書寫時(shí)要注意邏輯性，記錄以往治療經(jīng)過時(shí)，不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)的重要內(nèi)容。例如描述腹痛時(shí)應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其他相關(guān)因素（與飲食關(guān)系、伴發(fā)癥狀以及用什么方法可以緩解等），按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。例如以前是否用過激素、化療、抗心律失常、抗結(jié)核化療等比較特殊的藥物，劑量及用法，效果與反應(yīng)；以前做過什么手術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)及結(jié)果等。 既往史是指患者過去的的健康和疾病情況。既往一般健康情況。 疾病史。傳染病史。 預(yù)防接種史。手術(shù)外傷史。 輸血史。藥物過敏史

10、。專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰?，記錄?？铺厥馇闆r。突出專業(yè)特色。必要時(shí)可繪圖。個(gè)人史；婚育史；女性患者月經(jīng)史；家族史；門診病歷的書寫要求包括首頁 、病歷記錄、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像資料?；颊叩囊话沩?xiàng)目：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。急診病歷記錄時(shí)間到分鐘 。門診病歷的書寫要求 初診紀(jì)錄：應(yīng)包括時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。 復(fù)診紀(jì)錄包括就診時(shí)間、科別、主訴、病逝，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。 搶救危重患者時(shí)應(yīng)書寫搶救紀(jì)錄， 收入急診觀察室的應(yīng)書寫觀察記錄。 體格檢

11、查是醫(yī)生利用自己的感覺器官或借助于簡單的工具 (聽診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫表等)對(duì)病人進(jìn)行整體、系統(tǒng)的檢查，從而發(fā)現(xiàn)疾病所引起的一些病態(tài)變化。體格檢查的基本方法有五種:視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。要想熟練地掌握和運(yùn)用這些方法，并使所獲得的檢查結(jié)果具有可靠的診斷價(jià)值，檢查者必須具備豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有對(duì)所收集資料進(jìn)行鑒別、綜合、分析的能力，才能做到。1.視診 2.觸診 3.叩診 4.聽診 5.嗅診 （1）視診內(nèi)容 1）全身狀況 2）局部狀況 （2）視診注意事項(xiàng) 1）自然光線下進(jìn)行。 2）正、側(cè)面觀察。 3）對(duì)特殊部位需用某些儀器檢查。觸診的方法1）淺部觸診法 2）深部觸診法

12、 深部滑行觸診法 雙手觸診法: 深壓觸診法沖擊觸診法:注意事項(xiàng)1）觸診囑病人怎樣配合，檢查時(shí)手要溫暖輕柔，用力要適中。2）檢查前準(zhǔn)備3）注意體位，轉(zhuǎn)移病人注意力，囑病人4）手腦并用叩診的方法1）直接叩診法2）間接叩診法 叩診的注意事項(xiàng)1）輕重適宜2）兩側(cè)對(duì)稱3）按一定順序叩診音 清、鼓、過清、濁、實(shí)1）直接聽診法 2）間接聽診法1）聽診時(shí)環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。2）聽診前首先應(yīng)檢查聽診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢，膠管是否破裂或漏氣。3）應(yīng)用合適體件4）不能隔衣聽診，避免體件與衣服摩擦而產(chǎn)生附加音。（1）嗅診方法 （2）異常氣味及臨床意義1）呼吸氣味 濃烈酒味、刺激性大蒜味、爛蘋果氣味、

13、氨味、腥臭味2）汗液味 酸性汗味、狐臭味 3）痰液味 血腥味、惡臭味4）膿液味 惡臭味5）嘔吐物味 酸臭味、酒味；腸梗阻病人，嘔糞臭味。6）糞便味 腐敗性臭味、肝腥味。7）尿液味 氨味。（1）血液常規(guī)檢查 包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)變化、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞的核象改變及白細(xì)胞形態(tài)改變。（2）血液其他檢查 包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容測(cè)定、紅細(xì)胞沉降率、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間測(cè)定、凝血時(shí)間測(cè)定、血塊退縮時(shí)間、凝血酶原時(shí)間測(cè)定等。 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（略） 3.尿液及腎功能檢查 尿液及腎功能檢查主要用于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷與療效觀察；其他系統(tǒng)疾病的診斷；職業(yè)病的防治；安全

14、用藥監(jiān)測(cè)等。包括尿液常規(guī)檢查、尿液其他檢查和腎功能檢查。（1）尿液常規(guī)檢查 包括一般性狀檢查、化學(xué)檢查、顯微鏡檢查。（2）尿液其他檢查 包括尿膽原定性檢查、膽紅素定性檢查、酮體檢查、尿含鐵血黃素試驗(yàn)、尿淀粉酶測(cè)定、尿沉渣計(jì)數(shù)、妊娠試驗(yàn)。（3）腎功能檢查 包括腎小管功能試驗(yàn)、腎小球功能試驗(yàn)。4.糞便檢查 主要用于了解消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等；了解消化狀況，借以粗略的判斷胃腸、胰腺、肝膽的功能狀況；檢查糞便中的致病菌。包括：（1）糞便常規(guī)檢查（一般性狀檢查、顯微鏡檢查）。（2）潛血試驗(yàn)。5.痰液檢查 主要用于呼吸道炎癥、肺結(jié)核、肺寄生蟲病、肺部腫瘤等疾病的診斷。包括：（1）顯微鏡檢查（2）細(xì)菌學(xué)檢查6.其他體液檢查 （1）腦脊液檢查 （2）漿膜腔穿刺液檢查 （3）精液檢查 （4）前列腺液檢查（5）陰道分泌物檢查 7.肝功能檢查 （1）膽紅素代謝功能檢查 （2）蛋白質(zhì)代謝功能檢查 （3）酶學(xué)檢查 （4）病毒性肝炎檢查 包括甲型肝炎檢查、乙型肝炎檢查、丙型肝炎檢查、丁型肝炎檢查和戊型肝炎檢查。8.臨床常用生化檢查 （1）糖類測(cè)定 （2）脂類測(cè)定 （3）無機(jī)