健康保險(xiǎn)學(xué)期中終極整理

1、1 第一章健康保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)學(xué)健康風(fēng)險(xiǎn)的特征1、人身傷害性：身體健康乃至生命損失，經(jīng)濟(jì)損失，精神痛苦. 2、頻率高發(fā)性3、原因復(fù)雜性：自然力，社會(huì)力,生物力等的作用4、社會(huì)蔓延性 :以傳染病為典型代表一般的風(fēng)險(xiǎn)管理必須的幾個(gè)步驟：1.識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)2.評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)3。選擇風(fēng)險(xiǎn)管理方法4。實(shí)施與反饋健康保險(xiǎn)狹義的健康保險(xiǎn)只是講商業(yè)健康保險(xiǎn); 廣義的健康保險(xiǎn)是既有商業(yè)健康保險(xiǎn)又包含社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。本書講的是廣義的， 但側(cè)重于商業(yè)健康保險(xiǎn)。含義：健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)的一種，是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故的傷害，發(fā)生費(fèi)用支出或收入損失而獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的含義：我國(guó)健康保險(xiǎn)辦法將其定義

2、為:保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入損失保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)所包含的內(nèi)容要比醫(yī)療保險(xiǎn)廣，包括死亡、人身傷害和疾病,以及對(duì)疾病的預(yù)防和健康的維護(hù)等 . 從健康保險(xiǎn)的自然形態(tài)看其社會(huì)性質(zhì)1、具有法律屬性2、具有商品屬性3、風(fēng)險(xiǎn)性4、可預(yù)測(cè)性據(jù)上圖分析健康保險(xiǎn)的地位1、從其上屬看，它屬于保險(xiǎn)乃至人身保險(xiǎn)系統(tǒng)，是保險(xiǎn)乃至人身保險(xiǎn)的一個(gè)組成部分. 健康保險(xiǎn)的功能(1)積累基金，分散風(fēng)險(xiǎn) . （2）經(jīng)濟(jì)賠付 ,維護(hù)平安 . 派生功能：調(diào)節(jié)收入，實(shí)施金融融資，監(jiān)督社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)等。第二章健康保險(xiǎn)類型一、根據(jù)組織性質(zhì)的不同進(jìn)行劃分(一）商業(yè)健康保險(xiǎn)（二）社會(huì)醫(yī)療

3、保險(xiǎn)（三）管理式醫(yī)療（四)自保計(jì)劃2 二、根據(jù)保險(xiǎn)承保內(nèi)容的不同劃分分為醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)medical insurance （二）失能收入保險(xiǎn)disability incon insurance 三、根據(jù)投保對(duì)象的不同劃分（一）個(gè)人健康保險(xiǎn)（二）團(tuán)體健康保險(xiǎn)個(gè)人健康保險(xiǎn)與團(tuán)體健康保險(xiǎn)的區(qū)別：1、所采用的條款不同。2、所考慮的核保、承保因素不同3、所適應(yīng)的費(fèi)率不同與個(gè)險(xiǎn)相比 ,團(tuán)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)1、保險(xiǎn)費(fèi)率低2、核保標(biāo)準(zhǔn)寬松。3、給付條件優(yōu)厚四、根據(jù)承保標(biāo)準(zhǔn)的不同劃分（一）簡(jiǎn)易健康保險(xiǎn)（二）老年健康保險(xiǎn)（三）特種風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)（四）次健體健康保險(xiǎn)五、根據(jù)續(xù)保條件的不

4、同劃分（一）不可撤銷健康保險(xiǎn)(二）保證續(xù)約健康保險(xiǎn)（三）有條件續(xù)約健康保險(xiǎn)(四)保險(xiǎn)公司選擇續(xù)約健康保險(xiǎn)（五）無續(xù)保條款健康保險(xiǎn)（六)可撤銷健康保險(xiǎn)六、根據(jù)損失產(chǎn)生原因的不同劃分（一）意外傷害健康保險(xiǎn)（二）疾病保險(xiǎn)(三)生育保障型保險(xiǎn)七、根據(jù)給付方式的不同分類(一)定額給付型與津貼給付型（二）費(fèi)用補(bǔ)償型（三）提供服務(wù)方式型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則1、強(qiáng)制性原則2、社會(huì)性原則3、保障性原則4、以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余5、?？顚Ｓ迷瓌t6、國(guó)家、單位、個(gè)人三方面合理分擔(dān)費(fèi)用的原則3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由三方共同籌集。超額部分由三方負(fù)擔(dān) . 2007 年制訂了重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范，對(duì)重

5、大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范.明確以“重大疾病保險(xiǎn) 命名、保險(xiǎn)期間的主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品， 其保障范圍必須有6 種必保疾病。分別是惡性腫瘤（不包括部分早期惡性腫瘤)、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥(永久性的功能障礙)、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)（須異體移植手術(shù)）、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）（須開胸手術(shù)）、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）（須透析治療或腎臟移植手術(shù)）特種疾病保險(xiǎn)1） 牙科費(fèi)用保險(xiǎn)2） 眼科保健保險(xiǎn)3） 生育保險(xiǎn)一般有以下幾種 : 母嬰安康保險(xiǎn) 是健康嬰兒保險(xiǎn) 多胞胎保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)1、含義(1）是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外

6、傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作，以至失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)給付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種，又稱為殘疾收入保險(xiǎn)、喪失工作能力所得保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)及收入保險(xiǎn)等.（判斷 ) 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)類型1、按保險(xiǎn)責(zé)任分（1）單一責(zé)任護(hù)理保險(xiǎn)（2）綜合責(zé)任護(hù)理保險(xiǎn)（3)失能收入保險(xiǎn)的擴(kuò)展（4）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)附約第三章健康保險(xiǎn)的歷史與發(fā)展真正現(xiàn)代意義上的健康保險(xiǎn)起源于19 世紀(jì)的英國(guó)，源于意外傷害保險(xiǎn)迄今已有約150 年的歷史.歐洲是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)源地。1883年，德國(guó)俾斯麥政府頒布了世界上第一部社會(huì)保險(xiǎn)法疾病保險(xiǎn)法。1911年，美國(guó)首次開發(fā)了針對(duì)團(tuán)體的健康保險(xiǎn)。最早的私營(yíng)健康保險(xiǎn)組織藍(lán)十字和藍(lán)盾健康保

7、險(xiǎn)計(jì)劃. 目前美國(guó)已發(fā)展成為世界上商業(yè)健康保險(xiǎn)最發(fā)達(dá)的國(guó)家。國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)模式 -美國(guó)（二）較完善的健康保險(xiǎn)模式德國(guó)德國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔， 即一定收入以下的人有強(qiáng)4 制性參保義務(wù)， 并在 300 多家法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司中選擇一家參加保險(xiǎn)，而收入超過該標(biāo)準(zhǔn)的人可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)幾乎所有國(guó)民都被接納到醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，其中約90參加法定保險(xiǎn)，約8%參加私人保險(xiǎn)。（三）全民健康保險(xiǎn)模式英國(guó)英國(guó)的醫(yī)療體制稱為“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制”(nhs) 社區(qū)醫(yī)療保健體系是整個(gè)系統(tǒng)的“守門人”我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的歷史沿革1、恢復(fù)期

8、(1982年-1994 年）2、初級(jí)發(fā)展期（ 1994年-2001 年) 3、轉(zhuǎn)型發(fā)展期（ 2001年至今）2004年中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)了籌建5 家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司 ,標(biāo)志著市場(chǎng)主體的進(jìn)一步完善。2006 年 9 月 1 日,中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布了我國(guó)第一部專門規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的部門規(guī)章-健康保險(xiǎn)管理辦法 . 2007年重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(以下簡(jiǎn)稱使用規(guī)范 )。我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問題1、潛在需求和有效需求的差距較大2、供求結(jié)構(gòu)不平衡3、健康保險(xiǎn)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)大我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)一、建立專業(yè)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行單獨(dú)核算二、把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開發(fā)策略三、建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)四、完善專

9、業(yè)管理制度體系的建設(shè)五、重視健康管理，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制,提高健康保險(xiǎn)的贏利水平第八章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律與監(jiān)督社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法的含義是國(guó)家為了調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系以及與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系密切的其他社會(huì)關(guān)系的法律規(guī)范的總稱.（判斷 ) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系是指國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法律確認(rèn)和保護(hù)的、具有權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容的具體的社會(huì)關(guān)系(判斷）醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的性質(zhì)是人與人之間的關(guān)系(單選) 醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的內(nèi)容是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的各主體(各方當(dāng)事人）依法應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。（判斷) 醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的客體(多選）一般包括物質(zhì)幫助權(quán)、物和行為三類。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門的權(quán)利就是行使行政管理的職權(quán)醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法步驟（多選)第一步 :由地方人大就本地區(qū)醫(yī)療保障制度的改革做出原則性決議，再由同級(jí)地方人民政府在此基礎(chǔ)上制定出具體方案和實(shí)施細(xì)則5 第二步：各地試行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施一段時(shí)期后，再由最高國(guó)家權(quán)力機(jī)關(guān)總結(jié)各地的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),將醫(yī)療保險(xiǎn)制度用國(guó)家一般法律的形式固定下來. 醫(yī)療保險(xiǎn)法的制定程序（多選）1.準(zhǔn)備階段是指從提出立法建議、組成草案起草工作小組，經(jīng)過調(diào)查研究形成醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)范草案，直到對(duì)草案進(jìn)行討論修改2.確定階段是指有權(quán)制定醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)范的國(guó)家機(jī)關(guān),按照法定程序?qū)σ?guī)范性文件草案進(jìn)行討論、修改、審議、通過，到公布實(shí)施3.根據(jù)制定機(jī)關(guān)的不同 ,醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)范可分