重癥醫(yī)學(xué)中級(jí)考試基礎(chǔ)知識(shí)記憶總結(jié)

1、重癥醫(yī)學(xué)中級(jí)考試幫助記憶總結(jié)一、 重癥醫(yī)學(xué)基本理論和概念*全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS : 2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，1）體溫38C或v 36C； 2）心率90次份；3）呼吸頻率20次/分或者 PaC02 v 32mmHg ； 4）WBC > 12X 109/L 或v 4X 109/L 或者未成熟細(xì)胞10%。*膿毒性休克（septic shock ）:1）明確感染；2）有SIRS; 3）收縮壓低于90mmH或較原基礎(chǔ)下降幅度超過(guò)40mmHg至少1小時(shí)，或血壓依賴(lài)輸液或藥物維持；4）組織灌注不良表現(xiàn)，尿量（V 30ml/h ）超過(guò)1小時(shí)，或有急性神志障礙。*炎癥介質(zhì)：1）腫瘤壞死因子TNF-a由活化

2、的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，臨床表現(xiàn)為對(duì)多個(gè)靶器官損害；2）白介素-1 IL-1 為白細(xì)胞培養(yǎng)的上清中含有的一種可溶性物質(zhì)，通過(guò)多種途徑，產(chǎn)生多種效價(jià)來(lái)介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，促使疾病進(jìn)一步向膿毒血癥休克、MOD方向發(fā)展；3）白介素-6 IL-6 由T cell 、B cell、單核cell，成纖維cell，內(nèi)皮cell產(chǎn)生，作為反映膿毒血癥預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)； 4） 血小板活化因子 PAF 與花生四烯酸代謝密切相關(guān)，具有廣泛的生物 活性，引起體循環(huán)血壓下降和肺動(dòng)脈高壓； 5）白介素 -4 IL-4 由 Th cell 產(chǎn)生，可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞合 成分泌IL-1、IL-6、TNF-a等炎癥細(xì)胞因子，減

3、輕炎癥介質(zhì)對(duì)細(xì)胞內(nèi)皮的損害，抑制炎性反應(yīng)；6）白介素-10IL-10 由 Th2 cell ，活化的單核 cell 和上皮 cell 產(chǎn)生，具有明顯抑制促炎細(xì)胞因子基因表達(dá)和合成的作用，調(diào) 節(jié)整體抗炎調(diào)節(jié)作用。*氧輸送DO2為每分鐘心臟向周?chē)M織輸送的氧量，血紅蛋白、Sa或CO中任意指標(biāo)的改變，都可導(dǎo)致SO2的改變， DO2=COX CaO2X 10=COX（ 1.34 X HbX SaO2+0.0031 X PaO2）X 10。*氧消耗VO2每分鐘機(jī)體實(shí)際行動(dòng)耗氧量。在正常的情況下，VO2反映機(jī)體對(duì)氧的需求量，但并不代表組織的實(shí)際需氧量，決定因素是 DO2血紅蛋白解離曲線的 F50,組織需氧

4、量及細(xì)胞攝氧能力。*氧攝取率O2ER每分鐘氧的攝取率，即組織從血液中攝取氧的能力，反映組織呼吸與微循環(huán)灌注及細(xì)胞內(nèi)線粒體功能，O2ER=VO2/DQ2正常 0.25 0.33*混合靜脈血氧飽和度 SvO2為來(lái)自全身血管床的混合靜脈血的血氧飽和度的平均值，代表全身組織水平氧供和氧 耗的平衡，可判斷危重患者整體氧輸送和組織的攝氧能力，通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管 連續(xù)監(jiān)測(cè)，正常 60%80%； 1）降低 表明氧需要量超過(guò)了氧供應(yīng)量，V60%需要鑒別心臟功能不全還是呼吸功能不全導(dǎo)致的；2）增加表明養(yǎng)輸送增加，組織需氧量下降或者組織不能利用氧，常見(jiàn)代謝率降低，感染休克期。*中心靜脈血氧飽和度 ScvO2是通過(guò)中心靜

5、脈導(dǎo)管 測(cè)得的血氧飽和度，高于SvO2約5%15%變化呈平行關(guān)系。1） 慢性心衰合并高乳酸血癥或者低 ScvO2,提示預(yù)后不好，Scv02 v 60%提示患者心源性休克；2） CPR心律失常時(shí)ScvO2 V 20%胸外按壓會(huì)使 ScvO2增加至40%以上，ScvO2>72%往往預(yù)示著自主循環(huán)恢復(fù)； 3）創(chuàng)傷和出血性休克， ScvO2 v 60%時(shí)，仍然需要進(jìn)一步復(fù)蘇或手術(shù)。*動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：血乳酸濃度與急性心肌梗死患者存活率有關(guān)，在AMI患者每4小時(shí)測(cè)定一次乳酸，如 4mmol/L ,持續(xù)12小時(shí)，提示預(yù)后不良。乳酸濃度迅速下降2mmol/L，存活率高。*堿缺失BD:指在T 37 C,

6、PC02 40mmHg SaO2 100痂準(zhǔn)條件下，中和全血至PH7.4所需要的堿的毫摩爾數(shù)。*糖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗的葡萄糖約為120150g,占機(jī)體總能量的25%每個(gè)葡萄糖分子經(jīng)過(guò)三羧酸循環(huán)實(shí)現(xiàn)有氧氧化，并產(chǎn)生38個(gè)ATP,缺氧狀態(tài)下經(jīng)過(guò)無(wú)氧酵解途徑氧化，僅產(chǎn)生 2個(gè)ATP。在應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化的最大速率由 45mg/ （kg.min ）下降至34mg/ （ kg.min ）*酮體：包括乙酰乙酸，B -羥丁酸，丙酮。*脂肪：最大氧化率可達(dá) 1.21.7mg/ （kg.min ）* I型超敏反應(yīng)是指已致敏的機(jī)體再次接觸相同抗原后在數(shù)分鐘內(nèi)所發(fā)生的超敏反應(yīng)。其主要特點(diǎn)是：發(fā)生快，

7、消退亦快；主要由特異性IgE介導(dǎo)；通常引起機(jī)體生理功能紊亂，一般不遺留組織損傷；具有明顯個(gè)體差異和遺傳背景；n型超敏反應(yīng)中最常見(jiàn)的形式是由直接針對(duì)細(xì)胞或組織上的抗原并能結(jié)合補(bǔ)體的IgG或IgM類(lèi)抗體所引起。細(xì)胞表面抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞崩潰死亡、組織損傷或功能異常。溶血反應(yīng)，自身免疫性溶血性 貧血，新生兒溶血，Grave病，重癥肌無(wú)力等；III型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型超敏反應(yīng)）是由可溶性免疫復(fù)合物沉積于局部或全身多處毛細(xì)血管基底膜后，通過(guò)激活補(bǔ)體，并在中性粒細(xì)胞、血小板、嗜堿性粒細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞 參與下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)為主要特征的炎性反應(yīng)和組織損傷。Arthus反

8、應(yīng)（注射馬血清的部位出現(xiàn)紅腫、出血、壞死等劇烈炎性反應(yīng)），類(lèi)Arthus反應(yīng)；血清病，鏈球菌感染后腎小球腎炎，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；W型超敏反應(yīng)（遲發(fā)型超敏反應(yīng)）該型反應(yīng)均在接觸抗原 24小時(shí)反應(yīng)出現(xiàn)反應(yīng)，故稱(chēng)為遲發(fā)型超敏反應(yīng)。接觸性皮炎，移植排斥，結(jié)核病，念珠菌病、皮膚霉菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病等真菌病以及血吸蟲(chóng) 病等寄生蟲(chóng)病時(shí)均已證明有細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。*全血輸注：內(nèi)科急性出血，伴有缺氧癥狀，血紅蛋白v 70g/L ,紅細(xì)胞比容V 0.22，或失血性休克；外科失血性休克，持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過(guò)自身血容量30%*血小板：1） 100X 109/L時(shí)不需要預(yù)防性輸注；V 50X 109/L

9、，需要輸注；介于兩者之間，出血風(fēng)險(xiǎn)決定；2）如果V 50X 109/L，伴有微血管神學(xué)的外科患者需要輸注； 3）已知血小板功能障礙和微血管滲血，正常也要輸。大量輸血后血小板輸注指征：1）輸入相當(dāng)于2倍循環(huán)血量的濃縮紅細(xì)胞，應(yīng)保持血小板 50X 109/L以上；2）急性失血 患者不低于50 X 109/L ； 3）對(duì)于復(fù)合外傷，建議血小板計(jì)數(shù)達(dá)到 100 X 109/L以上。*外毒素：是多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和少數(shù)革蘭氏陰性菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中釋放到菌體外的蛋白質(zhì)；主要成分為可溶性蛋白質(zhì)，特點(diǎn)：1 ）毒性強(qiáng)；2）選擇性作用于某些組織器官，引起特殊病變；3）不耐熱，不穩(wěn)定；4）抗原性強(qiáng)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒

10、素，抗毒素可中和外毒素用于治療；5）經(jīng)甲醛處理可以脫毒，制成類(lèi)毒素；6）根據(jù)對(duì)宿主的親和性及作用靶點(diǎn)，分為神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素、腸毒素。*內(nèi)毒素：是革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁的 脂多糖，毒性成分為 脂質(zhì)A,特點(diǎn)：1）毒性效應(yīng)大致雷同；2）耐熱、穩(wěn)定， 毒性較外毒素弱；3）抗原性弱，抗體無(wú)中和作用；4）不能脫毒。*抗菌素分類(lèi)：殺菌劑 1）3 -內(nèi)酰胺類(lèi)：繁殖期殺菌劑，包括：青霉素類(lèi)、頭孢菌素、非典型B-內(nèi)酰胺類(lèi)；2）氨基糖甙類(lèi)：靜止期殺菌劑； 3）磷霉素：快；4）糖肽類(lèi)，快；5）利福霉素類(lèi)；6）氟喹諾酮類(lèi)，快； 抑菌劑：1） 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，快；2）四環(huán)素類(lèi)，快；3）氯霉素類(lèi)，快；4）林可霉素類(lèi)，快；5）磺

11、胺類(lèi)，慢。*藥代動(dòng)力學(xué)PK藥效動(dòng)力學(xué)PD最低抑菌濃度 MIC,最低殺菌濃度 MBC血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC,血 藥濃度峰值Cmax抗菌后效應(yīng)PAE半數(shù)有效量ED50,半數(shù)致死量LD50。循環(huán)系統(tǒng)*循環(huán)功能障礙按血流動(dòng)力學(xué)不同病因分類(lèi)：血容量性、心源性、分布性、梗阻性。*心功能常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心輸出量CO心輸出指數(shù)CI ；心臟每搏輸出量SV;心搏量指數(shù)SVI ；左心室舒張末壓 力（LVEDP）;左心室舒張末容積（LVEDV）; 左心室每搏做功（LVSVV； 左心室每搏做功指數(shù)（LVSW）；右心室每搏 做功指數(shù)（RVSWJ ;中心靜脈壓CVP 肺動(dòng)脈楔壓PAWP外周血管阻力SVR* CVP反

12、映右心室舒張末壓，PAWPx心室舒張末壓， 都是反映前負(fù)荷的壓力指數(shù)，CVP8- 12mmHg PAWP1215mmHg作為嚴(yán)重感染性休克的治療目標(biāo)。*常用血管活性藥物：1）多巴胺 為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，內(nèi)源性?xún)翰璺影罚I上腺素能a和B受體興奮效應(yīng)；小劑量（25mg/kg.min ）腎血管擴(kuò)張，興奮B 1，輕度正性肌力作用，心率、血壓不變；中劑量（510mg/kg.min ）3 1和B 2,正性肌力作用，提高心臟每搏輸出量SV增加心臟指數(shù) CI，心率增快，2.5 mg/kg.min 靜脈收縮和肺動(dòng)脈壓增高；大劑量（> 10mg/kg.min ） a 1 ,體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)靜脈

13、收縮，SVR增高，靜脈容積減少，腎動(dòng)脈收縮，尿減少，心率增快，心律失常。2）去甲腎上腺素 a、3,a強(qiáng)，提高 MAP增加血管張力改善組織灌注，減少心肌耗氧。3）多巴酚丁胺 為多巴胺前體3 1，增強(qiáng)心肌收縮，增加心排出量和心臟指數(shù)，降低肺小動(dòng)脈 楔壓，反射性減低 SVR全身感染時(shí)，增加氧輸送和氧耗，改善心臟功能，改善內(nèi)臟灌注，增加胃粘膜PH（ PHi）和改善黏膜灌注。4）腎上腺素 a、3，很強(qiáng)的3受體興奮效應(yīng) 。5）血管加壓素 心臟驟停聯(lián)合去甲、腎上腺素 可以幫助復(fù)搏。6）去氧腎上腺素 純a 1升血壓，心率不會(huì)快，增加外周血管阻力。7）米力農(nóng)和氨力農(nóng) 非苷、非兒茶酚胺類(lèi)強(qiáng)心藥，選擇性抑制心肌磷酸

14、酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（CAMP,使得細(xì)胞內(nèi)Ca濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力，嚴(yán)重心力衰竭，重度瓣膜狹窄禁用！*Killip分級(jí)法：I級(jí) 尚無(wú)明顯心力衰竭；n級(jí)有左心衰，肺部啰音v 50%市野；川級(jí) 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；"級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。*重要臟器對(duì)缺氧缺血的耐受力：心肌、腎小管細(xì)胞 30分鐘；肝細(xì)胞12小時(shí)； 大腦46分鐘；小腦1015分鐘； 延髓2025分鐘；交感神經(jīng)節(jié)60分鐘。常溫下，心臟停搏 20秒，大腦的氧儲(chǔ)備即耗盡，患者意識(shí)喪失， 若停搏持續(xù)，葡萄糖和 ATP儲(chǔ)存也在5分鐘以?xún)?nèi)喪失殆盡。血液循環(huán)停止58分鐘，即可發(fā)生不

15、可逆性腦損傷。*腦復(fù)蘇的結(jié)局-格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分系統(tǒng)（ GPS：分5級(jí)，1、2級(jí)被認(rèn)為屬于良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局。1）GPS-1級(jí)患者清醒警覺(jué)，有工作和正常生活能力，輕微后遺癥；2） GPS-2級(jí)患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時(shí)間工作或獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，可能存在偏癱、癲癇發(fā)作等后遺癥；3） GPS-3級(jí) 清醒，需要依賴(lài)他人日常幫助，至少存在有限的認(rèn)知力，腦功能異常；4） GPS-4級(jí) 無(wú)知覺(jué)，對(duì)環(huán)境無(wú)意識(shí)，無(wú)認(rèn)知力，和周?chē)娜藷o(wú)交流；5） GPS-5級(jí)腦死亡。*高血壓危象： 指血壓升高，舒張壓120mmHg伴有急性或進(jìn)行性靶器官損害，（DBP> 120140mmHg SBP> 2

16、10 220mmHg *高血壓緊急狀態(tài)： 是指舒張壓120mmHg不伴有或者僅有輕微的器官損害。有無(wú)器官損害比絕對(duì)血壓 值的高低更有意義。*冠脈再通指標(biāo)：1）胸痛2小時(shí)內(nèi)迅速消失；2）抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)迅速回降50%或恢復(fù)等電位；3）CK-MB峰 值提前至發(fā)病后 14小時(shí)以?xún)?nèi) ； 4） 2小時(shí) 出現(xiàn)再灌注心律失常；5）造影證實(shí)。*紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA分級(jí)：1） I級(jí) 有心臟病的客觀證據(jù)，活動(dòng)不受限；2級(jí) 日?；顒?dòng)可，稍重體力活即有心悸、氣促等癥狀；3）川級(jí) 日常活動(dòng)就有癥狀，休息時(shí)候無(wú)癥狀；4）W級(jí) 休息時(shí)就有癥狀。*MAP = 收縮壓 +1/3 脈壓*心包穿刺術(shù)： 第一次不超過(guò)1002

17、00ml，以后逐漸增加到 300500ml。*臨時(shí)起搏器：安裝時(shí)電極導(dǎo)管送入 2025cm后，接通臨時(shí)起搏器，邊推送導(dǎo)管邊觀察心電圖波形，直到起搏脈沖奪獲心室，此時(shí)電極導(dǎo)管深度多在35cm左右。*血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓CVP正常510cmH2O < 5cmH2O表示心腔欠充盈或血容量不足，> 12cmH2O提示右心功能不全； 肺動(dòng)脈壓 PAP 反映右心室后負(fù)荷及肺血管阻力大小 在肺實(shí)質(zhì)及肺血管無(wú)病變情況下，反映左心前負(fù) 荷 正常收縮壓 2.00 3.33kPa（15 25mmHg，） 舒張壓 1.071.87kPa（8 14mmHg，） 平均壓 1.332.67kPa（10 2

18、0mmHg，） 如果平均壓 超過(guò) 3.33kPa ，稱(chēng)為肺動(dòng)脈高壓，升高見(jiàn)于左心衰、先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺 動(dòng)脈高壓、肺氣腫；降低右心流出道狹窄及肺動(dòng)脈瓣狹窄及血容量不足；肺動(dòng)脈嵌壓 PAWP 準(zhǔn)確間接反映左心舒張末期壓力LVEDP從而反映了左心室前負(fù)荷正常值0.81.6kPa（612mmHg） < 5mmHg血容量不足；正常值范圍血容量正?；蛘呷萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；> 15mmHg容量過(guò)多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫可能。呼吸系統(tǒng)*呼吸功能障礙：一、通氣性功能障礙 1）限制性通氣障礙 因吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限而引起的通氣不足。 （呼吸肌活 動(dòng)障礙、胸廓或者肺部的順應(yīng)性

19、下降、胸腔病變）2）阻塞性通氣功能障礙（大氣道阻塞、小氣道狹窄或阻塞） ；二、換氣性功能障礙 1 ）肺泡通氣/灌注比例失調(diào) 無(wú)效腔樣通氣（肺栓塞、COPD等致肺毛細(xì)血管床大幅度減少）；功能性分流（靜脈血未經(jīng)氧氣交換直接回到左心房，如肺動(dòng)靜脈痿、COPD肺纖維化等）；2）解剖分流增加（支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺實(shí)變） ； 3）彌撒障礙 肺泡膜面積減少、肺泡膜異常增厚或彌撒時(shí)間縮短而引起氣體交換障 礙。*通氣/血流比值： 正常是 0.8 。*潮氣量 平靜呼吸中每次吸入或呼出的氣量 400ml500ml； 用力肺活量 指最大深吸氣后在一定時(shí)間內(nèi)所能呼出 的氣量男性3500ml，女性2500ml ；肺總量

20、最大吸氣后肺內(nèi)的所有容量男性5000ml，女性3500ml ；功能殘氣量平靜呼吸末殘留于肺內(nèi)的氣量 2500ml 占肺總量 40%； 殘氣量 最大呼氣末肺內(nèi)殘留的氣量10001500ml 占肺總量 2025%； 無(wú)效腔 150ml ； 順應(yīng)性 單位壓力改變時(shí)引起的容積變化； 肺泡-動(dòng)脈血氧差 P （ A-a）O2 肺泡氣氧分 壓與動(dòng)脈血氧分壓差， 反映肺泡膜氧交換狀態(tài)， 是判斷氧氣從肺泡進(jìn)入血流的難易程度， 吸入空氣時(shí)不超過(guò) 15mmH，g 吸入純氧時(shí)不超過(guò) 75mmH；g 呼吸功 靜息狀態(tài) 0.47J/L 或 3.9J/L 。*ARDS組織形態(tài)學(xué)改變分期：1）滲出期 于發(fā)病后24小時(shí)96小時(shí)

21、 間質(zhì)和肺泡水腫、毛細(xì)血管充血，間質(zhì)內(nèi)紅、白細(xì)胞侵潤(rùn)；2）增生期 發(fā)病第310天n型肺泡上皮細(xì)胞增生，覆蓋肺泡表面，間質(zhì)因白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞侵潤(rùn)和纖維組織增生而變厚，毛細(xì)血管減少，肺泡塌陷；3）纖維化期 自發(fā)病第710天開(kāi)始 肺泡間隔和透明膜處纖維組織沉積和纖維化，并逐漸發(fā)展至全肺。*急性肺損傷 ALI氧合指數(shù)< 300mmHg急性呼吸窘迫綜合征 ARDS氧合指數(shù)< 200mmHg*咯血 每日 100ml 以下為小量； 100500ml 中量； 500ml 以上或者一次 300ml 以上為大量。*呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面靜息狀態(tài)和呼吸空氣的條件下，動(dòng)脈血氧分壓 PO2低于60mm

22、Hg為I型呼吸衰竭；伴有二氧化碳PCO2高于50mmH寸為n型呼吸衰竭，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量減幅度等所致的低氧因素。*肺動(dòng)脈高壓右心導(dǎo)管術(shù)能夠準(zhǔn)確測(cè)定血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)PAPn>20mmHg或運(yùn)動(dòng) PAPm> 30mmHg*重癥哮喘診斷： 1）明顯呼吸窘迫，可出現(xiàn)三凹征，或不能言語(yǔ)，嗜睡或者意識(shí)模糊；2 ）大汗淋漓，焦慮不安，脫水和全身虛弱；3）呼吸頻率30次/分，哮鳴音減弱，出現(xiàn)“沉默肺”;4）心率120次/分，心律失?；蚱婷}；5） FEV1占預(yù)算的百分比V 60%或 PEF< 60% FEV1或PEF變異率30% 6）吸空氣時(shí)動(dòng)

23、脈血?dú)夥治鯬O2 v 60mmHg和（或）PaC02>45mmHg SaO2< 90%伴有三重酸堿失衡或多臟器損害。重癥哮喘標(biāo)志： 呼吸頻率> 30次/分，心率120次/分，奇脈而且壓差達(dá) 25mmHg*機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整： 潮氣量 512ml/kg ； 平臺(tái)壓 Pplt <3035mmH；g 頻率 1220次/分； 最大流速 40 60L/min； 壓力觸發(fā)敏感度 -0.5 -1.5cmH20； 流速觸發(fā)敏感度 25L/min ； PIP<35cmH20； 濕化溫度 不高于 體溫。*脫機(jī)指征：1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除；2）氧合指數(shù)150200, PEEP

24、C 58cmH2O FiO2< 0.40.5 ；PH> 7.25 ； COPD患者 PH> 7.30 , PaO2> 50mmHg FiO2< 0.35 ； 3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；4）自主呼吸頻率< 2025 次/ 分。*撤機(jī)時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1）最大吸氣壓（Pmax）呼吸肌強(qiáng)度 正常50100cmH2O > 30cmH2O表示撤機(jī)容易成功； 2 ） 最大跨膈壓（Pdi max）膈肌功能 正常80220cmH2O如果僅為正常1/3時(shí)，脫機(jī)困難；3）隔肌張力-時(shí)間指數(shù)TTdi <0.5 撤機(jī)容易成功； 4） 淺快呼吸指數(shù) RSBI =RR/Vt <

25、80，容易脫機(jī)，> 105不易脫機(jī)。*氣道阻力 Raw =氣道峰壓 Ppeak-氣道平臺(tái)壓 Pplat ） /流速 F,正常值 23cmH2O/（L.s），成人吸氣阻力1.7cmH2O/（L.s） ，呼氣阻力 cmH2O/（L.s） 。*呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應(yīng)性 （Cst） =VT/ （ Pplat -PEEP-PEEPi）,正常值 0.0720.110L/cmH2O，降低見(jiàn)于功能肺組織減 少（氣胸、大面積肺炎、肺不張、肺水腫、肺葉切除等） 、胸廓疾病、大量胸腔積液、腹壓升高。* 呼吸系統(tǒng)總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 （Cdyn）=VT/ （ Ppeak-PEEP-PEEPi） 比 Cst 低 10%- 2

26、0%* 氣道閉合壓 -2 -4cmH2O*吸痰負(fù)壓：-80-120mmHg 聲門(mén)下吸引 氣管插管超過(guò) 3天，-10-20mmHg間隔24小時(shí)。*氣囊 ： 注入 510ml 空氣 壓力 1520cmH2O 測(cè)壓時(shí)間間隔 824小時(shí)泌尿系統(tǒng)*腎功能的評(píng)價(jià)：腎小球?yàn)V過(guò)率120ml/min ;肌酐清除率 80120ml/min ;血肌酐測(cè)定 當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到正常的1/3時(shí)，才會(huì)明顯上升，正常值 v 133umol/L ;血尿素氮 正常2.97.5mmol/L ;尿中溶菌酶及B 2微球蛋白 測(cè)定， 如果血中含量正常， 而尿中增多， 說(shuō)明腎小管近端重吸收功能受損； 尿比重 正常 24小時(shí)總尿比重 1.

27、015 1.030 ，如果持續(xù)在 1.010 左右，稱(chēng)為固定低比重尿，說(shuō)明腎小管濃縮功能極差；尿滲透壓 禁食 8 小時(shí)候晨尿滲透壓 > 700 8000sm/ ( kg.H20);自由水清除率 正常人禁食 8 小時(shí)后晨尿 正常值 -25-120ml/h 急性腎小管壞死的患者為正值。*急性腎損害 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：在充分的容量復(fù)蘇的條件下，48小時(shí)內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高0.3mg/dl( >26.4umol/L)或者增加值50% (基礎(chǔ)值的1.5倍)；尿量在6小時(shí)內(nèi)少于0.5ml/( kg.h )。*AKI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：第一級(jí) 血肌酐絕對(duì)值0.3mg/dl( > 26.4umol/L)

28、或者增加值基礎(chǔ)值的 1.52倍，尿量少于 0.5ml/ ( kg.h )至少6小時(shí)； 第二級(jí) 血肌酐增加值是基礎(chǔ)值的 23倍，尿量少于0.5ml/ (kg.h )至少12小時(shí)； 第三級(jí)血肌酐增加值>基礎(chǔ)值的 3倍，或絕對(duì)值4.0mg/dl(354umol/L) 伴急性增加至少 0.5mg/dl(44umol/L); 尿量持續(xù) 24小時(shí)少于 0.3ml/ (kg.h )或 12小時(shí)無(wú)尿。*少尿： 24 小時(shí)尿量少于 400ml； 無(wú)尿： 24 小時(shí)尿量少于 100ml 。治療目標(biāo)為 0.5ml/(kg.h )。*肌酐清除率(ml/min ):男=(140-年齡)x體重(kg) /72 x血

29、肌酐(mg/dl );女=(140-年齡)x體重(kg) /85 x 血肌酐(mg/dl )。*尿鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa=(尿鈉Na/尿Cr) / (血清Na/血清Cr) %腎前性腎功能障礙時(shí) v 1，急性腎小管壞死時(shí) > 2。 *腎衰竭指數(shù)=尿Na/ (尿Cr/血Cr);腎前性腎功能障礙v 1，急性腎小管壞死時(shí) > 1。*腎臟替代治療：血液透析(HD) 彌散機(jī)制 清除小分子物質(zhì)( MWv 300D)； 血液濾過(guò)( HF) 對(duì)流機(jī)制 清除中分子物質(zhì)(50050000D);血液濾過(guò)透析(HDF；間斷腎替代治療(IRRT)單次治療時(shí)間v 24h;連續(xù)腎替代治 療(CRRT >24小時(shí)

30、； 連續(xù)靜脈血液濾過(guò) (CVVH；高容量血液濾過(guò) (HVHF置換液速度大于 45ml/ (kg.h );低 效延時(shí)每日透析( SLEDD)； 血漿濾過(guò)吸附( PFA)； 血漿置換 (PE) 血流量 50100/min ， 置換液包括血漿和人血 白蛋白，單次置換總血漿量的12倍，體重60kg，紅細(xì)胞比容42%的成年男性，單次治療 2000ml相當(dāng)于1倍血漿量。*尿潴留的患者一次放出尿液不應(yīng)超過(guò)1000ml，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。* 透析股靜脈深度 20 24cm*普通肝素UH分子量530KDa,半衰期11.5小時(shí)；特效拮抗劑 魚(yú)精蛋白；透析全身抗凝：首次負(fù)荷劑量2000 5000IU 靜注，維持劑

31、量 5002000IU/h ，或負(fù)荷劑量 2530IU/kg 靜注，然后以 510IU/ (kg.h )的速度維持。每46小時(shí)監(jiān)測(cè)ATPP維持在正常值的1.52.5倍，也可以監(jiān)測(cè) ACT,使之維持在140180s。神經(jīng)系統(tǒng)*神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分最佳時(shí)間：CPR后昏迷患者GCS評(píng)分 損傷24小時(shí)內(nèi)；肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 24小時(shí)內(nèi)； 體溫48小時(shí)內(nèi)；瞳孔對(duì)光反射 2448小時(shí)內(nèi)；肢體對(duì)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、角膜反射和頭眼反射3天后； 血清神經(jīng)元特異性烯醇酶和 S100蛋白2472小時(shí)內(nèi)；腦電圖72小時(shí)內(nèi)； 體感誘發(fā)電位 SSEPs 24小時(shí)至7天內(nèi)。* 正常顱內(nèi)壓： 新生兒 0.8 1.1mmHg， 兒童 3

32、 7.5mmHg， 成人 5.3 13.5mmHg。*顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP:輕度升高1520mmHg中度升高 2040mmHg重度升高 > 40mmHg*顱內(nèi)壓分級(jí)： 低顱壓v 3.8mmHg 可疑低顱壓3.85.3mmHg 正常5.313.5mmHg高顱壓請(qǐng)參照上一行。*頸靜脈球血氧飽和度 SjvO2 :正常值55%71%，其變化與腦的氧攝取呈負(fù)相關(guān)，氧攝取增加，SjvO2下降，SjvO2v 50%提示腦缺血缺氧。*雙頻指數(shù) BIS： 清醒 85100 鎮(zhèn)靜 6585 合適的全麻深度 4065 深度睡眠 3040 腦電爆發(fā)抑制 030。*腦死亡判斷：1）深昏迷2）腦干反射消失3）無(wú)自主呼吸

33、；確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖靜息、TCD無(wú)血流、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。首次判斷后，觀察12小時(shí)復(fù)查。*亞低溫：32 C34C,療程13天，不超過(guò)1周；自然復(fù)溫一般要求 46小時(shí)體溫上升1 C,控制性復(fù)溫每天 復(fù)溫0.51C。四、消化系統(tǒng)*胃黏膜 pH： 維持在 7.35 以上，可提高存活率；*堿缺失：T 37C, PCO240mmHgSaO2100%的標(biāo)準(zhǔn)下，中和1L全血至Ph7.4所需堿的毫摩爾數(shù)。輕度（-2-5mmol/L ）；中度（ -5 -15mmol/L ）；重度（> -15mmol/L ）。*肝性腦?。篿度（前驅(qū)期）性格行為異常 睡眠顛倒 撲翼樣震顫（+）肌張力、反射、腦電圖

34、正常；n度（昏迷前期） 精神錯(cuò)亂 睡眠障礙 行為異常 撲翼樣震顫 （+） 肌張力增高、 腱反射亢進(jìn)、 踝陣攣（+）、巴氏征（+） 腦 電圖異常 行為不能自控；川度（昏睡期或淺昏迷期）昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫（+）肌張力增高、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗 錐體束征（+）腦電圖異常；"度（昏迷期）昏迷 不能喚醒 撲翼樣震顫不能引出反射消失 肌張力減低 瞳孔散大 可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、抽搐、踝陣攣及過(guò)度換氣，腦電圖慢波。*急性肝衰竭 2周內(nèi)出現(xiàn)n度及以上肝性腦??；亞急性肝衰竭26周。*盡早開(kāi)始支持，入ICU后2472小時(shí)開(kāi)始； 嚴(yán)重應(yīng)急早期能力補(bǔ)充原則為 允許性低熱卡2025kcal/kg.d ;穩(wěn)定后

35、適當(dāng)增加至 25 30kcal/kg.d 。*胃殘留量 > 250ml,暫停輸注或降低輸注速度。*胃液PH監(jiān)測(cè)：1 ）試紙法 禁食12小時(shí)，夾閉胃管30min ,去胃液（前1ml棄掉）,用PH（ 1-14 ）試紙測(cè)試；2 ） PH儀器定法電極應(yīng)置于食管下括約肌下方58cm處。*肝合成功能監(jiān)測(cè)：1）血清總白蛋白 6080g/L，白蛋白 3555g/L，白球蛋白比值 1.5:12.5:1 ,白蛋白半衰 期21天，即使白蛋白合成完全停止， 8天后也僅減少 25%； 2）前白蛋白 PA 280 350mg/L 半衰期 1.9 天 敏感 PA下降與肝細(xì)胞損害程度一致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)降低；3）凝血因子

36、凝血酶原時(shí)間PT可以反映凝血因子I、n、v、四、X的活性而不受因子忸、區(qū)、XI、Xn和血小板影響三種表達(dá)方式（PT、INR、PA）:正常PT1216s比對(duì)照延長(zhǎng)3s為異常；INR> 1.2為異常，急性肝衰竭（AHF） > 1.5 ; 凝血酶原活動(dòng)度 PA正常80%100% AHF 者W 40% 部分凝血活酶時(shí)間 APTT內(nèi)源性凝血系統(tǒng)正常2537秒 延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子活性低 縮短DIC高凝期； 凝血酶時(shí)間TT測(cè)定凝血因子I轉(zhuǎn)化成纖維蛋白的速率，正常1220秒；4）血清膽堿酯酶 ChE 由肝臟生產(chǎn) 敏感 病情好轉(zhuǎn)，迅速上升 正常值 3080IU； 5）血氨 納氏試劑 6

37、 35umol/L （10 60ug/dl ） 酚次氨鹽酸法 2781.6umol/L （ 46 1 39ug/dl ）。*胃管插入深度 50 55cm* 腹腔穿刺術(shù) 第一次放液不超過(guò) 3000ml血液系統(tǒng)*凝成功能監(jiān)測(cè)：1）血小板 正常值（100300）x 109/L ； 2 ）出血時(shí)間BT 正常值13分鐘（Duke法）或16 分鐘（ Ivy 法） 取決于血小板數(shù)量，也與血管收縮有關(guān)系?？s短見(jiàn)于高凝早期；3 ） 活化凝血時(shí)間（ ACT） 正常1.142.05 分鐘 內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)篩選試驗(yàn) 延長(zhǎng)：凝血因子減少及抗凝物質(zhì)增加 縮短：高凝早期； 4） 部分凝血活酶時(shí)間 PTT和激活的部分凝血活

38、酶時(shí)間 APTT正常值2332秒忸內(nèi)源性縮短：高凝早期；5）凝 血酶原時(shí)間PT、凝血酶原時(shí)間比值 PTR國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR 外源性 延長(zhǎng)：凝血因子（尤其是四）減少或者抗 凝物質(zhì)增多 縮短：高凝； 6）凝血酶時(shí)間 TT 測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間正常 1618秒 延長(zhǎng)：纖維蛋白原含量不足或有抗凝物質(zhì)存在；7）纖維蛋白原 Fig 、Fbg 正常值 2.0 4.0g/L ； 8）纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDP< 10mg/L; 9） D-二聚體 正常v 400ug/L只來(lái)自纖維蛋白降解產(chǎn)物原發(fā)性纖溶不會(huì)升高 鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶！內(nèi)分泌系統(tǒng)*甲亢危象的治療： 1 ）減少甲狀腺素的

39、合成或外周 T4 轉(zhuǎn)化為 T3 丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑、胺碘苯丙酸；2）減少甲狀腺激素的釋放 碘； 3 ）交感神經(jīng)阻滯 普萘洛爾； 4）皮質(zhì)類(lèi)固醇 地塞米松； 5 ）支持治療。*腎上腺功能不全實(shí)驗(yàn)室診斷：血漿皮質(zhì)醇非應(yīng)急狀態(tài)v 3ug/dl ；應(yīng)激狀態(tài)下隨機(jī)血清皮質(zhì)醇濃度v15ug/dl可確定診斷；v 25ug/dl，提示腎上腺皮質(zhì)功能不全可能；34ug/dl診斷可能性小，對(duì)于 1534ug/dl之間的患者，建議實(shí)施ACTH刺激試驗(yàn)。* 氮排出量 =尿總氮量（ g ） +2g*葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT： 1016小時(shí)停止進(jìn)食 75g 葡萄糖 30、60、120分鐘抽血五、感染*醫(yī)院獲得性肺炎：

40、是指入院 48 小時(shí)候發(fā)生的肺炎； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP： 開(kāi)始機(jī)械通氣 48 小時(shí)候出現(xiàn)的肺實(shí) 質(zhì)感染。*重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管活性藥物治療；2）次要標(biāo)準(zhǔn)：F> 30次/分；氧合指數(shù)w 250；多肺葉侵潤(rùn)；意識(shí)障礙 /定向障礙；氮質(zhì)血癥 BUN20mg/dl :白細(xì)胞8 / 15q一9_減少 WBGc 4.0 X 10/L ;血小板減少 PLT V 10.0 X 10/L ;低體溫T V 36C ;低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可以診斷為重癥肺炎。*血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷：留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一

41、份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽(yáng)性，證實(shí)存在菌血癥或真菌血癥，同時(shí)有感染癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除了血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確感染灶。另外，需滿(mǎn)足以下任一條：1）導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（>15CFU/導(dǎo)管片段）或定量培養(yǎng)陽(yáng)性103CFU/導(dǎo)管片段），并與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致；2）從中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過(guò)5:1 ; 3 ）同時(shí)送檢，CVCs所取血樣比外周血早 2小時(shí)。*抗菌藥物主要作用部位及作用機(jī)制細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜滲透蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成B內(nèi)酰胺類(lèi)多粘菌素B四環(huán)素利福霉素類(lèi)磺胺類(lèi)糖肽類(lèi)兩性霉素B氯霉素灰黃霉素甲氧芐氨嘧啶磷霉素類(lèi)制霉菌素大環(huán)內(nèi)

42、酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)環(huán)絲氨酸吡咯類(lèi)林可霉素類(lèi)硝基咪唑類(lèi)士士 宀 t+47AK棘白菌素類(lèi)桿菌肽氨基糖苷類(lèi)硝基呋喃類(lèi)夫西地酸新生霉素類(lèi)莫比羅星香豆霉素*感染性心內(nèi)膜炎： 抗生素治療4周；如為真菌性心內(nèi)膜炎， 6周。*上尿路感染：1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；2）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型；3）尿NAG升高、尿B 2-MG升高；4）尿滲透壓降低。*朊蛋白?。–JD診斷：1） 2年內(nèi)進(jìn)行性癡呆；2）肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無(wú)動(dòng)性緘默之中2項(xiàng)；3）腦電圖周期性同步放電。*C-反應(yīng)蛋白CRP 1）肝臟合成 不耐熱65 C 30分鐘可破壞 激活補(bǔ)體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用612小時(shí)開(kāi)始升高2448小時(shí)高峰不受放

43、化療、皮質(zhì)激素治療影像；2 ）最高水平的CRP發(fā)生在革蘭氏陰性菌感染，可高達(dá)500mg/L，其次為革蘭氏陽(yáng)性菌，病毒感染一般不超過(guò)20mg/L,> 20mg/L可考慮為細(xì)菌感染；3 ）術(shù)后6天或者6天后CRP>75mg/L明顯提示有并發(fā)癥可能；4） CRP在整個(gè)治療過(guò)程中均10mg/L,提示預(yù)后不好。*MODS 1）具有SIRS全部特征；2） 2個(gè)或者2個(gè)以上的急性器官功能障礙，受損器官通常是非元損傷部位的遠(yuǎn)離器官；3）從原發(fā)損傷到遠(yuǎn)離器官損傷通常有數(shù)天甚至數(shù)周的時(shí)間間隔；4）病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展急??；5）病情可逆，一旦治愈，無(wú)后遺癥。*6小時(shí)液體復(fù)蘇目標(biāo)：1）中心靜脈壓 CVP 812

44、mmHg機(jī)械通氣患者為 1215mmHg; 2）平均動(dòng)脈壓 MAB 65mmHg3）尿量> 0.5ml/kg.h ； 4）中心靜脈血氧飽和度 ScvO2>70%或者混合血氧飽和度 SvO2> 65%* “集束化治療”：早期集束化治療包括早期血清乳酸水平測(cè)定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診3小時(shí)，ICU 1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療； 如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP> 65mmHg持9 / 15續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，采取液體復(fù)蘇使 CVB8mmHg ScvO270% 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，12小時(shí)內(nèi)放置中 心靜脈導(dǎo)管；還包括血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、

45、機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓v 30mmHg及小潮氣量通氣等肺通氣等肺保護(hù)性通氣策略等。*MODS重程度評(píng)分一Marshall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)（氧合指數(shù)）；腎臟（血清肌酐）；肝臟（血清膽紅素）; 心血管系統(tǒng)（PAHR=HR RAP/MAP;血液系統(tǒng)（血小板計(jì)數(shù)）；神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）。每一項(xiàng)分值 04 分，越高分情況越差。六、血栓*靜脈血栓抗凝治療： 1）普通肝素 UFH 靜脈注射： 80IU/kg 負(fù)荷劑量，繼以 18IU/（kg.h） 維持； 6小時(shí)復(fù)查 APTT使APTT在正常對(duì)照的1.52.5倍；皮下注射：靜脈 250IU/kg負(fù)荷，或者直接靜脈注射5000IU，然后皮下注射1750

46、0IU（或者250IU/kg） , 12小時(shí)一次，查APTT。畐M乍用：出血、血小板減少； 2）低分子肝素；3）華法 林 最初45天和肝素重疊使用，首次 5mg,此后根據(jù)INR調(diào)藥，當(dāng)連續(xù)兩天INR達(dá)到2.5 （ 2.03.0 ）或者PT延 長(zhǎng)至1.52.5倍，可停用肝素，單純口服華法林。療程：有癥狀的小腿 DVT,療程612周左右；由于術(shù)后或者某些內(nèi)科疾病導(dǎo)致的下肢近端DVT危險(xiǎn)去除后再繼續(xù)抗凝 36個(gè)月；沒(méi)有明確原因的 DVT,療程需6個(gè)月或者更長(zhǎng)；復(fù)發(fā)性終身抗凝。*DVT溶栓治療：同PET。1 ）鏈激酶，25萬(wàn)U負(fù)荷量，以后每小時(shí)10萬(wàn)U維持，2448小時(shí)；2）尿激酶：負(fù)荷 4400IU

47、/kg，溶于 100mlNS或 GS 30 分鐘連續(xù)滴完，后 2200IU/（kg.h） 維持，1224 小時(shí)；3） rtPA :負(fù)荷 100mg, 靜脈點(diǎn)滴 2小時(shí)，同時(shí)需要使用肝素。 溶栓后改用肝素或者華法林抗凝， 36個(gè)月，溶栓時(shí)應(yīng)植入濾器， 10 14天取出。*肺栓塞：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，是疾病嚴(yán)重程度的直接反映。D-二聚體含量低于500ug/L，基本可以排除PET。*PET溶栓：1）絕對(duì)禁忌癥：有活動(dòng)性出血，近 2個(gè)月自發(fā)性顱內(nèi)出血。2 ）相對(duì)禁忌癥：2周內(nèi)大手術(shù)；2個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中； 10 天內(nèi)消化道出血； 15 天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷； 1 個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或者眼科手術(shù)；難以控制高血壓

48、；近 期心肺復(fù)蘇；血小板低于 100 X 109/l ;妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、出血性疾病。3）尿激酶UK負(fù)荷4400IU/kg，溶于100mlNS或GS 30分鐘連續(xù)滴完，后 2200IU/（kg.h） 維持，12 小時(shí)；2小時(shí)溶栓方案20 000IU/kg , 2小時(shí)內(nèi)滴完；4 ）鏈激酶SK負(fù)荷250 000IU，靜脈注射30分鐘，隨后10 0000IU/h持續(xù)24小時(shí)；5） rtPA 50100mg靜滴2小時(shí)，溶栓結(jié)束后每 24小時(shí)測(cè)定1次PT或APTT低于正 常值 2 倍，開(kāi)始規(guī)范化抗凝。休克*失血性休克：迅速失血超過(guò)全身總量20%出現(xiàn)休克。CV

49、P< 5mmHg PAWV 8mmHg* 復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)：1）心臟指數(shù)4.5L/（min.m ）、氧輸送> 600ml/（min.m ）、氧消耗> 170ml/（min.m 2） ； 2） SvO2>65% 3 ）血乳酸：持續(xù) 48小時(shí)以上的乳酸高水平 4mmol/L預(yù)示患者預(yù)后不好。復(fù)蘇建議第一個(gè)24小時(shí)血乳酸濃度恢復(fù)正常極為關(guān)鍵； 4 ）堿缺失； 5 ）胃黏膜內(nèi) pH 值 pHi 維持在 7.35 以上，可提高存活率；胃黏膜內(nèi) CO2 分壓（PgCO2正常值v 6.5kPa , P（g-a）正常值v 1.5kPa，值越大，組織缺血更嚴(yán)重。*早期液體復(fù)蘇： 見(jiàn)九、感染，

50、若復(fù)蘇后CVP達(dá)到812mmHg而ScvO2或者SvO2仍未達(dá)標(biāo)，需輸注濃縮紅細(xì)胞 使紅細(xì)胞比容達(dá)到 30%以上，或者輸注多巴酚丁胺以爭(zhēng)取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。七、內(nèi)環(huán)境紊亂*高滲性失水： 1)輕度 體重的 2%3%；口渴、尿量減少、尿比重增高； 2)中度 體重的 4%6%；口渴感嚴(yán)重、心 率加快、皮膚彈性下降、乏力、頭暈；3)重度體重的7%- 14%躁狂、譫妄如失水達(dá)體重 15%可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血容量休克、尿閉、急性腎衰。*等滲性失水：1)輕度 缺鈉8.5mmol (血鈉130mmol/L左右)；2 )中度 缺鈉8.512.5mmol (血鈉120mmol/L左 右)；3 )重度 缺鈉12.82

51、1.0mmol (血鈉110mmol/L左右)*低鉀血癥 K+v 3.5mmol/L心電圖QT延長(zhǎng)，ST段下降，T波低平、增寬、雙相、倒置、或出現(xiàn)U波；高鉀血癥 心 電圖T波高尖、QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn) QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。* 酸堿平衡 P328創(chuàng)傷*重型顱腦損傷： 主要是指廣泛露骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或者顱內(nèi)血腫，昏迷在6 小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變。此外按Glasgow 評(píng)分，意識(shí)障礙 6小時(shí)以上， Glasgow 評(píng)分 3 7 分 或傷后 24 小時(shí)內(nèi)病情惡化再次昏迷 6 小時(shí) 以上。*搶救時(shí)機(jī)： 嚴(yán)重創(chuàng)傷后 1 小時(shí)

52、 內(nèi)的及時(shí)救治與處理對(duì)患者最終預(yù)后意義重大！* 多發(fā)傷的處理原則： A( Airway )保持氣道及脊柱穩(wěn)定性； B ( Breathing )呼吸； C ( Circulation )：循環(huán)及出 血控制； D(Disability) 意識(shí)、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙； E(Exposure) 暴露。* 重型顱腦損傷的急救： A( Airway )保持氣道通暢； B( Breathing )觀察呼吸頻率、 節(jié)律及潮氣量； C( Circulation )： 保持循環(huán)穩(wěn)定； D(Diagnosis) 初步判斷； E(Evaluation) 病情評(píng)估； F ( Fluid )液體治療，控制入液量，適當(dāng)脫 水降

53、顱壓。中毒*有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒： (n_n)機(jī)制：與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的活力，且比較穩(wěn)定，導(dǎo)致乙酰膽堿聚積，弓I起膽堿能神經(jīng)先興奮，后抑制，出現(xiàn)中毒癥狀；(n _ n)臨床表現(xiàn)：1)急性中毒 皮膚吸收 26小時(shí)發(fā)病，口服中毒 10分鐘2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀； 毒蕈堿樣癥狀 ，出現(xiàn)最早，平滑肌 痙攣和腺體分泌增多； 煙堿樣癥狀， 肌束震顫、肌肉痙攣； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ； 2)中間型綜合征 又叫中間期肌無(wú) 力綜合征 中毒后 14天內(nèi)， 個(gè)別為 10小時(shí) 7天后膽堿能危象消失和神志清楚時(shí)，出現(xiàn)以屈頸肌和四肢近端肌 肉、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及所支配的肌肉，以及呼吸肌減退及

54、麻痹；3 )遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 急性癥狀恢復(fù)后 24周 下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等 6 1 2個(gè)月逐漸恢復(fù) 神經(jīng)病靶酯酶老化； 4)反跳 急性中毒 后28天 好轉(zhuǎn)明顯后突然 加重 毒物繼續(xù)吸收 農(nóng)藥種類(lèi) 阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑停藥過(guò)早有關(guān)； 5)遲發(fā)性猝死 中毒后 315天“電擊樣” 猝死 對(duì)心臟的遲發(fā)性毒作用。( n_n )急性中毒分級(jí)：輕度 全血膽堿酯酶活性 50%70%； 中度 30%50%；重度 以下情形之一肺水腫；昏迷；呼吸衰竭；腦水腫30%下；(n_n )藥物治療：1)阿托品和莨菪堿類(lèi)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無(wú)用首劑輕2mg中24mg重

55、310mg每隔515分鐘評(píng)估反復(fù)給藥；2 ）膽堿酯酶復(fù)活劑 早期、足量、重復(fù) 煙堿樣癥狀24小時(shí)候?qū)σ牙匣哪憠A酯酶無(wú)復(fù)活作用 療程 57 天 直到中毒癥狀消失 膽堿酯酶活性維持在 50%60%以上可以停藥； （n _n ）洗胃 清水或者2滅酸氫鈉（敵百蟲(chóng)禁用！ ！）用山梨醇或者硫酸鎂導(dǎo)瀉。*氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑中毒（n_n）機(jī)制：與膽堿酯酶結(jié)合形成氨基甲?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的活力，引起乙酰膽堿的聚積；（n _ n）治療：1）皮膚污染用肥皂水清洗，洗胃可用2滅酸氫鈉；2）阿托品 輕12mg中35mg,重510mg； 3）禁用膽堿酯酶復(fù)活劑！*殺蟲(chóng)脒中毒（n _n）機(jī)制：直接麻醉作用

56、和對(duì)心血管的抑制作用，還可以引起高鐵血紅蛋白血癥和出血性膀胱炎；（n _n）檢驗(yàn)：尿中殺蟲(chóng)脒及其代謝產(chǎn)物4-氯-鄰甲苯胺增高，血中高鐵血紅蛋白增高；（n _n）治療：1） 2%碳酸氫鈉洗胃； 2）亞甲藍(lán) 維生素 C； 3）高流量吸氧，輸液利尿。*一氧化碳 CO中毒 （n _n ）機(jī)制：CO和血紅蛋白結(jié)合穩(wěn)定的 COHb CO和Hb的親和力比氧和 Hb的親和力大240 倍 腦和心臟最容易受損；（n _n ）臨床表現(xiàn)：1）輕度中毒COHb高于10% 中毒30%；重度中毒 高于50% COHb濃度與中毒癥狀之間可以不完全平行； 2）遲發(fā)性腦病 經(jīng)過(guò) 260 天“假愈期”出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 （n_n） 吸入新鮮空氣時(shí) CO由COHb釋放出半量需要約 4小時(shí)，純氧可縮短至 3040分鐘，吸入3個(gè)大氣壓的純氧可縮短 至 20 分鐘。*苯巴比妥中毒： 洗胃后活性炭 硫酸鎂導(dǎo)瀉 堿化尿液 患者應(yīng)用苯巴比妥5g或者血液濃度超過(guò) 80mg/L，血液灌 流或者透析。*地西泮中毒：氟馬西尼 。*氯丙嗪中毒：洗胃后活性炭 硫酸鎂導(dǎo)瀉 血液灌流 因?yàn)槁缺恨卓筧受體，避免使用多巴胺等含有B受體激動(dòng)劑的藥物。*氟哌啶醇中毒、氯氮平中毒：洗胃后活