三甲評審實施細則解讀

1、三甲評審三甲評審 實施細則解讀實施細則解讀提提 要要 醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審的概念 實施細則內(nèi)容解讀實施細則內(nèi)容解讀 評審方法與流程評審方法與流程 醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審概念 概念概念(傳統(tǒng)傳統(tǒng))： 是衛(wèi)生行政部門對這個機構(gòu)進是衛(wèi)生行政部門對這個機構(gòu)進行評估，以判斷評定這個機構(gòu)與質(zhì)量管理體行評估，以判斷評定這個機構(gòu)與質(zhì)量管理體系標準的符合程度。系標準的符合程度。 醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審概念 概念概念 ：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展院等級評審標準，開展自我評價自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)持續(xù)改進醫(yī)院工作院工作,并接受并接受衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門對其

2、規(guī)劃級別功對其規(guī)劃級別功能任務達成情況進行能任務達成情況進行評價評價，以確定醫(yī)院等級，以確定醫(yī)院等級的過程。的過程。實施細則內(nèi)容解讀實施細則內(nèi)容解讀6讀讀 懂懂 標標 準準 標準之間的內(nèi)在邏輯關系標準之間的內(nèi)在邏輯關系 貫穿于始終理念：貫穿于始終理念： PDCA 全面質(zhì)量管理的基本工具：全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)）循環(huán)（戴明環(huán)） 我們要實施一項質(zhì)量管理就要首先制定我們要實施一項質(zhì)量管理就要首先制定一項詳細的計劃，然后根據(jù)計劃實施，在一項詳細的計劃，然后根據(jù)計劃實施，在實施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題進行相應實施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題進行相應的處理然后對計劃繼續(xù)修改。照此反復進

3、的處理然后對計劃繼續(xù)修改。照此反復進行。一個循環(huán)解決了一部分問題，尚未解行。一個循環(huán)解決了一部分問題，尚未解決的問題，進入下一次循環(huán)。決的問題，進入下一次循環(huán)。 PDCA循環(huán)循環(huán) 計劃計劃Plan實施實施Do處理處理Action檢查檢查CheckPDCA PDCA 改進改進 再改進再改進 不斷改進不斷改進原有水平原有水平PDCA新目標新目標再新目標再新目標PDCA循環(huán)螺旋式上升循環(huán)螺旋式上升 追求的管理理念追求的管理理念起起點點 標準的重點與難點內(nèi)容標準的重點與難點內(nèi)容 （如何準備）（如何準備） P D C A計劃計劃 執(zhí)行執(zhí)行 檢查檢查 再執(zhí)行再執(zhí)行重點重點1 重點重點2 問題問題 原因原因

4、 重點重點1：計劃（：計劃（P）執(zhí)行執(zhí)行(D) 計劃（計劃（P）：）： 法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責、診療法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責、診療 指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實施方案指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實施方案 、預案等。、預案等。 循證醫(yī)學循證醫(yī)學: 制定的依據(jù)制定的依據(jù); 下發(fā)存在形式下發(fā)存在形式: 紅頭文件紅頭文件; 標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）; ; 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了; ; 形成系列叢書，各部門、各科室均配備形成系列叢書，各部門、各科室均配備; ; 重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，

5、人手重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手 一冊一冊; ;預預 案案 共涉及：共涉及：56處處 類別：類別：院、科兩級預案院、科兩級預案 內(nèi)容：內(nèi)容： 制定預案：組織管理、人員技術(shù)、設備、后勤、通訊制定預案：組織管理、人員技術(shù)、設備、后勤、通訊 一個環(huán)節(jié)都要落實到具體的人一個環(huán)節(jié)都要落實到具體的人 培訓、演練：培訓、演練： 問題、分析：問題、分析：歸因分析：對演練的結(jié)果進行因果分析歸因分析：對演練的結(jié)果進行因果分析 持續(xù)改進：持續(xù)改進：主要問題主要問題 規(guī)章制度缺失、不健全；規(guī)章制度缺失、不健全； 規(guī)章制度未有修訂、更新；規(guī)章制度未有修訂、更新； 科室、部門未有相應規(guī)章制度；科室、部門未有相應

6、規(guī)章制度； 只有規(guī)章制度沒有相關工作流程；只有規(guī)章制度沒有相關工作流程； 培訓：培訓： 計劃計劃記錄記錄時間、地點、參加人員時間、地點、參加人員( (簽簽到到)內(nèi)容內(nèi)容考核考核結(jié)果記載結(jié)果記載 考核：考核： 標準、辦法、記錄；標準、辦法、記錄； 演練：培訓、演練、分析、整改；演練：培訓、演練、分析、整改； 執(zhí)行（執(zhí)行（D）：記錄；）：記錄；無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項、缺內(nèi)容；項、缺內(nèi)容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯，與實際情況不符

7、合；記錄差錯，與實際情況不符合；重點重點2：檢查（：檢查（c）再執(zhí)行（再執(zhí)行（A） 檢查、督導：記錄、發(fā)現(xiàn)問題；檢查、督導：記錄、發(fā)現(xiàn)問題； 評價：指標體系；評價：指標體系； 分析分析: 怎樣分析原因？怎樣分析原因？ 制定措施：制定措施： 反饋與再執(zhí)行（如何落實）：責任部門、責反饋與再執(zhí)行（如何落實）：責任部門、責 任人等。任人等。分析問題的基本工具分析問題的基本工具 因果分析圖因果分析圖 流程圖流程圖 控制圖控制圖因果分析圖因果分析圖 因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（FishboneFishbone）。）。 因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根

8、據(jù)反映出來的質(zhì)因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找原因，然后有針對性采取措施，解決量問題（結(jié)果）來尋找原因，然后有針對性采取措施，解決質(zhì)量問題的方法。質(zhì)量問題的方法。 探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。至能具體采取措施為止。質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量結(jié)果原因原因1：人力：人力原因2：環(huán)境原因原因3：財力：財力原因原因4：設備：設備原因原因2：環(huán)境：環(huán)境主魚骨主魚骨Analyze診斷診斷方法方法設備設備 環(huán)境環(huán)境流失流失率率人人材料材料收費劃

9、價地點分離收費劃價地點分離 隔天取藥隔天取藥 手工處方手工處方 排隊等候長排隊等候長 等候環(huán)境嘈雜等候環(huán)境嘈雜 病人秩序病人秩序 標識不清標識不清 藥品缺貨藥品缺貨 高峰時間段高峰時間段 溝通溝通 電腦故障電腦故障 軟件軟件 特殊檢查特殊檢查 檢驗材料檢驗材料按批購買按批購買 病人不需用藥病人不需用藥 病人診斷不明病人診斷不明 藥價高藥價高 魚骨圖魚骨圖初診初診/復診病人復診病人 員工態(tài)度員工態(tài)度 醫(yī)生處方醫(yī)生處方 病人知識病人知識 病人沒時間病人沒時間 羅列出所有影響的因素羅列出所有影響的因素分析分析等待時間等待時間CTCT設備設備病人病人醫(yī)師醫(yī)師環(huán)境環(huán)境方法方法資料資料 CTCT掃描的速度

10、掃描的速度 圖像處理的速度圖像處理的速度 病人的類型病人的類型 病人到達的時間病人到達的時間 病人的自我準備情況病人的自我準備情況 病人的藥物過敏反映病人的藥物過敏反映 醫(yī)師的在崗人數(shù)醫(yī)師的在崗人數(shù) 醫(yī)師的操作水平醫(yī)師的操作水平醫(yī)師的讀片出報告的醫(yī)師的讀片出報告的 速度速度 掃描部位掃描部位 增強掃描增強掃描 預約登記的方法預約登記的方法 高峰時段高峰時段 工作量工作量 設備開機時間及設備開機時間及使用率使用率與與CTCT檢查相關科室檢查相關科室的分布的分布 掃描流程介紹掃描流程介紹 與與CTCT檢查相關科室的分布情檢查相關科室的分布情 況介紹況介紹 CTCT檢查的注意事項及準備檢查的注意事項

11、及準備 參照孔參照孔 人人物料物料其它其它操作操作方法方法工作日工作日病人流病人流量量上級領導上級領導 熟人熟人 職工家屬職工家屬醫(yī)院職工醫(yī)院職工 住院病人住院病人漏記漏記 過期試劑過期試劑集體檢查集體檢查折扣折扣手工操作誤操作誤操作 現(xiàn)狀測量現(xiàn)狀測量 5方面 找出可能原因-魚骨圖 （因果分析圖）漏漏 收收 費費影響影響Y Y的因素有哪些呢？的因素有哪些呢？-魚骨圖分析魚骨圖分析繪制因果分析圖時注意事項繪制因果分析圖時注意事項1、原因分析應當細到能采取措施為止。、原因分析應當細到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具

12、體關鍵環(huán)節(jié)。層深入，找到具體關鍵環(huán)節(jié)。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決施去解決流流 程程 圖圖 流程圖：流程圖：1 1、通過圖示的方法表示醫(yī)院各通過圖示的方法表示醫(yī)院各項項 工作工作程序程序以及醫(yī)療服務的完整以及醫(yī)療服務的完整 過程過程； 2 2、尋問找題或不足、尋問找題或不足手段手段； D M A C I門診檢查門診檢查病人到病人到CT室登記、繳費室登記、繳費三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量影像診斷報告影像診斷報告治療結(jié)束治療結(jié)束申請申請CT掃描掃描選擇選擇Protocol進行掃描進行掃描醫(yī)生選擇治療方案醫(yī)生選擇治療方案醫(yī)

13、生診斷醫(yī)生診斷手術(shù)或病理學印證手術(shù)或病理學印證醫(yī)生診斷醫(yī)生診斷框架型流程圖框架型流程圖流程中的每一步都會影響到流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間檢查所花費的總的時間病人病人到達到達登記登記室室檢查結(jié)檢查結(jié)束束病人離病人離開開病人進病人進入入掃描室掃描室CTCT檢查所花費的總的時間檢查所花費的總的時間準備時間準備時間登記時間登記時間真正掃描時間真正掃描時間掃描開掃描開始始定義定義現(xiàn)狀測量現(xiàn)狀測量 找出可能原因-流程圖影響的因素有哪些呢？影響的因素有哪些呢？-通過流程圖分析通過流程圖分析開檢驗單開檢驗單 劃劃 價價付付 款款 采血樣采血樣分離血清分離血清將血清注入檢驗孔將血清注入檢驗孔溫

14、箱放置溫箱放置30分鐘分鐘放置半小時放置半小時添加顯色劑添加顯色劑溫箱放置溫箱放置20分鐘分鐘和參照孔對比觀察和參照孔對比觀察判定陰陽性判定陰陽性 如何優(yōu)化流程：如何優(yōu)化流程： 某些操作和審核能否被省略或合并？某些操作和審核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當?shù)哪承┎僮髂芊裼善渌藛T執(zhí)行（在有適當?shù)呐嗯?訓前提下）？訓前提下）？ 操作地點、操作人員、設備儀器或其他資源操作地點、操作人員、設備儀器或其他資源能能 否變動？否變動？ 是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少或或 消除？消除？ 目前流程中的目前流程中的“瓶頸瓶頸”有哪些？有哪些？

15、 它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時間和地點？它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時間和地點？ 完成各項服務營運程序所花費的平均時間是多完成各項服務營運程序所花費的平均時間是多 少？其變異程度（標準差）有多大？少？其變異程度（標準差）有多大？ 是否存在存在時間、材料或步驟的浪費？是否存在存在時間、材料或步驟的浪費？質(zhì)量控制圖質(zhì)量控制圖 控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計學原理應用于質(zhì)量管理，反控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計學原理應用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢與離散的變化，以映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制便及時發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。作用。質(zhì)量控制圖質(zhì)量控制

16、圖樣本2樣本1 平均住院日、出入院診斷不符合率、平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交叉感染率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯事故叉感染率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯事故發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標。發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標。內(nèi)內(nèi) 容容第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性( (新增新增) )第二章第二章 醫(yī)院服務醫(yī)院服務第三章第三章 醫(yī)院安全醫(yī)院安全第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章第五章 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進( (新增新增) )第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院

17、管理第七章第七章 醫(yī)院服務能力評價醫(yī)院服務能力評價( (新增新增) )第八章第八章 醫(yī)院日常統(tǒng)計學評價指標醫(yī)院日常統(tǒng)計學評價指標( (新增新增) ) 第一章至第七章各章節(jié)的條款第一章至第七章各章節(jié)的條款分布分布結(jié)果判定的依據(jù)結(jié)果判定的依據(jù) 判定原則是要達到判定原則是要達到“- -良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“- -合格合格”檔的要求，檔的要求， 到到“- -優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“- -良好良好”檔的要求。檔的要求。 C C 合格合格 B B 良好良好A A 優(yōu)秀優(yōu)秀第一章至第六章獲得通過的要求第一章至第六章獲得通過的要求各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級醫(yī)

18、院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第一章：堅持醫(yī)院公益性第一章：堅持醫(yī)院公益性 把堅持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公把堅持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公益性是益性是公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院改革的重點與核心內(nèi)容的重點與核心內(nèi)容; 強調(diào)三級醫(yī)院強調(diào)三級醫(yī)院醫(yī)、教、研醫(yī)、教、研等的帶動作用。等的帶動作用。第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性 核心條款核心條款4 4條條（）（）1 13 31 11 1 將將對口支援對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）以下簡稱受援醫(yī)院）及及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施入院長

19、目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。方案，專人負責。1 14 42 21 1 建立健全醫(yī)院建立健全醫(yī)院應急管理應急管理組織組織和應急和應急指揮系統(tǒng)指揮系統(tǒng)，負責負責醫(yī)院應急管理工作醫(yī)院應急管理工作。 1 14 43 31 1 開展開展災害災害脆弱性分析脆弱性分析，明確醫(yī)院需明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。1 14 43 32 2 編制各類應急編制各類應急預案預案。內(nèi)內(nèi) 容：六大塊容：六大塊一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求：療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求： 【落實

20、點落實點】 強調(diào)規(guī)模適宜強調(diào)規(guī)模適宜 、不鼓勵盲目擴張床位、不鼓勵盲目擴張床位; 急診體系建設；急診體系建設； 對臨床科室一、二級診療科目有明確規(guī)定；對臨床科室一、二級診療科目有明確規(guī)定； 醫(yī)技科室設置有明確規(guī)定；醫(yī)技科室設置有明確規(guī)定； 二、科學規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制：二、科學規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制： 【落實點落實點】 堅持醫(yī)院公立性，把維護人民群眾權(quán)益放在第堅持醫(yī)院公立性，把維護人民群眾權(quán)益放在第 一位（院長）；一位（院長）； 醫(yī)院文化建設和院訓；醫(yī)院文化建設和院訓； 保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范：保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范： 城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工（居民）基本

21、醫(yī)療保障制度 新型農(nóng)村醫(yī)療制度新型農(nóng)村醫(yī)療制度 公益性任務（指令性、自發(fā)的）：公益性任務（指令性、自發(fā)的）：留有圖片留有圖片 規(guī)范地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，做好基地建設：規(guī)范地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，做好基地建設： 制度、師資、經(jīng)費、計劃、總結(jié)、分析與整改制度、師資、經(jīng)費、計劃、總結(jié)、分析與整改 推進規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制：推進規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制： 制定本院：診療指南、操作規(guī)范制定本院：診療指南、操作規(guī)范 臨床路徑實施方案臨床路徑實施方案 單病種質(zhì)量實施方案單病種質(zhì)量實施方案 臨床護理工作規(guī)范與標準臨床護理工作規(guī)范與標準 檢查分析、反饋、整改檢查分析、反饋、整改 入

22、組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化支支 持持 優(yōu)化服務系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、優(yōu)化服務系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、 診療等待時間；診療等待時間； 系統(tǒng)調(diào)研系統(tǒng)調(diào)研找到瓶頸問題找到瓶頸問題措施措施整改整改 如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時間等。如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時間等。 執(zhí)行國家基本藥物應用指南執(zhí)行國家基本藥物應用指南 國家基本藥物處方集國家基本藥物處方集; 有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。 特需服務：規(guī)模特需服務：規(guī)模10、7、5 門診門診7-5三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作

23、等政三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務：府指令性任務： （）（） 【落實點落實點】 對口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)對口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計工綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計工作的執(zhí)行力作的執(zhí)行力v醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風險評估醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風險評估矩陣。矩陣。v風險評估矩陣包含風險評估矩陣包含7 7個方面，分別是發(fā)生概率個方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務影響、應急準、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務影響、應急準備、內(nèi)部反應、外部支持。備、內(nèi)部反應、外部支持。五、臨床醫(yī)學教育五

24、、臨床醫(yī)學教育 【落實點落實點】 教學與繼教教學與繼教 培養(yǎng)縣級骨干培養(yǎng)縣級骨干 指導下級醫(yī)院指導下級醫(yī)院 推廣適推廣適 宜的技術(shù)宜的技術(shù)六、科研及其成果：六、科研及其成果： 【落實點落實點】制度、措施、條件制度、措施、條件 重點學科建設重點學科建設 科研項目與成果科研項目與成果 成果轉(zhuǎn)化成果轉(zhuǎn)化 藥物研究藥物研究第二章第二章 醫(yī)院服務醫(yī)院服務強調(diào)強調(diào) 突出各種服務突出各種服務流程的科學設計與優(yōu)化流程的科學設計與優(yōu)化 （重點（重點3 3 前面）前面） 一、預約診療服務一、預約診療服務【落實點落實點】 多種形式的預約診療、分時段預約、中長期預約多種形式的預約診療、分時段預約、中長期預約 逐步實現(xiàn)

25、慢性病的管理系統(tǒng)逐步實現(xiàn)慢性病的管理系統(tǒng) 制度與規(guī)范制度與規(guī)范內(nèi)容：八項服務內(nèi)容：八項服務二、門診二、門診流程流程管理管理 【落實點落實點】 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗 ； 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診；公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診； 突發(fā)事件預警機制和處理預案；突發(fā)事件預警機制和處理預案； 調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合； 開展多學科綜合門診開展多學科綜合門診 ； 晚間門診和節(jié)假日門診；晚間門診和節(jié)假日門診；三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理【落實點落實點】 布局、設備設施符合要求，實行布局、設備設施符合要求

26、，實行724小時服務；小時服務； 配備醫(yī)護人員；配備醫(yī)護人員； 檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者；檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者； 重點病種的急診服務重點病種的急診服務流程與規(guī)范流程與規(guī)范；（）（） 應急醫(yī)療救援預案，應急醫(yī)療救援預案，搶救工作流程搶救工作流程，保障綠色通，保障綠色通道道 暢通；暢通； 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程流程管理管理 【落實點落實點】 改進服務流程，方便患者；改進服務流程，方便患者； 危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)； 個性化服務和幫助（如：分時段結(jié)賬、個性化服務和幫助（如：分時段結(jié)賬、床床

27、 邊辦理出院手續(xù)）；邊辦理出院手續(xù)）； 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務； 患者健康教育和隨訪預約管理；患者健康教育和隨訪預約管理； 五、基本醫(yī)療保障服務管理五、基本醫(yī)療保障服務管理 【落實點落實點】 嚴格收費服務管理，減少患者預付，方便患者就嚴格收費服務管理，減少患者預付，方便患者就 醫(yī)；醫(yī)； 公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付；公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付； 保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥猓槐Ｕ先藛T的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?；六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益 【落實點落實點】 保證醫(yī)務人員履行告知義務；保證醫(yī)務人員履行告知義務；（）（） 知情同意說明

28、內(nèi)容應有記錄；知情同意說明內(nèi)容應有記錄； 進行培訓，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患進行培訓，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患 溝通；溝通； 開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得 患者書面同意；患者書面同意； 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰；保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰； 七、投訴管理七、投訴管理(投訴流程）投訴流程）【落實點落實點】 實行實行“首訴負責制首訴負責制”，設立或指定專門部門，設立或指定專門部門統(tǒng)一統(tǒng)一接接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人；訴人；

29、（）（） 妥善處理醫(yī)療糾紛；妥善處理醫(yī)療糾紛；（）（） 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案及以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程流程； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務；根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務； 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓 ； 八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理 【落實點落實點】 就診接待、引導、咨詢服務；就診接待、引導、咨詢服務； 明顯、易懂的標識；明顯、易懂的標識； 環(huán)境清潔、舒適、安全；環(huán)境清潔、舒適、安全； 執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）；執(zhí)行無煙

30、醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）； 落實創(chuàng)建落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院平安醫(yī)院”九點要求；九點要求；第三章第三章 患者安全患者安全 強調(diào)：強調(diào)： 患者安全十大目標、確保患者安全患者安全十大目標、確保患者安全v4 4條核心標準（）條核心標準（）3.1.2.1 3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制查對制度度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。的操作。3.3.3.1 3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制制度與流程。度與流程。3.6.2.

31、1 3.6.2.1 嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行“危急值危急值”報告報告制度與流制度與流程。程。3.9.1.1 3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的的制度與工作流程制度與工作流程。67一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份者身份【落實點落實點】 對患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證、病對患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證、病歷號）管理歷號）管理 嚴格執(zhí)行查對制度，應同時使用嚴格執(zhí)行查對制度，應同時使用2 2種方法核對患者種方法核對患者 實施有創(chuàng)診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知實施有創(chuàng)診療活動前，實施者親自對患者

32、或家屬告知 善關鍵流程的患者識別措施，健全交接制度善關鍵流程的患者識別措施，健全交接制度（急診、病房、手術(shù)室、（急診、病房、手術(shù)室、ICUICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 使用使用“腕帶腕帶”作為辨識患者的有效手段作為辨識患者的有效手段 （手術(shù)患者、重癥患者、意識神志不清患者）（手術(shù)患者、重癥患者、意識神志不清患者）68二、建立醫(yī)務人員之間有效溝通程序二、建立醫(yī)務人員之間有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑【落實點】【落實點】 在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達醫(yī)囑在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達醫(yī)囑 在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達在重癥患者實

33、施緊急搶救時，可以口頭方式下達 臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 對醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士應完整復述以獲得確對醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士應完整復述以獲得確 認，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時補記書面醫(yī)囑認，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時補記書面醫(yī)囑69三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，三、執(zhí)行手術(shù)安全核查， 防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤【落實點】【落實點】l制定制定 “ “手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查” “” “手術(shù)風險評估手術(shù)風險評估”制度與可執(zhí)行工作制度與可執(zhí)行工作流程流程( (手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對 ) )l制定制定“手術(shù)部位

34、識別標示制度手術(shù)部位識別標示制度”與可執(zhí)行工作流程與可執(zhí)行工作流程 針對：雙側(cè)、針對：雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病 灶部位）灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù)、多平面部位（脊柱）的手術(shù)70四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 落實醫(yī)院感染控制基本要求落實醫(yī)院感染控制基本要求【落實點】【落實點】l正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施；正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施；l嚴格遵循手衛(wèi)生嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法六步法”程序洗手；程序洗手；l院感部門加強手衛(wèi)生設備和洗手依從院感部門加強手衛(wèi)生設備和洗手依從性監(jiān)測性監(jiān)測71五、規(guī)范特殊藥物的管理，五、規(guī)范特殊藥物的管理

35、， 提高用藥安全提高用藥安全【落實點】【落實點】l嚴格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與嚴格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：管理制度：( (藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗、病理等藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗、病理等科室科室) )高危藥品高危藥品單獨存放單獨存放, , 毒麻精放毒麻精放上鎖保管、警上鎖保管、警示標識；示標識；l嚴格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品的儲存；嚴格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品的儲存；l處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認；并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認；72六、建

36、立臨床六、建立臨床“危急值危急值”報告制度報告制度【落實點】【落實點】l建立臨床建立臨床“危急值危急值”報告制度與可執(zhí)行工作流程報告制度與可執(zhí)行工作流程 （檢驗人員科室醫(yī)護人主管醫(yī)生（檢驗人員科室醫(yī)護人主管醫(yī)生 ）l建立醫(yī)院建立醫(yī)院“危急值危急值”項目，包括：血鈣、鉀、糖、項目，包括：血鈣、鉀、糖、 血氣、白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶血氣、白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶 原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、CTCT等指標等指標73七、八：防范與減少患者跌倒、墜床七、八：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生、壓瘡發(fā)生【落實點】【落實點】 l建立患者跌倒建立

37、患者跌倒/ /墜床、壓瘡管理的相關制度、預墜床、壓瘡管理的相關制度、預案和處理流程；案和處理流程； l對有跌倒對有跌倒/ /墜床風險的患者（如兒童、老年人、墜床風險的患者（如兒童、老年人、 神志不清等患者），使用警示標識和防范措施；神志不清等患者），使用警示標識和防范措施；l制訂壓瘡診療及護理規(guī)范制訂壓瘡診療及護理規(guī)范 ；74九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件【落實點】【落實點】 l 制定制定“醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全不良事件的”制度制度 、逐級上報的流程：、逐級上報的流程： （個人（個人 科室負責人科室負責人 職能部門職能部門

38、院部領導院部領導 中國醫(yī)中國醫(yī) 院協(xié)會網(wǎng)站）院協(xié)會網(wǎng)站）l 制定制定“鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全不良事件鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全不良事件”的激的激 勵措施（提倡不以懲罰為手段勵措施（提倡不以懲罰為手段 ）；）；75十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動【落實點】【落實點】l 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知 識，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇；識，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇；l 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、 手術(shù)部位確認、藥物使用等；手術(shù)部位確認、藥物使用

39、等；第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上 1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成 質(zhì)量的縱向評價質(zhì)量的縱向評價l一、醫(yī)療質(zhì)管理組織一、醫(yī)療質(zhì)管理組織l二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進l三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理l四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進l五、住院診療管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進

40、 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進臨床科室塊狀評價臨床科室塊狀評價l七、麻醉管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進l八、重癥醫(yī)學管理與持九八、重癥醫(yī)學管理與持九l九、感染性疾病管理與持續(xù)改進九、感染性疾病管理與持續(xù)改進l十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進l十一、康復治療管理與持續(xù)改進十一、康復治療管理與持續(xù)改進l十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進l十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選） 醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評價醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評價l十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)

41、改進l十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進l十六、病理管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進l十八、輸血管理與持續(xù)改進十八、輸血管理與持續(xù)改進l二十、介入診療管理與持續(xù)改進二十、介入診療管理與持續(xù)改進l二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進l 二十二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） 二十三、二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 二十四、二十四、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）放射治療管理與持續(xù)改進（可選） 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 醫(yī)院與醫(yī)院與科室科室 兩級

42、兩級“質(zhì)量管理的作用；質(zhì)量管理的作用； 質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)的應用質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)的應用關關 注注 點（一）點（一） 計劃計劃制度制度規(guī)范規(guī)范檢查檢查改進改進指標指標培訓培訓科室質(zhì)量科室質(zhì)量與安全管與安全管理小結(jié)理小結(jié)能夠運用質(zhì)量管理能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進規(guī)范制定質(zhì)量管理計劃規(guī)范制定質(zhì)量管理計劃完善制度和流程完善制度和流程嚴格遵守臨床診療指南和嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作技術(shù)操作對本科室質(zhì)量與安全進行對本科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會定期檢查，并召開會議，提出改進措施議，提出改進措施對本科室質(zhì)量與安全對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集指標進行資

43、料收集和分析和分析組織科室人員參加組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓質(zhì)量與安全培訓醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫v臨床路徑統(tǒng)計臨床路徑統(tǒng)計工作工作: 定期對進入臨定期對進入臨 床路徑患者進行平均住院日、床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥住院費用、藥 品費用、非預期再手術(shù)率、并品費用、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析 。醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括下列數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括下列有關數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合有關數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和

44、血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活。職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。動。 住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標 住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)等；個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)等； 患者安全類指標；患者安全類指標；

45、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標； 理用藥監(jiān)測指標；理用藥監(jiān)測指標； 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標； 甲級病例率；甲級病例率； 平均住院日。平均住院日。手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標 住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)例數(shù); 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù); 手術(shù)后感染例數(shù)（按手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表手術(shù)風險評估表”的要求分的要求分類）類）; 圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用; 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。麻醉科麻醉科

46、麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（6項指標項指標) 麻醉工作量麻醉工作量：各種：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉麻醉復復蘇蘇室例數(shù)室例數(shù)等。等。 嚴重麻醉并發(fā)癥嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡麻醉意外死亡、誤咽誤咽、誤吸引發(fā)誤吸引發(fā)梗阻梗阻、出麻醉復出麻醉復蘇蘇室全身麻醉患者室全身麻醉患者Steward 評分大評分大于于4 分的例數(shù)分的例數(shù)等。等。 急診科急診科 接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。 進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。 急診高危患者（

47、符合住院急診高危患者（符合住院指征指征的外傷性腦血腫、外傷性的外傷性腦血腫、外傷性胸、胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗腹腔內(nèi)出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血死與腦出血等等）在）在“綠色通道綠色通道”停留停留時間時間（即：自到達急診（即：自到達急診科至獲得專業(yè)性治療的時間，科至獲得專業(yè)性治療的時間，door-to-needle time） 急診高危患者收住院比例急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。）。 急診創(chuàng)傷患者實施急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估嚴重程度評估”進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)死亡例數(shù)。重癥醫(yī)學科（重癥醫(yī)學科（9） 包

48、括包括: : 菌藥物臨床應用相關指標、非預期的菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/4824/48小時重返小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（VAPVAP）的發(fā)生）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 v中醫(yī)與康復中醫(yī)與康復：質(zhì)量與安全指標：質(zhì)量與安全指標v病理病理：切片質(zhì)

49、量、診斷質(zhì)量等：切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等v臨床檢驗臨床檢驗：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、POCTPOCT等等v藥事管理藥事管理: :藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等急救藥物、處方審核等v精神科精神科：約束、隔離、聯(lián)合治療等：約束、隔離、聯(lián)合治療等關注點（二）：強調(diào)對醫(yī)療全過程質(zhì)量進關注點（二）：強調(diào)對醫(yī)療全過程質(zhì)量進 行管理行管理 （事前（事前事中事中事后）事后） 基礎（事前）質(zhì)量：準入制度基礎（事前）質(zhì)量：準入制度 依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè) 人員（準入、人員（準入、授權(quán)授權(quán)） 技術(shù)（技術(shù)（分級管理分級管理、新技術(shù)）、新技術(shù)） 儀器設備（準入）

50、儀器設備（準入） 消耗品（消耗品（來源追溯來源追溯）以及藥品）以及藥品 環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過程監(jiān)控環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過程監(jiān)控 規(guī)章制度規(guī)章制度 診療指南與操作規(guī)范診療指南與操作規(guī)范 臨床路徑與單病種質(zhì)量控制臨床路徑與單病種質(zhì)量控制 過程質(zhì)量指標：術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、過程質(zhì)量指標：術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、 麻醉復蘇管理例數(shù)、麻醉復蘇管理例數(shù)、 單病種質(zhì)量指標單病種質(zhì)量指標 ICU ICU的檢測指標等的檢測指標等 終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控 病案質(zhì)控病案質(zhì)控 結(jié)果質(zhì)量指標：結(jié)果質(zhì)量指標：祥見數(shù)據(jù)庫祥見數(shù)據(jù)庫 包括包括:重返率重返率:再住院與再手術(shù)再住院與再手術(shù); 死亡率死亡率:住

51、院死亡率、術(shù)后死亡率住院死亡率、術(shù)后死亡率; 安全指標安全指標:并發(fā)癥與患者安全并發(fā)癥與患者安全; 合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標; 醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標等醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標等;難點：質(zhì)量的縱向評價難點：質(zhì)量的縱向評價 （前六節(jié)）（前六節(jié)）一、質(zhì)量與安全管理組織一、質(zhì)量與安全管理組織 組織框架圖組織框架圖 （ 醫(yī)療質(zhì)量問責制醫(yī)療質(zhì)量問責制 ） 院長院長 -質(zhì)量管理第一責任人質(zhì)量管理第一責任人 院辦公專題會議院辦公專題會議 2次次/年年 各質(zhì)量委員會各質(zhì)量委員會-質(zhì)量、倫理、藥事、院感質(zhì)量、倫理、藥事、院感 病案、輸血和護理等；病案、輸血和護理等； 質(zhì)量管理部門質(zhì)量管

52、理部門 職能部門職能部門-年度計劃、協(xié)調(diào)機制、定期評價；年度計劃、協(xié)調(diào)機制、定期評價； 科主任科主任-科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人；科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人； 科室質(zhì)量與安全小組科室質(zhì)量與安全小組-科主任、護士長、骨干等科主任、護士長、骨干等 年度計劃、定期上報；年度計劃、定期上報； 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 【落實點】【落實點】 質(zhì)量管理質(zhì)量管理方案方案、制度、流程及考核體系、制度、流程及考核體系； 醫(yī)療醫(yī)療制度制度（核心制度）（核心制度）、操作規(guī)范、診療指南、操作規(guī)范、診療指南 ； 三基三嚴：三基三嚴： 醫(yī)療風險管理：醫(yī)療風險管理：方案、制度、流程、預案、培訓方案、制度

53、、流程、預案、培訓 院、科院、科兩級質(zhì)量管理；兩級質(zhì)量管理； 培訓培訓： 建立建立數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫：三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理: 【落實點】【落實點】 符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符符 合醫(yī)學倫理原則合醫(yī)學倫理原則 ； 醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療技術(shù)分級分級管理制度；管理制度； 醫(yī)療技術(shù)風險機制：預案、流程等；醫(yī)療技術(shù)風險機制：預案、流程等； 科研項目中涉及醫(yī)療技術(shù)的管理；科研項目中涉及醫(yī)療技術(shù)的管理； “授權(quán)授權(quán)”與再授權(quán)與再授權(quán) “授權(quán)授權(quán)”制：高風險技術(shù)操作的技術(shù)人員實行制：高風險技術(shù)操作的技術(shù)人員實行“授權(quán)授權(quán)”制并實施動態(tài)管理（根據(jù)能力與業(yè)

54、績）制并實施動態(tài)管理（根據(jù)能力與業(yè)績） 醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療技術(shù)“準入準入”制：強調(diào)醫(yī)療技術(shù)分級管理，制：強調(diào)醫(yī)療技術(shù)分級管理，對新技術(shù)進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降對新技術(shù)進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險低醫(yī)療技術(shù)風險四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進續(xù)改進 【落實點】【落實點】 保障體系：組織體系、制度、職責；保障體系：組織體系、制度、職責； 執(zhí)行文件：目錄、標準、流程；執(zhí)行文件：目錄、標準、流程； 培訓；培訓； 數(shù)據(jù)庫：數(shù)據(jù)庫：平均住院日、住院費用、藥品費用、平均住院日、住院費用、藥品費用、非非 預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等預

55、期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等； 滿意度：調(diào)查滿意度：調(diào)查 、總結(jié)、分析、反饋、改進；、總結(jié)、分析、反饋、改進； 信息化：監(jiān)測平臺、數(shù)據(jù)上報。信息化：監(jiān)測平臺、數(shù)據(jù)上報。五、住院治療管理與持續(xù)改進五、住院治療管理與持續(xù)改進 【落實點】【落實點】 提供規(guī)范的提供規(guī)范的同質(zhì)化同質(zhì)化服務服務； 實施多學科綜合診療實施多學科綜合診療； 診療診療方案的制定；方案的制定； 會診會診制度與程序制度與程序； 制定臨床診療指南、規(guī)范與培訓；制定臨床診療指南、規(guī)范與培訓； 出院醫(yī)囑和康復指導；出院醫(yī)囑和康復指導； 科室質(zhì)量與安全管理團隊；科室質(zhì)量與安全管理團隊； 新生兒住院診療；新生兒住院診療；六、手術(shù)治療

56、管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 【落實點】【落實點】 人員準入、授權(quán)人員準入、授權(quán)制度；制度； 技術(shù)準入：執(zhí)行手術(shù)技術(shù)準入：執(zhí)行手術(shù)分級管理分級管理制度；制度； 實施患者病情評估與術(shù)前討論實施患者病情評估與術(shù)前討論制度；制度； 患者術(shù)前知情同意；患者術(shù)前知情同意； 包括：術(shù)前診斷、手術(shù)的目的和風險、高值耗材的使用與選包括：術(shù)前診斷、手術(shù)的目的和風險、高值耗材的使用與選擇、以及其他可選擇的診療方法等。擇、以及其他可選擇的診療方法等。 建立重大手術(shù)報告建立重大手術(shù)報告審批制度與流程；審批制度與流程； 有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度制度； 手術(shù)的全過程情況

57、和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中歷中： 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后2424小時內(nèi)完成手術(shù)記錄小時內(nèi)完成手術(shù)記錄 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時首次病程記錄參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時首次病程記錄 術(shù)后管理相關術(shù)后管理相關制度與流程：制度與流程： 包括包括手術(shù)后治療、觀察與護理工作手術(shù)后治療、觀察與護理工作 定期評價質(zhì)量與安全管理團隊：定期評價質(zhì)量與安全管理團隊：制定本院手術(shù)分級目錄制定本院手術(shù)分級目錄v甲類（四級）手術(shù)甲類（四級）手術(shù) 手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)v乙類（三級）手術(shù)乙類（三級）手

58、術(shù) 手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù)手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù)v丙類（二級）手術(shù)丙類（二級）手術(shù) 手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)v丁類（一級）手術(shù)丁類（一級）手術(shù) 手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理內(nèi)容內(nèi)容:十一部分十一部分一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè): 核心條款核心條款【落實點】【落實點】 按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無 院中院院中院 遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)遵章守法，規(guī)

59、范執(zhí)業(yè)（）（） 開展法律法規(guī)教育開展法律法規(guī)教育 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（）（） 醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告 規(guī)章制度和崗位職責規(guī)章制度和崗位職責二、二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制管理問責制: : 【落實點】【落實點】 落實三重一大；落實三重一大； 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置，崗位職責和決策執(zhí)行機制醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置，崗位職責和決策執(zhí)行機制，管理問責制；，管理問責制； 工作制度和流程；工作制度和流程； 效能建設，實行目標管理責任制；效能建設，實行目標管理責任制； 信息傳達和溝通協(xié)調(diào)機制；信息傳達和溝

60、通協(xié)調(diào)機制； 管理技能培訓，掌握管理技能；管理技能培訓，掌握管理技能； 醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系；醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系；三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃: : 【落實點】【落實點】 明確醫(yī)院的功能任務與目標明確醫(yī)院的功能任務與目標 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范四、四、人力資源管理與人才隊伍建設人力資源管理與人才隊伍建設 : : 人力資源管理部門，人事管理制度人力資源