輸血不良反應(yīng)及其處理[1]

1、輸血不良反應(yīng)及其處理 北京大學(xué)第一醫(yī)院血液內(nèi)科 歐晉平  因此我們就來看看什么是輸血不良反應(yīng)？那輸血不良反應(yīng)通常是在輸血過程中或者輸血后受血者，也就是病人、受血者，發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。常見的原因主要是免疫反應(yīng)，因為血型抗原的系統(tǒng)復(fù)雜，出現(xiàn)的這種免疫反應(yīng)。其次是一些非免疫因素引起的，像細(xì)菌污染、空氣栓塞等等，叫做輸血不良反應(yīng)。 分類來說，按時間分類，也可以按免疫學(xué)分類，按時間分類可以為即發(fā)反應(yīng)或者遲發(fā)反應(yīng)。即發(fā)反應(yīng)就是在輸血期間或輸血后24小時之內(nèi)出現(xiàn)了即發(fā)反應(yīng)。如果按免疫學(xué)分類，一個是免疫反應(yīng)，一個非免疫反應(yīng)，也就是說是否這種發(fā)病和免疫因素有關(guān)。發(fā)生率，輸血

2、不良反應(yīng)的發(fā)生率，目前來說目前確切的資料，各家報道的發(fā)生率差異很多，而且數(shù)字都偏低。 這是剛才我們介紹的常見的輸血反應(yīng)，包括速發(fā)反應(yīng)，遲發(fā)反應(yīng)，還有疾病傳播。 速發(fā)的輸血反應(yīng)就是在輸血以后24小時之內(nèi)，然后一天之內(nèi)發(fā)生的輸血反應(yīng)。這里面包括一些免疫性的反應(yīng)，就是包括急性的這種溶血反應(yīng)，或者其紅細(xì)胞血型不合的情況下輸血。還有過敏反應(yīng)，通常與IgA抗體、IgG的聚合體有關(guān)。那么輸血以后馬上就出現(xiàn)身上的一些皮疹、蕁麻疹的出現(xiàn)。再有就是非心源性肺水腫，這通常和白細(xì)胞和血小板抗體有關(guān)系。就是說速發(fā)的輸血反應(yīng)有相當(dāng)部分是免疫性的、免疫因素引起的。 還有一部分是非免疫性因素引起的，比如高熱，這和熱源細(xì)菌的污

3、染有關(guān)系。還有就是充血性心力衰竭和循環(huán)負(fù)荷過重有關(guān)，還有就是溶血，血液物理性的破壞，比如說血液的冰凍，太冷或者太熱，以及溶血?？諝馑ㄈ?，在加壓輸血或者輸血的操作不嚴(yán)格的情況下出現(xiàn)空氣栓塞。還有出血的傾向，輸注大量的陳舊血。枸櫞酸鈉的中毒，鉀中毒和血液酸化或者出現(xiàn)高血氨。這些都是這種非免疫性因素引起的速發(fā)的輸血反應(yīng)。 那么遲發(fā)輸血反應(yīng)，也包括免疫性和非免疫性。那么免疫性同樣也有溶血反應(yīng)，是對紅細(xì)胞抗原的回憶性抗體引發(fā)的溶血反應(yīng)。移植物抗宿主病，因為輸注了有功能的淋巴細(xì)胞。還有輸血后紫色癲，還有對紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板和血漿蛋白的同種異體免疫，這是一種抗原抗體反應(yīng)。非免疫因素引起的遲發(fā)輸血反應(yīng)，包

4、括含鐵血黃素沉著癥，這往往見于多次反復(fù)輸注濃縮紅細(xì)胞，還有就是血栓性靜脈炎。 輸血的不良反應(yīng)當(dāng)中很重要的一點就是疾病的傳播，盡管我們用了越來越先進(jìn)的滅菌技術(shù)，就是我們的設(shè)備越來越達(dá)到國際水平，那么這些設(shè)備有了很大的進(jìn)步，那么輸血引起感染仍然是一個不容忽視的問題。那么常見的傳播的疾病，比如說艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、梅毒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒的感染，這都是常見的輸血引起的疾病的傳播依然是不可避免。 因此我們用表把剛才講述到的這些各種輸血的不良反應(yīng)在這里列出來，它可以分為即發(fā)，也就是速發(fā)的反應(yīng)或者遲發(fā)的反應(yīng)。那么這些兩大類反應(yīng)當(dāng)中也可以分免疫性的和非免疫性，還有剛才我們這里都是相應(yīng)做了介紹。 去回顧一

5、下各家這種輸血反應(yīng)發(fā)生率的報道。我們可以看到，就是像美國芝加哥醫(yī)療中心400多例的輸血反應(yīng)的分析，當(dāng)中最常見的是這種發(fā)熱反應(yīng)，可以達(dá)到52.1%，過敏反應(yīng)42.6%，溶血反應(yīng)很少了4.5%，心臟負(fù)荷過重，只要在嚴(yán)密監(jiān)測的情況下發(fā)生率也是很低，0.7%。 那么加拿大多倫多它也做了綜合報告各種血液成分的輸血反應(yīng)率?？梢钥吹?，全血1.6%，白細(xì)胞的6.49%，濃縮紅0.88%，洗滌紅0.47%，血小板是0.4%，血漿0.44%，可以看到濃縮白細(xì)胞之所以為什么現(xiàn)在不用？它的輸血反應(yīng)率是最高的，全血來說也是很高，反而成分輸血大大的減少了輸血的不良反應(yīng)。 接下來我們再分別看到就是不同的輸血反應(yīng)，它們各自的

6、原理和治療的這些原則。首先看看就是溶血性輸血反應(yīng)也就是和免疫因素相關(guān)的溶血性輸血反應(yīng)。它的原因，就在于輸注了血型不相合的血液，那么受血者體內(nèi)的血清抗體和輸入的紅細(xì)胞的抗原結(jié)合，進(jìn)而引起紅細(xì)胞的破壞而出現(xiàn)了輸血反應(yīng)。這主要是ABO或者是Rh這種兩大類的血型不合導(dǎo)致的，ABO無血型不合引起的溶血通常是血管內(nèi)溶血，Rh血型不合引起的通常是血管外溶血。其他稀有血型不合的亞型引起的溶血極為少見。所以血型正確的鑒定，還有它配血的實驗的準(zhǔn)確性，對這種預(yù)防溶血性的輸血反應(yīng)很有意義。再有就是醫(yī)生、護(hù)士，包括血庫的工作人員這種 “ 三查七對 ” ，嚴(yán)格的按照我們的醫(yī)療的流程去操作，這種輸血反應(yīng)是完全可以避免的。那

7、么溶血反應(yīng)的原因，當(dāng)然首先是血型不合了，剛才我們介紹到。再有輸注的紅細(xì)胞本身也有損傷或者缺陷。受血者的疾病像PNH，這也是輸血以后容易出現(xiàn)溶血反應(yīng)。 臨床的表現(xiàn)，首先我們可以見到一般的溶血反應(yīng)，這在臨床輸血過程中需要我們?nèi)?yán)密監(jiān)控觀察的，比如說病人出現(xiàn)了輸血當(dāng)中或者輸血之后馬上出現(xiàn)了寒顫、發(fā)熱、心悸、頭脹、面部的潮紅，胸們、腰背瞳、肢體痛、惡心、嘔吐、腹痛、煩燥、呼吸困難，這些臨床表現(xiàn)。我們在檢查就發(fā)現(xiàn)，它的血漿的游離的血紅蛋白是增高的，還有出現(xiàn)了血紅蛋白尿，血紅蛋白尿的顏色是醬油色尿，也可以叫做葡萄酒色尿或者是茶色尿，尿色很深。而且進(jìn)而會出現(xiàn)少尿、無尿甚至發(fā)展成了尿毒癥、腎功能衰竭，這是嚴(yán)重

8、的血管內(nèi)的溶血。 那更有嚴(yán)重的病人，可以出現(xiàn)突然發(fā)生休克，表現(xiàn)煩燥不安、面部大汗、蒼白，還有就是脈細(xì)弱、皮膚潮冷、血壓下降，廣泛的滲血，像皮膚、傷口的出血，還有一些凝血功能障礙，但有時候有一些在手術(shù)臺當(dāng)中還出現(xiàn)這種嚴(yán)重的反應(yīng)，病人可能沒有這些相應(yīng)的表現(xiàn)，但是可以看到傷口不停的滲血，也就是這種輸血反應(yīng)的一種。如果是一個遲發(fā)性的溶血反應(yīng)，一般在輸血以后3 10天或者更長時間發(fā)生了這種溶血反應(yīng)，另外癥狀比較輕，表現(xiàn)是黃疸，表現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，一般沒有血紅蛋白尿，這一般屬于這種遲發(fā)性的溶血反應(yīng)，來的相對比較溫和。 那么遲發(fā)性的溶血反應(yīng)的原因，在于因為輸過了這種異型血或者妊娠的時候

9、被免疫，身體里有這種記憶性的抗體，那么再輸血引起了 “ 回憶反應(yīng) ” ，那么體內(nèi)本身的抗體很多，引起的溶血。通常是ABO血型以外的這種血型不合引起，比如說Rh和E，Kidd、Duffy這種血型不合比較多見。這種遲發(fā)性溶血反應(yīng)在輸血以后的3 7天病人表現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，這種溶血以后黃疸是一般是一種這種檸檬黃。血紅蛋白不升高，反而下降，多數(shù)沒有血紅蛋白尿，它是一種血管外溶血，而速發(fā)性的，也就是即發(fā)的這種溶血反應(yīng)往往是血管內(nèi)溶血，遲發(fā)性的往往是血管外溶血，而往往就容易漏診，病人可能有其他的臨床表現(xiàn)或者原因，往往就掩蓋了這種遲發(fā)性溶血反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)。進(jìn)一步查血涂片可以發(fā)現(xiàn)大量的球形紅細(xì)胞，如果再查，直接抗原球

10、蛋白試驗是陽性的，那么我們就可以作出診斷。 預(yù)防溶血反應(yīng)，輸血之后的溶血反應(yīng)，應(yīng)該詳細(xì)的詢問病人的輸血史與妊娠史，并認(rèn)真填寫在輸血的申請單上。如果有輸血史或者妊娠史不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血。短期內(nèi)多次輸血的病人，輸血前應(yīng)該做抗體篩選試驗。 在它診斷上主要是根據(jù)癥狀判斷，而且立刻要取出病人的血液離心分離血漿，觀察血漿的顏色，做游離血紅蛋白的鑒定。觀察反應(yīng)，這種輸血反應(yīng)后的第一次小便的顏色，稽查尿常規(guī)，看到有沒有醬油色尿、深茶色尿。復(fù)查血型和重做交叉配血試驗，包括患者和獻(xiàn)血員標(biāo)本（獻(xiàn)血員輸血袋和配血管）應(yīng)該重做血型、交叉配血的這種檢查，輸血前后應(yīng)該保留患者的這種標(biāo)本，血液的這

11、種標(biāo)本。 另外在取病人的紅細(xì)胞做直接抗原球蛋白試驗，也就是我們Coombs試驗，在溶血反應(yīng)發(fā)生的時候往往是陽性的，反應(yīng)發(fā)生后一般是陰性的。因為溶血過程中消耗了很多抗體，所以溶血發(fā)生以后，反而Coombs是陰性。還有檢查病人有沒有非血型不合的一些溶血因素，剛才說的一些理化因素。 治療溶血性輸血反應(yīng)，如果它是繼發(fā)性的這種血管內(nèi)溶血引起的休克、腎功能衰竭，可以引起病人的死亡，所以是一個急重癥。那么治療的關(guān)鍵就應(yīng)該早期診斷和積極治療。治療的原則應(yīng)該立刻停止輸血，保持靜脈輸液的通常，還有堿化、水化，身體內(nèi)也要堿化、水化，使尿量保持在100ml/h以上，根據(jù)病人的病情進(jìn)行抗休克、防治DIC、還有防止腎衰，

12、還有就是積極的對癥治療，必要時可以進(jìn)行血漿置換。 預(yù)防溶血性的輸血反應(yīng)，首要的是要選擇相適合的血液，做到就是配血，嚴(yán)格的各種查對制度，切忌拿錯標(biāo)本和發(fā)錯血。輸血之前要進(jìn)行床旁復(fù)查血型，復(fù)核這種血型，糾正臨床抽錯的標(biāo)本。還有試驗，也就是我們配血和血型鑒定的時候要注意紅細(xì)胞的濃度，抗原抗體的比例，仔細(xì)觀察結(jié)果。交叉配血除作鹽水法以外，這種方法檢查天然缸體，還應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)進(jìn)行免疫性抗體的篩選，特別是有輸血史、妊娠史和需要反復(fù)輸血的患者，我們盡量做到預(yù)防，防止溶血輸血反應(yīng)的發(fā)生。 還有非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)，這種發(fā)熱反應(yīng)是頻率較高的一種輸血不良反應(yīng)，包括非免疫性的和免疫性的不同反應(yīng)。 非免疫性反應(yīng)，病

13、人怎么就出現(xiàn)了發(fā)熱？他主要是因為熱原反應(yīng)，那么熱原包括任何可以引起發(fā)熱反應(yīng)的物質(zhì)，像蛋白質(zhì)、死掉的細(xì)菌或者細(xì)菌的代謝產(chǎn)物。那么以前這種輸血反應(yīng)的發(fā)生率可以高達(dá)30%，但隨著現(xiàn)在科技的發(fā)展，比如說我們用一次性的輸血器、一次性的采血袋，那么保養(yǎng)液成分改良了之后的，那么熱原引起的發(fā)熱反應(yīng)幾乎消失了。但在輸血技術(shù)落后的地區(qū)，采血和輸血器這種工藝設(shè)備和技術(shù)條件達(dá)不到要求，缺乏必要的質(zhì)量控制，那么熱原引起的發(fā)熱反應(yīng)依然時有發(fā)生。 那么免疫性的這種，引起的這種發(fā)熱反應(yīng)，白細(xì)胞抗體是重要的和常見的原因之一。所以其實我們臨床上更多見這種發(fā)熱反應(yīng)是與免疫因素有關(guān)，那么免疫因素又是與白細(xì)胞抗體相關(guān)。白細(xì)胞抗體是由妊

14、娠、輸血或者移植，同種異體的白細(xì)胞致敏的一種這種免疫性行體。如果妊娠引起的HLA抗體占了1/3左右，那么輸血產(chǎn)生的抗體約占了50%。因此國外學(xué)者研究認(rèn)為，血液制品中含有的白細(xì)胞數(shù)量與同種致敏和發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生明顯相關(guān)。臨床上經(jīng)常可以見到這種發(fā)熱反應(yīng)，那么通常是和免疫相關(guān)的。 再回顧一下非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)，病因一個是致熱原極其少見了，那細(xì)菌污染也極其少見了，那么免疫反應(yīng)是國內(nèi)比較多見的。原因是多次輸入了HLA不相合的白細(xì)胞或者血小板，而因此產(chǎn)生了白細(xì)胞抗體這樣為主的一些同種免疫抗體，其次是這種血小板抗體。于是這種非溶血性發(fā)熱的輸血反應(yīng)主要是白細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子引起的。 發(fā)生率來說，主席輸注紅細(xì)胞

15、，那么它的濃縮紅的時候，它的發(fā)生率0.2% 0.8%，輸注濃縮血小板37%，如果多次輸血可以高達(dá)27% 63%，那么發(fā)病率的上升和輸注的血液成分的保存時間的長短成正比。那么存的時間越長，這種發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生率越高。 癥狀來說了，就是輸血，輸血當(dāng)中或者輸血以后1 2個小時之內(nèi)體溫升高1，1以上并有發(fā)熱癥狀，這就可以叫做輸血以后的發(fā)熱反應(yīng)。主要的癥狀：畏懼寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、體溫可以高達(dá)38，甚至41。在輸血開始以后的15分鐘或者2個小時之內(nèi)都可以發(fā)生。一些患者伴有消化道癥狀，比如說惡心、嘔吐，皮膚潮紅這些等等。那病人在麻醉狀態(tài)下很少能表現(xiàn)出來。較輕的可以出現(xiàn)發(fā)冷和體溫升高可能是唯一的癥狀。 發(fā)生

16、的機(jī)制剛才我們也說到了，那么受血者白細(xì)胞抗體和供血者白細(xì)胞的反應(yīng)導(dǎo)致了供者白細(xì)胞截素的釋放。那么再有就是受者白細(xì)胞抗體和供者白細(xì)胞反應(yīng)形成的抗原抗體復(fù)合物倒執(zhí)手者白細(xì)胞介素的釋放。血小板貯存過程中殘留白細(xì)胞釋放了白細(xì)胞介素，通過輸血被動轉(zhuǎn)移給了受者。這幾道途徑導(dǎo)致了發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。那這些細(xì)胞因子和受者，也就是病人的體溫調(diào)節(jié)中樞的細(xì)胞表面受體結(jié)合，導(dǎo)致了體溫中樞重設(shè)調(diào)節(jié)點而導(dǎo)致發(fā)熱。所以發(fā)熱與細(xì)胞因子有關(guān)，那么這些細(xì)胞因子又和體溫調(diào)節(jié)中樞的細(xì)胞表面受體結(jié)合，導(dǎo)致了體溫調(diào)節(jié)點的改變而出現(xiàn)發(fā)熱。 那如何預(yù)防和減少發(fā)熱反應(yīng)？其實發(fā)熱反應(yīng)在臨床上相當(dāng)常見，剛才我們總結(jié)了發(fā)熱反應(yīng)的原因，那么根其實就在白細(xì)

17、胞上。因此濾除白細(xì)胞與預(yù)防這種發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生重要手段。它的發(fā)生和白細(xì)胞的數(shù)量和輸注速度密切相關(guān)。有研究顯示，觸發(fā)這種發(fā)熱的話白細(xì)胞一直是5×10的8次方/400ml血液，因此需要濾除90%以上的白細(xì)胞就可以明顯的減少這種發(fā)熱反應(yīng)。白細(xì)胞過濾應(yīng)該在血液貯存前就應(yīng)該過濾，因為它不僅可以去除白細(xì)胞，降低這種發(fā)熱反應(yīng)，也可以防止血液成分在貯存期當(dāng)中白細(xì)胞崩解，這些崩解之后就產(chǎn)生了白細(xì)胞介素、組織胺或者是白細(xì)胞當(dāng)中的微顆粒這些積聚，那么輸注的過程中被動轉(zhuǎn)移給病人，引起發(fā)熱反應(yīng)和其他相關(guān)的副作用。比如說HLA的同種免疫反應(yīng)等等。 研究顯示，一般認(rèn)為一次接觸白細(xì)胞數(shù)量在5×10的6次方以

18、下，不會發(fā)生同種致敏，即不會產(chǎn)生HLA抗體，因此對于輸血的病人最好應(yīng)用少白細(xì)胞制劑。比如可以使用白細(xì)胞濾器過濾血液，以減少同種致敏和由此引起的危害。另外也可以用紫外光處理血液制劑，滅活白細(xì)胞，防止抗體的產(chǎn)生。 預(yù)防和處理，當(dāng)然出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)該暫停輸血，保持輸液通暢，緩慢的換成低生理鹽水，給病人治療要停止輸血。再有就是對癥治療，保暖、給鎮(zhèn)靜劑，比如安定、路米那，給他退燒的一些藥物，比如說阿司匹林、撲熱息痛，抗組胺的藥物異丙嗪等等，寒戰(zhàn)嚴(yán)重的時候可以注射杜冷丁或者靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣5 10ml。我們現(xiàn)在都用在輸血之前去做預(yù)防這些反應(yīng)的藥物，比如說葡萄糖酸鈣。 在輸血過程密切觀察患者，每15

19、 30分鐘測1次體溫，對反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)的建議應(yīng)該輸注洗滌紅細(xì)胞或者輸注去白細(xì)胞的血液。 再介紹一下這種輸血常見的不良反應(yīng)，就是過敏反應(yīng)。它是在輸血中或輸血以后發(fā)生了以蕁麻疹為主的主要表現(xiàn)的這種不良反應(yīng)，包括單純的蕁麻疹，主要是對血漿蛋白成分的過敏。這也是在臨床上相當(dāng)常見的一種輸血反應(yīng)。 原因來說，是過敏體質(zhì)的人對某些物質(zhì)容易過敏，比如說藥物、食品、花粉等等。在初次接觸到變應(yīng)原及過敏原之后，體內(nèi)產(chǎn)生了大量的IgE型抗體，也叫反應(yīng)素。IgE是親細(xì)胞的抗體，它的Fc段和肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞表面結(jié)合，使人體容易處于致敏狀態(tài)。當(dāng)已經(jīng)致敏的人再次接觸到相應(yīng)變應(yīng)原以后，變應(yīng)原就和結(jié)合在肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞

20、上的IgE和Fab結(jié)合，激發(fā)細(xì)胞內(nèi)酶反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞的脫顆粒，釋放了組織胺、激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)，嗜酸性粒細(xì)胞趨向因子和血小板凝聚因子等等。 那么這些物質(zhì)可以引起腺體分泌增多，平滑肌痙攣，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，因此臨床上常表現(xiàn)是蕁麻疹，也就是I型變態(tài)反應(yīng)，就是即刻型的，即刻發(fā)生型的，即刻反應(yīng)型的這種I型變態(tài)反應(yīng)。 還有就是見于這種單純?nèi)狈gA的患者，由于輸血或者妊娠同種致敏作用產(chǎn)生了抗IgA同種抗體，對于不輸血的人也可以因為其它原因產(chǎn)生了這種抗IgA抗體，就是因為身體里頭有這種抗IgA抗體，再次輸血的時候，數(shù)秒或者數(shù)分鐘就可以出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、血壓下降，嚴(yán)重

21、的表現(xiàn)為過敏性休克，那么搶救不及時可以危及生命的。所以對于這種單純?nèi)狈gA這種患者應(yīng)該尤其要注意。研究認(rèn)為，每500 800人中可以發(fā)現(xiàn)1個人是IgA單獨缺乏癥。這類患者輸血時應(yīng)該選擇IgA缺乏的供者血液或者輸注經(jīng)多次洗滌的紅細(xì)胞。很少見，但是應(yīng)該引起我們的重視。 再有一類原因就是被動獲得性抗體，就是供者血清中有青霉素抗體，當(dāng)輸給正在接受青霉素治療的患者，即引起青霉素抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致過敏反應(yīng)，這時候?qū)?，有些是對金屬元素，屬于鎳過敏，比如說對針頭過敏，這種屬于這種過敏反應(yīng)發(fā)生的不同情況。 那么癥狀分幾種程度，輕度的一些癢，身上的皮疹、蕁麻疹，那么關(guān)節(jié)痛、血里嗜酸里細(xì)胞增多。那么中度血管神經(jīng)性水

22、腫，肺里有干性羅音，呼吸困難、低血壓。嚴(yán)重的出現(xiàn)過敏性休克、喉頭水腫，但是這種情況主要見于IgA缺乏癥。 處理來說，如果對單純的蕁麻疹，一般可不停止輸血，但要放慢輸血速度、嚴(yán)格的觀察，可以吃一些口服的抗組胺藥物，包括苯海拉明、異丙嗪等等。如果是中度和重度的反應(yīng)，應(yīng)該立即停止輸血，保留靜脈輸液，根據(jù)癥狀輕重，根據(jù)這種輕重的程度來使用腎上腺素、氫化考的松、鎮(zhèn)靜劑、升壓藥等等。喉頭水腫嚴(yán)重的病人應(yīng)該進(jìn)行氣管插管、氣管切開，積極的吸氧。 預(yù)防這種過敏反應(yīng)，要詳細(xì)的問病人的病史，如果他有這種過敏史的這種病人，輸血前半小時應(yīng)該吃這種抗組胺的藥物，選擇洗滌紅細(xì)胞這種制品，然后不適用有過敏史的獻(xiàn)血者的血液，這

23、有時候也很難做到。但是我們作為一個積極獻(xiàn)血的成員，如果他有嚴(yán)重的過敏的歷史，應(yīng)該在獻(xiàn)血的時候跟血站、血庫的人去說明。 輸血不良反應(yīng)當(dāng)中一個重要的反應(yīng)就是細(xì)菌的污染，那么庫存血當(dāng)中污染最常見的細(xì)菌是革蘭氏陰性桿菌，像大腸桿菌、綠膿桿菌等等，但也有少數(shù)革蘭氏陽性桿菌和球菌，特別是在4當(dāng)中生長的細(xì)菌最危險。 所以也就是說這種輸血反應(yīng)，就是細(xì)菌污染性的輸血反應(yīng)，那污染的細(xì)菌革蘭氏陰性桿菌，多數(shù)這種細(xì)菌容易在2 6生長環(huán)境受到抑制，少數(shù)嗜冷性細(xì)菌可以在2 6生長，因此這些嗜冷性細(xì)菌是特別危險的。嗜冷性和非的嗜冷性細(xì)菌在室溫條件下能夠快速的增殖，血液就像一個培養(yǎng)基一樣，所以它在血液當(dāng)中快速增殖。 這種細(xì)菌

24、的污染的原因有這么以下一些方面。首先是保存液和采血或輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損。再有就是采血或成分制備當(dāng)中無菌操作不嚴(yán)格，獻(xiàn)血者有菌血癥，比如說局部感染灶。血液的貯存溫度過高，一般要求4加減2。那么也就是說在超過這些溫度也可能導(dǎo)致細(xì)菌的污染。血液在貯存前或者在輸血前在室溫當(dāng)中放置的時間太長，這有一定的關(guān)系。 臨床表現(xiàn)：那么輕者是發(fā)熱為主，重要的人輸入少量血以后就馬上出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至休克腎衰。全麻的病人可能只有血壓下降和手術(shù)液滲血不止。最嚴(yán)重的并發(fā)癥，這種感染性休克，DIC，急性腎衰，這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 從診斷來說，當(dāng)細(xì)菌毒力強(qiáng)，數(shù)量多，而機(jī)體抵抗力差的時候，那么輸入少量

25、，也就是說即使1ml的血液即可發(fā)生急劇的反應(yīng)，也就是剛才說到高熱、休克、腎衰和DIC。在手術(shù)麻醉狀態(tài)下一般以滲血、血壓下降，尿少為主要表現(xiàn)。那么血壓下降的時候，我們積極去用升壓藥也不能升高血壓。再有就是血袋里的血呈紫色，特別是有凝塊或溶血時，提示可能有細(xì)菌的污染。這種血袋的觀察也是在臨床操作中很重要的一點。 如果發(fā)生了上述這些反應(yīng)，應(yīng)該對剩余的血馬上做涂片，然后染色鏡檢，那么看有沒有細(xì)菌。對剩余的血和輸血反應(yīng)后的患者馬上作細(xì)菌培養(yǎng)，但要做需氧和厭氧的這種血培養(yǎng)。另外我們可以檢查發(fā)現(xiàn)，患者的白細(xì)胞是升高的，在細(xì)菌污染的情況下輸血以后患者白細(xì)胞升高的。那么治療和預(yù)防的措施，應(yīng)該即刻停止輸血，保持輸

26、液通道的通暢，可以即刻加入搶救的藥物、升高的藥物。另外就是抗休克、抗感染，用大劑量廣譜的抗生素，應(yīng)用的愈早愈好，積極的控制這種細(xì)菌污染的輸血。 但是平時我們要做到嚴(yán)格的消毒處理，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，對于血液出庫應(yīng)該及時的輸注，不應(yīng)該在室溫的條件下放置太久。發(fā)血時候觀察血液的外觀這尤為重要，就是看它的顏色、看它是否有溶血，看它是否有凝塊、氣泡、是否渾濁，這些都很重要。 再介紹一個常見的輸血不良反應(yīng)，就是循環(huán)負(fù)荷過重。我們在短時間內(nèi)輸入大量血液或者輸血的速度過快，超過了病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性的肺水腫。常見于這種原有心肺疾患或者年歲大體弱，或者兒童的這種病人。臨床表現(xiàn)，該是在輸血中或者

27、在輸血后1小時之內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻繁的咳嗽，咯大量泡沫性或血性的泡沫痰，也就是左心衰這種表現(xiàn)，煩燥不安、大汗淋漓、兩肺滿布的濕羅音等等。 這時候治療應(yīng)該立即的停止輸血，保留靜脈通道，高壓血氧，氧氣通過30% 50%的乙醇，這種可以減輕肺水腫。再有速效的利尿劑，強(qiáng)心的藥物的加入，比如說西地蘭。鎮(zhèn)靜劑可以用嗎啡，血管擴(kuò)張劑用硝普答或者酚妥拉明靜脈注射，用氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素，而雙下肢，讓病人雙下肢下垂，輪流結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流，止血帶要求5 10分鐘輪流放松止血帶。這是急性左心衰的治療。 再一種嚴(yán)重的并發(fā)癥是，這種不良反應(yīng)是什么？就是肺的微血管栓塞，那么它的病因是什么？就是血

28、液在貯存的過程中是由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片和變性蛋白和纖維蛋白形成大小不等，直徑20 80um的微聚物。在大量輸血的時候，這些微聚物可以通過孔徑為170um的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器進(jìn)入病人體內(nèi)，可以廣泛的阻塞肺毛細(xì)血管，造成 “ 輸血后肺功能不全綜合征 ” 。所以這一般通常建議是大量輸血之后，如果不是大量輸血一般不會引起這種病癥。那么這也就是說這種創(chuàng)傷或者大的手術(shù)以后，我們需要大量輸血的時候，也要注意肺微血管栓塞。癥狀來說，就是在輸血過程中病人突然煩燥不安，極度的呼吸困難，嚴(yán)重的缺氧，甚至死亡。那么體外循環(huán)的病人可以引起腦栓塞。預(yù)防的辦法，采用微孔濾器，就是用20 40um的，可以去除微聚物。也可以

29、選擇保存期短的，也就是7天內(nèi)含微聚物少的這種比較新鮮的血液。選擇成分輸血，如少白細(xì)胞紅細(xì)胞或者洗滌紅細(xì)胞，基本可以達(dá)到預(yù)防的目的。 再有就是輸血相關(guān)性的急性肺損傷，這也叫做非心源性的肺水腫。病因來說，就是獻(xiàn)血者因為多次妊娠或者輸血，體內(nèi)產(chǎn)生了抗HLA或者抗粒細(xì)胞的特異性抗體。如果含有將這種抗體的全血或者血漿輸注給病人，就會發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制來說，比如說供者的抗體加上受者的行圓，通過激活補(bǔ)體引起了中性粒細(xì)胞在肺血管的聚集，釋放出蛋白酶、酸性脂質(zhì)，還有氧自由基等等，引起肺血管，引起了肺血管內(nèi)皮的損傷，通透性增高，以至導(dǎo)致肺水腫或者ARDS。 這種非心源性肺水腫的臨床表現(xiàn)，就是在輸血后1 6

30、個小時，啊，輸血后1 6個小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓下降，兩肺出現(xiàn)細(xì)濕羅音，但是沒有心力衰竭。X線提示是個雙肺的浸潤。如果輸液量不大，輸血量不大，或者速度不快而發(fā)生了酷似心衰的表現(xiàn)，這種心衰的主要是急性的這種肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)該懷疑這種病。剛才我們介紹，如果輸液量很大可以引起肺的這種栓塞。這種不良反應(yīng)，遇到這種輸液量不大或者速度不快的時候，又出現(xiàn)這種心衰的表現(xiàn)，應(yīng)該想到非心源性肺水腫的可能。治療停止血液積極對癥處理。那么預(yù)防來說，妊娠3次以上的婦女不宜作獻(xiàn)血員，而且去白的輸血對這種病人沒有預(yù)防的作用。因為它是一種抗體轉(zhuǎn)移引起的這種免疫反應(yīng)，跟白細(xì)胞的有無可能沒有關(guān)系。那么采出的血應(yīng)該

31、去除血漿，像洗滌紅細(xì)胞。這種的輸注可以減少這種非心源性肺水腫的發(fā)生。 再有輸血的不良反應(yīng)還包括，就是HLA同種異體免疫。這剛才我們說到了，這可能跟白細(xì)胞的輸注有關(guān)，可以引起血小板的無效輸注。那么在通常這種HLA同種異體反應(yīng)，在反復(fù)多次輸血的病人無一例外都會發(fā)生，那么總體的發(fā)生率39%，統(tǒng)計來說，發(fā)生率分布可以有不同，從20% 71%都有可能。那么誘發(fā)HLA同種免疫的白細(xì)胞的閾值是剛才我們說到5×10的6次方/400ml血液。那么受者對HLA同種免疫有原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性的HLA同種免疫是受者初次接觸了供者的白細(xì)胞抗原而激發(fā)的主要組織相容性抗原MHC，因此減少白細(xì)胞可以顯著降低原發(fā)性

32、的HLA同種免疫。那么繼發(fā)性的HLA同種免疫的是對先前的已經(jīng)致敏的受者，像妊娠、反復(fù)輸血，那么少量的白細(xì)胞就可以和它發(fā)生，因此去除白細(xì)胞對它的預(yù)防作用是很差的。因此在第一次輸血前就要使用去白細(xì)胞的血液成分是重要的條件。 再一個不良反應(yīng)就是移植物抗宿主?。℅VHD）。這是罕見的但是嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，發(fā)生率是0.01% 0.1%，但死亡率幾乎高達(dá)100%。那病因來說，主要供者的免疫活性淋巴細(xì)胞在免疫功能低下的或者免疫功能受到損傷的這些受者，病人體內(nèi)植活、增殖而攻擊并且進(jìn)而破壞受者的組織細(xì)胞，引起一系列的病理癥候群，就是類似于這種骨髓移植以后的移植物抗宿主病。引起這種GVHD的，就是供者的淋巴細(xì)胞數(shù)

33、量至少是10的7次方/kg，這就是受者的體重，每公斤受者的體重應(yīng)該10的7次方以上。這種病一般沒有有效的治療辦法，關(guān)鍵在于預(yù)防。剛才我們說到了一個是移植以后我們應(yīng)該輸注特殊的血液來預(yù)防輸血以后移植物抗宿主病，再有就是免疫力低下的，剛才用特殊的藥物，比如說氟達(dá)拉濱應(yīng)用以后免疫功能低下的病人，應(yīng)該要注意預(yù)防輸血后的移植物抗宿主病的發(fā)生。 輸血相關(guān)的移植物抗宿主病，那么其實簡稱的是TA-GVHD，1987年國外才首次的確診。發(fā)病機(jī)制來說有這么幾點：一個是與受血者的免疫狀態(tài)有關(guān)。它主要發(fā)生在免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者，不管你是化療還是骨髓移植都有可能。還有一個與輸注淋巴數(shù)量有關(guān)，輸入供者的淋巴

34、細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。也和供受者HLA單倍型基因有關(guān)。一級親屬，也就是父母和子女輸血合并TA-GVHD的危險性比非親屬之間的輸血要高出11 21倍，親人之間發(fā)生這種GVHD的發(fā)生率更高。 那么發(fā)病機(jī)制主要輸入了血液或血液成分當(dāng)中含有大量的具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而受血者的免疫功能低下，不被宿主識別外來物而植入，引起極為嚴(yán)重的反應(yīng)，使患者體內(nèi)大量的免疫活性淋巴細(xì)胞釋放到中國血液當(dāng)中造成病人的一系列反應(yīng)。一般認(rèn)為輸注血液中殘留的白細(xì)胞數(shù)低于10的7次方面，可使發(fā)生輸血后的GVHD的危害就大為降低。因此，還是跟輸入的淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞的數(shù)量有密切的關(guān)系，因此為什么要少白甚至是之前要進(jìn)行照

35、射要去白，這種血漿品的輸注提高了病人的這種輸血的安全性。 它臨床表現(xiàn)有什么？一個癥狀極不典型，容易和藥物或者放、化療的副作用相混淆。臨床上主要表現(xiàn)是發(fā)熱和皮疹，輸血以后4 30天，平均是21天，3周左右，皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小的斑丘疹，逐漸的向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶的升高，全血細(xì)胞減少，而且往往多死于嚴(yán)重的感染。預(yù)防來說，輻照血液是預(yù)防本病唯一的方法，而去白輸血預(yù)防的效果欠佳。輻照主要是滅活活性的淋巴細(xì)胞。 那么輸血的反應(yīng)，輸血不良反應(yīng)當(dāng)中也包括一點，就是免疫抑制，用以前的觀點來說覺得輸血可以提高，讓病人提高他的免疫力，讓病人的一般狀況改善。但1973年這位作者首先報道來說，輸血誘發(fā)了免

36、疫耐受，降低了對器官移植的排斥反應(yīng)，提高了異體腎移植的存活率。就是說，輸血移植了免疫反應(yīng)，提高了腎移植的成功率，看來是有作用。那么進(jìn)一步研究表明，反復(fù)多次的輸血具有免疫調(diào)節(jié)的作用，但是主要作用是免疫抑制，一方面可以提高移植器官的成活率，但促使了腫瘤的復(fù)發(fā)，促進(jìn)了術(shù)后感染的發(fā)生。 因為參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分，像白細(xì)胞或者部分的血漿成分，這些全血引起了免疫抑制，比壓積紅細(xì)胞引起的更為明顯、更為高。 因此反復(fù)的輸血我們應(yīng)該注意，需要預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和手術(shù)感染這些并發(fā)癥，因為輸血可以引起免疫抑制，從而使特定的病人增加了對細(xì)菌的易感性，并且使腫瘤易于生長和復(fù)發(fā)。由于異體白細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用，使輸血的腫瘤病

37、人復(fù)發(fā)率比不輸血的腫瘤病人復(fù)發(fā)率要高，手術(shù)的病人接受異體白細(xì)胞血液輸注以后，手術(shù)后感染的發(fā)生率也比不輸血的要高。所以這就看出了輸血的危害性，看來輸血并不如我們以前想象的，輸血可以改善病人，明顯改善病人的免疫力呀、提高病人的狀況，這看來是個錯誤的觀念。所以還是那條原則，能不輸血盡量不輸。 再看看白細(xì)胞和感染的相關(guān)性，本身白細(xì)胞是一個抗感染的一個重要的，機(jī)體的重要的手段。那么血液當(dāng)中白細(xì)胞是引起輸血和免疫抑制反應(yīng)的，它可以使個術(shù)后感染率增高。輸少白壓積紅或者洗滌紅，那么感染率明顯要低于輸全血，輸注少白的貯存的洗滌紅或者壓積紅，感染率也要明顯的低于輸全血。那么感染率增加的原因，就是異體血液中白細(xì)胞和

38、它的分解產(chǎn)物引起了受血者的免疫抑制有關(guān)。因此，腫瘤病人和手術(shù)大量用血的病人第一次用血就應(yīng)該用濾除白細(xì)胞的血液。同樣也是因為血制品當(dāng)中混入了白細(xì)胞，那么輸給病人以后，抑制了它的免疫功能，但是感染的增多，腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會增多，因此在輸血的時候盡量的要去除白細(xì)胞。 那白細(xì)胞和免疫抑制的可能的機(jī)制在于，比如說非特異性的免疫抑制，主要是輸血引起的免疫調(diào)節(jié)因子的改變，包括白介素2、前列腺素E2這些因子，它們都是強(qiáng)有力的免疫調(diào)節(jié)劑。 IL-2主要是T輔助細(xì)胞產(chǎn)生，參與B細(xì)胞的增殖和激活和增殖，T細(xì)胞的產(chǎn)生，還有NK細(xì)胞的活性的增強(qiáng)，都有重要的意義。前列腺素E可以減少巨噬細(xì)胞II類抗原的表達(dá)和抗原提呈作用，抑制

39、IL-2的產(chǎn)生，降低靶細(xì)胞對IL-2的應(yīng)答。 那么在輸血后，淋巴細(xì)胞當(dāng)中IL-2介紹，B細(xì)胞級火咀增殖障礙，也使抗體也減少了，NK細(xì)胞活性也下降了，出現(xiàn)免疫抑制。那輸血以后如果單核細(xì)胞增多，那么前列腺素E增高了，相應(yīng)的引起了IL-2的下降，而且靶細(xì)胞對它的應(yīng)答也下降。這兩條途徑都會引起免疫的抑制，導(dǎo)致了腫瘤復(fù)發(fā)率增高，術(shù)后感染率增高，相應(yīng)的來說，也就是減少了排斥反應(yīng)，提高了移植物的存活率。這是白細(xì)胞過多的輸注引起了免疫抑制。 再有就是特異性的免疫抑制，輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生，這種抗體可以通過激活抑制性細(xì)胞或封閉淋巴細(xì)胞上的抗原特異性抗體，從而影響機(jī)體的免疫機(jī)能。 再有就是抗獨特類型介導(dǎo)的這種原

40、理。那輸血以后機(jī)體可以產(chǎn)生抗獨特型抗體，這種抗體可以和T細(xì)胞受體結(jié)合，阻斷T細(xì)胞對移植物抗原的識別，又可激活T抑制細(xì)胞，從而抑制T輔助和Tc細(xì)胞之間的這種增殖反應(yīng)。 再有的觀點，就是白細(xì)胞的過多輸入和免疫抑制，也有觀點認(rèn)為，輸血使機(jī)體的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能負(fù)荷過重，另外比如說鐵鹽，輸注大量的紅細(xì)胞這鐵的負(fù)荷是過重，病人鐵的沉積，鐵鹽可以導(dǎo)致大部分免疫功能的改變。那么一次輸血它是一過性的，反復(fù)多次輸血就是累積作用，長期持續(xù)存在這種免疫的抑制。 對于輸血和免疫功能這種影響的報道過去比較比較少，那么現(xiàn)在越來越多。有研究對兒童急性淋巴細(xì)胞白血病輸血量和治療失敗率、長期無病生存率是密切相關(guān)的，如果輸

41、血量>7U的，那么無病生存率就會明顯降低。還有資料表明，輸血降低了腫瘤病人的存活率，輸血量的中位數(shù)是兩個單位，其中更多的病人只接受過一個單位的血液。 用多因素方差分析顯示了直腸癌的病人的輸血和術(shù)后感染率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示二者是正相關(guān)，并且呈量效關(guān)系。研究也顯示，少量輸血不會提高腫瘤復(fù)發(fā)的危險，但如果輸血量過大，那么腫瘤復(fù)發(fā)和感染的機(jī)會就明顯的增加。這些結(jié)果提示，不必完全回避輸血，不要因為它可能抑制免疫就是害怕血都不敢輸了，這是這種走了極端了，不必完全回避輸血，只需限制輸血次數(shù)和總輸血量，還是得回到我們輸血的原則，該輸?shù)妮?，不改輸?shù)牟惠敗?那么輸入一個單位全血增加腫瘤復(fù)發(fā)率，這種危險和輸

42、四個單位的這種濃縮紅，這種危險是相當(dāng)?shù)?。那么輸全血可以增加免疫抑制的危險，應(yīng)該積極開展輸成分血。那么有條件的情況下，應(yīng)該開展自身輸血。這些也都是從科學(xué)的角度論證了我們輸血原則制定的正確性。 那么由于在血制品當(dāng)中混有白細(xì)胞，它的危害如此巨大，因此應(yīng)用輻照血的意義，這種血制品就有重要的臨床作用。在異基因造血干細(xì)胞移植的受者那么預(yù)處理以后六個月內(nèi)沒有慢性GVHD的情況下，淋巴細(xì)胞達(dá)到1000/ul，就應(yīng)該應(yīng)用輻照的血制品。再就是異基因造血干細(xì)胞的供者，自體造血干細(xì)胞受者，采集前7天和移植后的3個月內(nèi)，應(yīng)該應(yīng)用照射的血制品。HLA相合的供者或者1、2級的親屬，嘌呤類似物的治療期間，像氟達(dá)拉濱的用藥過程

43、中需要輸血的時候應(yīng)該選擇輻照的血制品。先天性免疫缺陷的患者。所以在這些病人的用血當(dāng)中我們應(yīng)該注意，以上這些遇到這種情況的時候，這些情況的時候應(yīng)該應(yīng)用照射的血制品，以減少白細(xì)胞的輸入。 親白細(xì)胞病毒的傳播，這當(dāng)然也是白細(xì)胞的一種危害，這些病毒包括艾滋病病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、成人T細(xì)胞白血病淋巴瘤病毒I型和II型等等，那么因為它們主要寄生于受感染的白細(xì)胞當(dāng)中，通過白細(xì)胞而傳播，因此去白這種輸血，讓白細(xì)胞小于5×10的6次方，就可以有效的防止這些病毒傳播了。那巨細(xì)胞病毒對于免疫功能地下的病人或者免疫抑制的病人，是這種重要的致病來因。如果我們?nèi)タ串惢蛞浦惨院筮@些病人，無一例外會出現(xiàn)巨

44、細(xì)胞病毒的感染。 再看看輸血以后紫癲，簡稱為PTP。往往發(fā)生在妊娠以后的婦女，輸血以后5 10天內(nèi)發(fā)病。病因是因為受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體。血小板PLA1這種抗原的陰性的病人因為多次的妊娠或者輸血產(chǎn)生了相應(yīng)的抗體，再次輸入這種陽性血液的時候，抗原抗體形成免疫復(fù)合物，這種復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞。 那么主要的表現(xiàn)血小板的減少，病人出現(xiàn)發(fā)熱，皮膚瘀斑，還有其它部位的出血。白種人當(dāng)中2.1%是PLA1這種抗原的陰性，而我國人群的陰性者就更少了。所以本病作自限性發(fā)病5 10天以后可以恢復(fù)，因此報道，尤其國內(nèi)報道就更少。那么治療來說主要是類固醇藥物加大劑量的免疫球蛋白的輸注，

45、或者是輸隨機(jī)供者的血小板是無效的。也就是說出現(xiàn)這種血小板降低的病人，如果輸血以后血小板下降，再輸入隨機(jī)供者的血小板通常是無效的。 那么上述我們介紹了一些常見的和特殊的輸血不良反應(yīng)，那在發(fā)生輸血不良反應(yīng)的時候我們處理的程序是什么？在輸血反應(yīng)后，特別是懷疑溶血或者一些細(xì)菌污染的血，應(yīng)該立即停止輸血，同時觀察剩余血的外觀。采集病人的血和血袋中的剩余血，最好是和血袋一起送到血庫進(jìn)行檢測分析。在留取反應(yīng)后的第一次的尿進(jìn)行送檢，但是急性的溶血反應(yīng)應(yīng)該是血管內(nèi)溶血，這時候尿里頭應(yīng)該出現(xiàn)血紅蛋白。 要積極給病人搶救和對癥治療，指導(dǎo)血庫的技術(shù)人員設(shè)計檢測分析的程序。往往我們臨床上容易忽略的是：幾個小時候才采集病

46、人的血，影響了直接抗人球蛋白試驗的檢測。有時候沒有留第一次的尿，而影響了血管內(nèi)溶血的檢定。 當(dāng)血庫收到輸血反應(yīng)的樣本以后，應(yīng)當(dāng)立即分析：一個是復(fù)核用血的申請單，血袋的標(biāo)簽，交叉配血的記錄，復(fù)核患者ABO血型，也就是復(fù)查血型和交叉配血。復(fù)查輸血前留置的供者的標(biāo)本和血袋中剩余血的ABO血型，主要是復(fù)查。 患者輸血前、后樣本和血袋中的剩余血進(jìn)行交叉配血試驗，復(fù)查交叉配血，采用鹽水凝集法和抗球蛋白的方法。那么患者輸血前的樣本Rh血型要進(jìn)一步的進(jìn)行檢定?？贵w的篩選，抗體的鑒定。患者輸血以后血標(biāo)本和剩余血涂片檢測和細(xì)菌的培養(yǎng)，而且分別要做需氧和厭氧的血培養(yǎng)。 檢測輸血反應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備一般沒有特殊要求，但是

47、試劑要齊全并且符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括各種血型，檢定的這種血清，還有抗球蛋白，抗體的篩選細(xì)胞，抗體鑒定的這種寫細(xì)胞。ABO定型一定要用抗AB血清，同時要作反定型的檢測。 以下這些情況可以影響血型的鑒定，比如說患者是自身免疫性溶血性貧血、多發(fā)性骨髓瘤或者是白球比倒置，或者其它的血漿蛋白異常的患者常常是Rh出現(xiàn)異常，甚至是ABO血型的檢定受到干擾。輸注右旋糖苷以后會干擾血型的檢定。感染導(dǎo)致 “ 類B抗原 ” ，冷凝集素這些也會干擾血型的判定。白血病、MDS這些患者的血型抗原比較弱導(dǎo)致了血型的鑒定有誤。 嬰兒小于1歲的時候血型抗原發(fā)育不全，ABO抗體效價低，影響了ABO的正、反定。老人或者大量輸液的病人，

48、血漿蛋白低的時候，ABO抗原也很弱，有些罕見的沒有ABO抗體的情況下會影響ABO反定型的結(jié)果?；颊哐獦?biāo)本當(dāng)中含供者血（輸血反應(yīng)后短期內(nèi)采集的樣本）這時候會影響血型的判定。造血干細(xì)胞（比如說骨髓移植、臍血移植、異基因的外周血干細(xì)胞移植以后的這種 “ 嵌合體 ” ，身體里頭有供者的類型，有自己受者的這種類型的時候，在 “ 嵌合體 ” 到轉(zhuǎn)化成供者血型的時候中血型鑒定會比較困難。 我們在這里列出了輸血相關(guān)的疾病和病原體，這是剛才我們介紹的常見的這些，可以通過輸血，尤其是白細(xì)胞傳播的這些病毒。我們可以看到像B19細(xì)小病毒，瘧原蟲、弓形體、錐蟲、巴貝蟲，這都是一些比較特殊的輸血相關(guān)的傳染病。 這些疾病中

49、最為突出的就是肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒、瘧疾和梅毒。那窗口期其實是威脅輸血安全的一個重要因素，窗口期就是指病毒感染后，病毒出現(xiàn)在血液中的直到可以檢測出相應(yīng)病毒標(biāo)志物前的這段時間，窗口期往往是檢測不出病人，獻(xiàn)血員攜帶這些病毒，導(dǎo)致他們?nèi)ツ軌蝽樌I(xiàn)血，最后傳播疾病。 巨細(xì)胞病毒的感染很常見，尤其在骨髓移植、實體器官移植、艾滋病的病人、早產(chǎn)兒或者體重小于1500g的新生兒，這種巨細(xì)胞病毒CMV的感染非常常見。預(yù)防的措施就在于輸注抗CMV這種血液，輸注少白細(xì)胞成分或用白細(xì)胞濾器去除白細(xì)胞，給予受血者，就是給患者輸注CMV免疫球蛋白。我們現(xiàn)在臨床上實際上能做盡量少白、去白。再有就是真有感染的時候有特殊的

50、藥物，比如說磷鉀酸鈉或者是更替洛韋，再有就是注射免疫球蛋白。 那么輸血相關(guān)的不良反應(yīng)，著重于預(yù)防和控制。應(yīng)該在嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員，現(xiàn)在我們的試驗條件、試驗的設(shè)施已經(jīng)相當(dāng)?shù)南冗M(jìn)，但是現(xiàn)在世界各國都規(guī)定了必須對獻(xiàn)血員進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，包括對獻(xiàn)血者的既往醫(yī)學(xué)史的調(diào)查。一般的體格檢查和嚴(yán)格的血液的檢測。在調(diào)查詢問中應(yīng)特別要注意排除一些高危人群的獻(xiàn)血。血液檢驗涉及的輸血相關(guān)的項目，我們規(guī)定是，比如說乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、肝功，就是轉(zhuǎn)氨酶的這些檢測。但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以后還會增加一些檢驗的項目，進(jìn)一步提高這種試劑的質(zhì)量，以保證獻(xiàn)血者和受血者的安全。 根據(jù)國內(nèi)和國際的這種先進(jìn)經(jīng)驗，輸用無償獻(xiàn)血者采集的血液

51、的時候，受血者發(fā)生肝炎的危險性要大大低于輸注有償獻(xiàn)血的血液。所以應(yīng)該大力地提倡無償獻(xiàn)血，減少有償獻(xiàn)血。我們還應(yīng)該加強(qiáng)采血和血液制品的無菌操作技術(shù)，是毋庸置疑的。但采血、還有血液成分制備、血漿蛋白的分離過程當(dāng)中，這是一個過程相當(dāng)復(fù)雜，發(fā)生細(xì)菌和病毒污染的機(jī)會很多，一定要嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程。 再有就是對血液制品進(jìn)行病毒的滅活。對血液制品進(jìn)行病毒滅活是保證輸血安全的另一道防線，雖然對獻(xiàn)血者嚴(yán)格篩查和血液加工嚴(yán)格操作中可以大大提高血液質(zhì)量和安全度，但不能完全控制病毒的傳播，因此在病毒感染的初期，人體尚未產(chǎn)生相應(yīng)的抗體和抗體的水平很低，因為它不能達(dá)到這種可檢測水平。所以這就要求我們對這種血制品應(yīng)該進(jìn)行病毒的滅活。 由于這些實驗方法、試劑的敏感性，還有人為的差錯都會影響到病毒的檢測，還有一些可以引起輸血傳播的病毒與微生物，現(xiàn)在還沒有辦法檢測出來，或根本還沒有被發(fā)現(xiàn)。因此，在情況下，對血液制品進(jìn)行病毒滅活，可以最大程度地保證輸血的安全。 嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證，輸血的適應(yīng)證我們一直在課的前后一直在強(qiáng)調(diào)，根據(jù)每種不同的輸血反應(yīng)