類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（icd-10： m06. 991） o（二）診斷依據(jù)2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（acr）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（eular） 提出來(lái)新的ra分類標(biāo)準(zhǔn)，即：至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證 據(jù)（臨床或超聲或mri）；同時(shí)排除了其他疾病而引起的關(guān)節(jié)炎癥狀 和體征，并有常規(guī)放射學(xué)典型的ra骨破壞的改變，可確診為ra。另 外，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí) 相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，4個(gè)部分評(píng)分的總得分6分以上也可確 診為ra （表）。表.acr/eular2009年ra分類關(guān)節(jié)受累

2、情況受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)得分（0-3分）rf或抗ccp抗體均為陰性0rf或抗ccp抗體至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2rf或抗ccp抗體至少1項(xiàng)高滴度（正常上限3倍）陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分(0-1分）<6周0>6周1急性時(shí)相反應(yīng)物得分(0-1分）crp或esr均正常0crp或esr增髙1（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）。1一般治療：休息，并保持關(guān)節(jié)功能位置。2. 藥物治療：非笛體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院

3、日：3-4周，需門診隨訪1次/2周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合icd-10： m06. 991類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率（血沉）、crp、血糖、 凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）類風(fēng)濕因子+抗鏈“0”、類風(fēng)濕三項(xiàng)、抗核抗體普、免疫 球蛋白及補(bǔ)體。（4）心電圖、關(guān)節(jié)x線攝片、肺片。2根據(jù)患者病情進(jìn)行：滑膜液檢查、ct和核磁共振檢查。（

4、七）治療方案與藥物選擇1、一般治療：休息，緩解期盡早開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2、藥物治療：非脩體抗炎藥（水楊酸類、呵噪衍生物類）；糖 皮質(zhì)激素；改變病情藥物（甲氨蝶吟、來(lái)氟米特、抗瘧藥、硫哇瞟吟、 環(huán)磷酰胺等）；中藥外敷；理療；生物制劑。3、如有外科治療指證，退出本路徑。（a）住院標(biāo)準(zhǔn)1 癥狀明顯緩解。2病情穩(wěn)定。3. 沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1 病因明確，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2治療無(wú)效或者病情進(jìn)展，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院 時(shí)間延長(zhǎng)。3. 伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷 和治療。4合并多器官功能障礙，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路

5、徑。（十）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)）:1晨僵時(shí)間低于15分鐘。2. 無(wú)疲憊感。3. 無(wú)關(guān)節(jié)痛。4. 活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)壓痛。5 無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。6血沉(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/ho符合以上5條或5條以上，并至少連續(xù)兩個(gè)月者考慮為臨床緩解; 有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)原因的體重下降或 發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(icd-10： m06. 991) o患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-4周時(shí)間住院第1-3天住院期間詢問(wèn)病史與體格檢

6、查上級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)行病情初步評(píng)估評(píng)估輔助檢查的結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房密切觀察患者呼吸、氧要明確ards的病因，進(jìn)合情況診行原發(fā)病治療及呼吸支病情評(píng)估，根據(jù)患者病療持治療情變化選擇相應(yīng)呼吸支持方工完善入院檢查，完成式，病情惡化時(shí)及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)作病歷書寫械通氣觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)非輜體抗炎藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)非輜體抗炎藥免疫抑制劑免疫抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、復(fù)查血常規(guī)大便常規(guī)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率肝腎功能、電解（血沉）、crp重質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、血?fù)查異常指標(biāo)點(diǎn)糖、凝血功能、紅細(xì)胞沉醫(yī)降率（血沉）、crp囑類風(fēng)濕因子+抗鏈 “0”、類風(fēng)濕三項(xiàng)抗核抗 體

7、普胸片、心電圖、關(guān) 節(jié)x線片關(guān)節(jié)ct、核磁共振 檢查、關(guān)節(jié)腔內(nèi)鏡（必要 時(shí)）對(duì)癥處理王要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè) 施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估、護(hù) 理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者情 況靜脈取血、用藥指導(dǎo)進(jìn)行健康教育協(xié)助患者完成實(shí) 驗(yàn)室檢查及輔助檢查密切監(jiān)測(cè)生命體征注意觀察關(guān)節(jié)腫痛 情況觀察治療效果及藥 物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú)有，原因：12.無(wú) 有，原因：12.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交代出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù) 病情）根據(jù)病情調(diào)整藥物 劑量臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、血沉、crp根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)