母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可考核校驗(yàn)申請(qǐng)書

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可考核校驗(yàn)申請(qǐng)書貴陽市衛(wèi)生局基婦處母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)屮請(qǐng)表被中i青機(jī)關(guān)申請(qǐng)單位地址機(jī)構(gòu)類別所有制形式遺傳診斷申產(chǎn)前診斷i 婚前醫(yī)學(xué)檢查杰助產(chǎn)技術(shù)賁結(jié)扎手術(shù) 自終止妊娠其他提交文件目錄：(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本(2) 有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書(3)屮請(qǐng)單位（章）年 月口 1貴陽市衛(wèi)生局基婦處母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可考核校驗(yàn)中請(qǐng)登記書巾請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)機(jī)構(gòu)類別屮請(qǐng)考核項(xiàng)目：申請(qǐng)校驗(yàn)項(xiàng)目:中請(qǐng)日期年 月2日貴陽市衛(wèi)生局基婦處i矢療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）口口所有制形式全 民集體私人屮

2、外合資合作其他(1)中央屬省屬省轄市、地區(qū)屬彳隸屬關(guān)系 縣區(qū)屈街道辦事處屈鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬()主管單位名稱服務(wù)對(duì)象：社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì)+境外人員()機(jī)構(gòu)地址:i傳真姓名性別男女主要負(fù)賁人姓名出生年月專業(yè)出生年月職務(wù)職稱職務(wù)最髙學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式設(shè)區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他丿末位數(shù)備注3貴陽市衛(wèi)生局基婦處婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)!1兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)h男女男女男女男!婦產(chǎn)科主任醫(yī)師hvj主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)0兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)！1遺傳科室主任醫(yī)師制主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)0泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師制主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)！14

3、貴陽市衛(wèi)生局基婦處母嬰保健技術(shù)服務(wù)設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢査設(shè)備有爐產(chǎn)前診斷、遺,設(shè)備 項(xiàng) 目 名 稱婦科檢查臺(tái)、檢查床(1)b型超聲診世男、女婚檢常規(guī)器械普通雙目、三聽診器、血壓、體重計(jì)隔水式培養(yǎng)務(wù)(4)化驗(yàn)和x光機(jī)輔助設(shè)備普通電冰箱、其他(5)自動(dòng)純水蒸館終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))超凈工作臺(tái)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜大容量普通、負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備低溫電冰箱、(3)照明燈、紫外線消毒燈低壓、高壓!常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖閃必備搶救設(shè)施及物品qd普通夭平、1手術(shù)包(1opcr熱循環(huán)£供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪扌優(yōu)氧拾腸咕護(hù)符冬(二田些切"弼注：欄目不夠請(qǐng)另附頁5貴陽市衛(wèi)生局基婦處母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可受理中請(qǐng)校驗(yàn)通知（存根）編號(hào)巾請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)，經(jīng)審查通知受理，正式受理日期為年 月ho經(jīng)辦人：基層衛(wèi)生與婦幼保健處年 月曰母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許口j受理中請(qǐng)校驗(yàn)通知編號(hào)屮請(qǐng)母