醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書66397

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書巾請單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù) 據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表1隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)口的號碼，只能填一個(gè)。4、表1所有制形式 分類性質(zhì) 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一 個(gè)。5、表1服務(wù)對彖填寫要求同4。6、表1法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法 人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、表2在每項(xiàng)空格中填

2、寫相應(yīng)項(xiàng)口的人數(shù)。8、表2管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9、表2康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和 傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、表3普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。.11、表4岀院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、.表4床位周傳次數(shù)計(jì)算公式： 數(shù)平均開放病床數(shù)13、表4床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)14、表4平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。15、表

3、4平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。16、表4出院者平均每犬住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一岀院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）岀院者平均住院h醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）（口所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）分類性質(zhì)（1）政府舉辦的非營利性（2）其他if-營利性（3）營利性（4）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、肓轄市屬（3）肓轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事

4、處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 口口法 定 代 表 人姓名性別男女姓名性別男女出住年力專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積平方米建筑面積平方米建筑而積中業(yè)務(wù)用房面積平方米資金總計(jì)力元固定資金萬元流動(dòng)資金力元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人員情況職工總數(shù)其中m人 員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑 人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn) 人員主任檢驗(yàn)師副主任

5、檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理 人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù) 士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技 士工程 技術(shù) 人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究 人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教授副教授講師助教財(cái)會(huì) 人員高級會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備(1)伽瑪?shù)?10) r照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(mri)(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身ct(12)腹腔鏡(于術(shù)用)(4)頭部ct(13)碎石機(jī)(5)鉆60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10

6、萬 元以上)(7) 500ma x 光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8) 800ma x 光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000ma 以上x光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療 人次急診診療 人次入院病人 次出院病 人數(shù)平均開放 床位數(shù)實(shí)際占用總 床fi數(shù)實(shí)際開放總床口 數(shù)出院者占 用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn) 次數(shù)出院者平 均住院h床位使 用率 （%）家庭病床 （張）出診人次收入 來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐 款貸款其它經(jīng)常性撥 款專款門診 收入分 類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)于術(shù) 費(fèi)掛號費(fèi)診查費(fèi)其他住院 收入分 類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù) 費(fèi)床位費(fèi)診查費(fèi)其

7、他支出 （萬元）人員開支藥品 購置設(shè)備 購置消耗品 購置維修固定 資產(chǎn) 折舊其他基木工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi) （元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）門診病人管理住院病人管理病案首頁管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī) 應(yīng)用病房醫(yī)囑管理藥品管理營養(yǎng)膳食管理科研項(xiàng)冃管理后勤管理財(cái)務(wù)管理人事管理其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見中請校驗(yàn)登記提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見法定代表人簽字：主要負(fù)責(zé)人簽字:（公章）年月日上級主管部門簽署意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日設(shè)置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月口審查（調(diào)査核實(shí)）人員意見簽字：年月日校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期：年月日校驗(yàn)結(jié)果（劃j）:合格（）暫緩（）暫緩至年 月 口暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評審不合格3、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱4、超范圍執(zhí)業(yè)5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員6、限期改正期間7、停業(yè)整頓期間8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告9、出租、承包科室10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方而存在重大缺陷11、校驗(yàn)審杏所涉及的冇關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況12、其他：校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）校驗(yàn)科室意見：簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年月日局長核批：簽字：年月