心梗課件課件

1、心肌梗死心肌梗死 病因與機制病因與機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)概念概念231護理護理6相關(guān)檢查相關(guān)檢查概念概念45病因與機制病因與機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)概念概念231護理護理6心肌梗死是心肌的缺血性壞死。系在冠脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進行性改變。常可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化心肌嚴(yán)重持久的缺血心肌嚴(yán)重持久的缺血灌流量灌流量耗氧量張力張力休克、脫水、出血、外科休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常手術(shù)、嚴(yán)重心

2、律失常重體力勞動、飽餐、高脂飲重體力勞動、飽餐、高脂飲食、情緒激動、血壓劇升食、情緒激動、血壓劇升晨起晨起6時至?xí)r至12時時1先兆：發(fā)病前數(shù)天乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛。2癥狀 a a疼痛疼痛 最早最突出。發(fā)作頻繁，程度劇烈，持續(xù)時間長，硝酸甘油 療效差，誘發(fā)因素不明顯。ect示st一時性明顯抬高或壓低，t波倒 置或增高。 b b全身癥狀全身癥狀 疼痛后24-48h,發(fā)熱38。c左右，心動過速，wbc，血沉。 c c胃腸道癥狀胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹脹痛 d d心律失常心律失常 起病1-2d,24h內(nèi)最多見；室性心律失常最多，尤其是 室性期前收縮。 e e低血壓和休克低

3、血壓和休克 bp；疼痛緩解后sbp仍80mmhg，且神志遲鈍、面 色蒼白、皮膚濕冷、大汗尿少、脈細(xì)速。 f f心力衰竭心力衰竭 主要為急性左心衰，呼困、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等；重者 右心衰，頸靜脈怒張、肝大、水腫等。3體征：心臟濁音界增大；心律不齊；除急性心梗早期bp，幾乎所有病人 都有bp。心電圖心電圖1特征性改變st 段 抬高性: st弓背型抬高，病理q波，t波倒置 st段壓低，t波直立并增高，r波增高非st段抬高性: 無病理q波，st段壓低，但avr導(dǎo)聯(lián)st抬高， 或?qū)ΨQ性t波倒置 無病理q波，無st段變化，僅有t波倒置2動態(tài)性改變（st抬高型）超急性期：起病數(shù)小時內(nèi)異常高大兩支不對稱的t波

4、急 性 期：數(shù)小時后st弓背型抬高，數(shù)小時到2天內(nèi)出現(xiàn)病 理q波，同時r波減低亞急性期：st在數(shù)天至2周內(nèi)回至基線，t波漸平坦或倒置陳 舊 期：數(shù)周至數(shù)月，t波v形倒置，兩支對稱心電圖心電圖3定位診斷（st抬高型）前 間 壁：v1，v2，v3局限前壁：v3v5廣泛前壁：v1v5下 壁：、avf高 側(cè) 壁：、avl正 后 壁：v7v8心電圖的大致演變過程心電圖的大致演變過程超急性期心電圖表現(xiàn)急性期心電圖表現(xiàn)亞急性期心電圖表現(xiàn)陳舊期心電圖表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查1 1血液檢查血液檢查: :起病2448h后wbc,中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞, rbc沉降率,c反應(yīng)蛋白增高均可持續(xù)13周。2 2血清心肌

5、壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物 項目 肌紅 心臟肌鈣蛋白 ck ck-mb ast 蛋白 ctni ctnt出現(xiàn)時間(h) 1-2 3-4 3-4 6 3-4 6-12峰值時間(h) 4-8 11-24 24-48 12 16-24 24-48持續(xù)時間(d) 1-2 7-10 10-14 3-4 3-4 3-6注：ast應(yīng)同時測定alt，astalt方有意義缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變注：三條中具備兩條即可 若老年病人原因未明突發(fā)嚴(yán)重心律失常、休克、心 力衰竭，或突發(fā)較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng) 考慮本病可能，并先按急性心梗來處理 診斷診斷 治療治

6、療（一）一般治療一般治療：絕對臥床休息吸氧 間斷或持續(xù)吸氧2-3d，氧流量2-5l/min。 監(jiān)測建立靜脈通道 硝酸甘油 靜滴2448后改口服。禁忌證:低血壓(收縮壓90mmhg）、 嚴(yán)重竇性心動過緩(100次/min）。 下壁伴右室梗死時慎用。 鎮(zhèn)痛 哌替啶50-100mg肌注或嗎啡3mg靜注，每5min重復(fù)1次，總量 不超過15mg。阿司匹林 口服水溶性或嚼服腸溶性治療治療（二）再灌注心?。ǘ┰俟嘧⑿募經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療pcipciv溶栓療法溶栓療法v緊急主動脈緊急主動脈- -冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)溶栓療法溶栓療法適應(yīng)癥：2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)st抬

7、高，或病史示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯， 起病時間12h,病人年齡75歲，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮禁忌癥：出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件2-4周內(nèi)活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史嚴(yán)重而未控制的高血壓(180/110mmhg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史可疑主動脈夾層出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤溶栓藥物溶栓藥物v第一代尿激酶尿激酶(uk)(uk)：150-200萬u，30min內(nèi)靜滴；鏈激酶鏈激酶(sk):(sk): 150萬u靜滴，60min內(nèi)滴完。v第二代組織型纖溶酶原激活劑(t-pa)，溶解已形成的纖維蛋白血栓v第三代對t-pa進行pr工程技

8、術(shù)改造而成rt-pa，100mg在90min內(nèi)靜脈給予，先靜注15mg，繼而30min內(nèi)滴完50mg，其后60min內(nèi)再靜滴35mg（三）消除心律失常（三）消除心律失常一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過速，利多卡因50-100mg靜注，不超過300mg，以1-3mg/min維持；反復(fù)發(fā)作用胺碘酮室顫時非同步直流電除顫緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg肌注或靜注度或度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學(xué)障礙時，宜用臨時心臟起搏器室上性快速心律失常藥物不能控制時，可考慮同步直流電復(fù)律（四）控制休克（四）控制休克升壓、擴血管、補充血容量、糾正酸中毒等（五）治療心力衰竭（五）治療心力衰竭嗎啡(或哌替啶)、利尿劑

9、、血管擴張劑心梗發(fā)生后24h內(nèi)不宜用洋地黃類；右室梗死者慎用利尿劑（六）其他治療（六）其他治療抗凝療法：肝素或低分子肝素；阿司匹林或氯吡格雷。出血傾向、活動性潰瘍、新近手術(shù)創(chuàng)面未愈合者、血壓過高及嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑極化液療法護理護理v疼痛：胸痛疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)與心肌缺血壞死有關(guān)(1)飲食與休息:起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，而后低脂低膽 固醇清淡飲食，少食多餐；發(fā)病12h內(nèi)絕對臥床休息(2)給氧:鼻導(dǎo)管給氧2-5min/l(3)止痛:使用嗎啡、哌替啶注意有無呼吸抑制；硝酸酯類藥物 注意監(jiān)測血壓，維持sbp100mmhg以上(4

10、)心理護理(5)溶栓護理:詢問病人，注意禁忌癥；檢查血rt、出凝血時間、 血型；建立靜脈通路藥物溶栓，注意不良反應(yīng)(過敏、低血 壓、出血)；觀察療效護理護理v活動無耐力活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)(1)評估進行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證(2)解釋合理活動的重要性(3)制訂個體化運動處方：急性期24h內(nèi)絕對臥床休息，病情 穩(wěn)定無并發(fā)癥后24h后可允許病人坐床邊，5-7d后可病室 內(nèi)行走、室外走廊散步(4)活動時的監(jiān)測：以不引起任何不適為度，心率增加10-20 次/min為正常v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭心律失常、心力衰竭護理護理v有便秘的危險有便秘的危險 與進食少

11、、活動少有關(guān)與進食少、活動少有關(guān)(1)評估排便情況:次數(shù)、性狀、難易程度、有無習(xí)慣性便秘、 是否服用通便藥物(2)指導(dǎo)病人采取通便措施增加高纖維素食物如水果蔬菜等的攝入無dm者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲腹部按摩，順時針方向無腹瀉情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，排便困難時用開塞露或鹽水灌腸，避免 用力排便(3)心理疏導(dǎo)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)可以改變/控制的因素高血壓高血壓飲食飲食口味重口味重糖尿病糖尿病健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)不能改變的因素健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對病情的擔(dān)心與焦慮，更好地依從治療方案和控制危險因素。2、控制血壓：通過改變生活方式及使用降

12、壓藥物，將血壓控制在140/90mmhg，對于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80mmhg以下，選擇降壓藥物時，應(yīng)優(yōu)先考慮受體阻滯劑和/或acei。低鹽飲食。3、糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療。使糖化血紅蛋白在正常范圍（6.5%）。同時應(yīng)對合并存在的其他危險因素進行積極干預(yù)。4、肥胖：低飽和脂肪低膽固醇飲食，少食多餐，減輕體重（控制飲食、活動與鍛煉、減少飲酒量）健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)5、戒煙：吸煙能增加心血管疾病死亡率50%，心血管死亡的風(fēng)險與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)，對于所有冠心病患者，均需了解吸煙情況，積極勸導(dǎo)病人戒煙，實施戒煙計劃。6、指導(dǎo)患者保持樂觀