兩種前路減壓融合術(shù)治療頸椎病的療效對比

1、兩種前路減壓融合術(shù)治療頸椎病的療效對比作者：何京力，阮狄克，侯黎升，張超，丁宇，王德利摘要：目的 比較c iowa rd法與改良smith-robinson法（smith-robinson法+鈦 板內(nèi)固定）治療單節(jié)段頸椎病的療效。方法37例頸椎病患者分別采用c iowa rd 法（15例）與smith-robinson+鈦板內(nèi)固定（22例）。采用sas6. 12軟件對兩組 術(shù)式術(shù)前、術(shù)后1周、最后隨訪時joa評分、融合節(jié)段及全頸椎cobb角、融合節(jié) 段椎體前高及后高進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果隨訪6 48個月，平均22個月。兩種 術(shù)式最后隨訪joa評分無顯著性差異，c iowa rd法術(shù)后融合節(jié)段椎體

2、高度、頸椎 生理前凸無變化；改良smith-robinson法術(shù)后融合節(jié)段椎間高度、頸椎生理前凸 部分恢復(fù)，并可以維持。結(jié)論近期觀察證明兩種手術(shù)方法都可以改善神經(jīng)功能, 但改良smith-robinson法可改善并維持融合節(jié)段椎間高度及頸椎生理前凸。關(guān)鍵詞：c iowa rd法;smith-robinson法；頸椎病；單節(jié)段;頸前路鈦板intermediate outcome of cervical discectomy and fusion for single level cervical myelopathy: a comparative study of cioward method

3、and modified smith- robinson methodabstract:objective to compare the intermediate outcomes between cioward technique and modified smith-robinson technique ( standard smith-robinson technique accompanying with anterior cervical plate ) on single-level cervical myelopathy patients. methods from junel9

4、97to june2004, 37cases with cervical myelopathy secondary to single-level degenerative discherniation received anterior decompression and inter-segment bony fusion. among whom，15in group a received cioward decompression and22in group b received modified smith-robinson decom-press ion. average fol lo

5、w-up was22months ( 6to48months ) neurologic result ( joa ) and radiologic results (a f , a 2 7 , ha and hp ) were examined to compare their outcome. sas6. 12software was introduced to do statistical anal - ysis. results at the final follow-up time, joa scores improved in both groups with no statisti

6、cal difference existed between them, kyphotic deformity significantly of single level cervical myelopathy, while the latter could further correct cervical kyphotic deformi ty and maintain cervical lordosis.in group a did not correct, whi 1 e that signifi-cantly as confirmed by af , a intermediate fo

7、llow-up showed both smi th-robinson technique couldin group b corrected and maintained 27 ha and h p results. conclusion c1oward tech-nique and mod ified improve neurological functionkey words: cioward technique; smith-robinson technique;cervical myelopathy;single-level;anterior cervical plate前路減壓植骨

8、融合術(shù)被公認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病較好的術(shù)式。自1997年6月 至2004年6月，我們對診斷為單節(jié)段脊髓型頸椎病的37例患者進行了前路減壓 植骨融合治療,其中采用c iowa rd法15例,采用smi th-robinson+鈦板內(nèi)固定22 例，對兩種手術(shù)方法進行療效對比，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1. 1 一般資料自1997年6月至2004年6月，對診斷為單節(jié)段脊髓型頸椎病的 37例患者進行了前路減壓植骨融合治療。手術(shù)方式分兩種:cloward法（a組）15 例，其中男性10例，女性5例，平均年齡52.5歲（3572歲）;smi th-robinson 法+前路鈦板內(nèi)固定（改良smith-rob

9、inson法，b組）22例，其中男性13例，女 性9例，平均年齡51. 6歲（3068歲）。兩組病例的病變節(jié)段分布見表1。表1兩 組病例的病變節(jié)段分布1.2手術(shù)方法 全部病例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。a組選頸前路右側(cè)橫切 口，用直徑14mm環(huán)鋸在目標(biāo)椎間隙鉆入15-20mm,至鉆芯隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動時取出環(huán) 鋸，刮匙潛行減壓;減壓完畢后，16mm環(huán)鋸于骼骨取骨，牽引下將其輕輕打入椎 間隙，術(shù)后硬質(zhì)圍領(lǐng)固定810周。b組選用頸前右側(cè)橫或斜切口，尖刀切開椎 間盤纖維環(huán)，去除髓核及軟骨終板，刮匙及長柄椎板鉗去除突入椎管的所有致壓 物，caspar牽開器牽開椎間隙，一定張力下測量椎間隙高度，根據(jù)此高度在右骼

10、骨用骨刀或雙鋸片擺動鋸取三面皮質(zhì)骨植入椎間隙，選合適長度頸前路鈦板預(yù)彎 后固定，術(shù)后硬質(zhì)圍領(lǐng)固定68周（見圖1）。1.3影像學(xué)測量指標(biāo)分別測量患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪結(jié)束時頸椎中立位時側(cè)位 x線片的相關(guān)數(shù)值（見圖2）。測量指標(biāo)包括:a）融合節(jié)段角度（af ）;b）c27角 度（a 27 ） ;c）融合節(jié)段椎體前緣高度（減壓節(jié)段兩端椎體前上緣至前下緣高 度，ha ） ;d ）椎體后緣高度（減壓節(jié)段兩端椎體后上緣至后下緣高度，hp ）。1.4療效評定及統(tǒng)計學(xué)分析隨訪采用門診復(fù)查和信訪結(jié)合方式，按日本骨科學(xué) 會制定的頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)（joa評分法）評價患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)圖2影像 學(xué)測量指標(biāo)示意功能變化情

11、況?；謴?fù)率大于75%為優(yōu),50%-75%為良，25%-49% 為可，小于25%為差。統(tǒng)計分析均采用sas6. 12軟件進行。均取p=0. 05為顯著性水準(zhǔn)。p<0. 05為 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組病例術(shù)前基本情況比較對兩組病例的性別分布進行四格表資料卡方檢 驗，x 2 =0.2176, p=0.6409,性別分布沒有統(tǒng)計學(xué)意義。病變節(jié)段進行雙向無序 2行x 4列表的卡方檢驗，x 2 =1.1424, p=0. 7669,兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。兩 組術(shù)前的joa評分、a f、a 27、h a、hp見表2,對兩組的對應(yīng)數(shù)值分別 進行兩組資料樣本均數(shù)的t檢驗，除了 b組的

12、ha較a組明顯為小外，其余各項 指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異。2.2兩組病例手術(shù)時間、出血量及住院時間兩組病例手術(shù)時間、出血量及住院 時間數(shù)值見表2。兩組進行兩樣本均數(shù)差別的t檢驗，兩組間出血量、住院時間 無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)時間b組較a組長，有統(tǒng)計學(xué)意義（p=0. 0024 ）o表2兩組 手術(shù)時間、出血量及住院時間23臨床療效 本組平均隨訪22個月（648個月）。隨診結(jié)束時，兩組病例均 達(dá)到骨性融合，無植骨塊脫出、神經(jīng)損傷、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。a組1例c5- 6頸椎間盤突出癥患者術(shù)后3.5年癥狀加重，復(fù)查mri發(fā)現(xiàn)c67突出，經(jīng)再 次手術(shù)治愈。b組病例無內(nèi)固定失敗。joa的評分?jǐn)?shù)值見表3。兩組之間的j

13、oa評 分進行兩組資料樣本均數(shù)的t檢驗，無統(tǒng)計學(xué)差異（p=0. 8855 ）。表3手術(shù)前后 joa評分及x線測量數(shù)值p<o. 05;同一組內(nèi)術(shù)后一周同術(shù)前比較，w p< 0. 05;同一組內(nèi)隨訪時同術(shù)前比較，f p< 0. 05;同一組內(nèi)隨訪結(jié)束時同術(shù) 后一周比較，m p<o. 05o隨訪結(jié)束時兩組分類評估優(yōu)良率見表4。表4兩組 療效分類評估 3討論3. 1兩種手術(shù)方式的可比性 本文研究的病例分兩種手術(shù)方式，采用的是回顧性 研究的方式。對兩組病例的性別、病變節(jié)段、術(shù)前joa評分、融合節(jié)段角度（af ）、 c27節(jié)段角度（a27 ）、椎體前

14、高（ha）及椎體后高（h p ）進行統(tǒng)計學(xué) 分析，發(fā)現(xiàn)除了改良smith-robinson組的ha較c iowa rd組較低且具有統(tǒng)計學(xué)意 義外，其他指標(biāo)在兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差別。表明兩組病例的絕大多數(shù)指標(biāo)在術(shù) 前是近似的，就兩種手術(shù)方式的治療效果進行比較是可行的。3.2手術(shù)方式對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響通常認(rèn)為，脊髓型頸椎病的病因為頸椎間 盤退變導(dǎo)致椎間高度降低、椎間小關(guān)節(jié)及韌帶增生肥厚壓迫脊髓，從而產(chǎn)生一系 列脊髓受壓的癥狀。外科手術(shù)的目的主要是去除造成脊髓受壓和損害的致壓物。 自從cloward 1 和smith-robinson 2 分別報道各自的手術(shù)方法以來，前 路減壓植骨融合術(shù)已被公認(rèn)為

15、是治療脊髓型頸椎病較好的術(shù)式。兩種方法均從前 方直接去除致壓物，大多數(shù)文獻(xiàn)報道神經(jīng)功能恢復(fù)效果滿意，優(yōu)良率達(dá)80%90%。 王良意等3 的研究認(rèn)為內(nèi)固定及融合方式不影響手術(shù)療效。本研究中cloward 法和改良smith-robinson法隨訪時joa評分均較術(shù)前明顯增加，統(tǒng)計學(xué)顯示差異 顯著，表明兩種方法都能明顯改善患者的脊髓及神經(jīng)功能。兩種方法之間進行兩 組間均數(shù)差別的t檢驗，沒有統(tǒng)計意義，表明cloward法和改良smith-robinson 法都能達(dá)到減壓的目的，在功能恢復(fù)方面兩組之間沒有明顯差異，同王良意等的 結(jié)論一致。3.3手術(shù)方式對椎間高度及頸椎生理曲度的影響僅從joa評分的改善

16、情況來評 價手術(shù)效果，由于評價指標(biāo)單一，正受到一些學(xué)者的質(zhì)疑。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展, 恢復(fù)和維持正常的頸椎生理前凸越來越受到骨科醫(yī)生的重視。椎間高度及生理曲 度的恢復(fù)是維持正常頸椎生物力學(xué)性能的基礎(chǔ)，恢復(fù)頸椎生理曲度可通過椎管容 積的恢復(fù)達(dá)到間接減壓的目的。breig 4研究發(fā)現(xiàn)隨著頸椎后凸成角的增加, 脊髓內(nèi)張力也相應(yīng)增加，脊柱后凸節(jié)段的脊髓因受到來自前方的壓迫可出現(xiàn)功能 障礙。理論上講，c iowa rd法手術(shù)時去除融合節(jié)段椎體的部分軟骨終板及終板下 骨，降低了椎體承重能力，雖然手術(shù)時通過頸椎后伸及牽引可部分恢復(fù)頸椎曲度 及椎體高度，但融合過程中不可避免地出現(xiàn)植骨塊下沉及塌陷。改良 smit

17、h-robinson方法只刮除終板軟骨，保留椎體終板，同時術(shù)中使用caspar牽 開器恢復(fù)融合節(jié)段生理曲度及椎間高度，植骨為三面皮質(zhì)骨，輔以鈦板內(nèi)固定， 使生理曲度及椎間高度得以維持，同時防止植骨塊塌陷的發(fā)生。袁文等5發(fā)現(xiàn) 單節(jié)段融合使用內(nèi)固定的病例椎間高度和生理弧度均維持良好。本研究證明 cloward方法術(shù)后1周融合節(jié)段cobb角及椎體前緣高度有部分增加，但最后隨訪 時又恢復(fù)至術(shù)前水平。而采用改良smith-robinson法可明顯改善融合節(jié)段及c 27的cobb角及椎間高度，并得以長時間維持。同袁文等的隨訪結(jié)果一致。3.4椎間高度及頸椎生理曲度與神經(jīng)功能、頸部軸性癥狀的關(guān)系椎間高度及 頸

18、椎生理曲度與神經(jīng)功能、頸部軸性癥狀有什么樣的關(guān)系？有些學(xué)者對此進行了研 究。kawakami 6研究表明術(shù)后出現(xiàn)頸部軸性癥狀（頸痛、頸部僵硬、肩痛、 肩胛間疼痛）與融合節(jié)段反曲和椎間高度的丟失有關(guān)，并建議融合節(jié)段椎體前高 增加2 5mm來預(yù)防術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。katsuura 7 報告一組75例頸椎病 患者，30例采用傳統(tǒng)手術(shù)而未用內(nèi)固定的患者1/3出現(xiàn)植骨塊的塌陷伴頸椎后凸 序列的紊亂;45例用內(nèi)固定組無一例出現(xiàn)上述情況。盡管兩組神經(jīng)功能改善情況 無明顯差異，但傳統(tǒng)手術(shù)組有26.7%術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛，內(nèi)固定組僅有9.1%。王 良意等3研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后療效與術(shù)后椎間高度增加值及頸椎弧度的恢復(fù)情況

19、明顯 相關(guān)。troyanovic 8 研究也認(rèn)為前路減壓植骨融合和前路植骨融合加鈦板固 定都能解除神經(jīng)癥狀，而后者較好地保留全頸椎生理曲度和增加融合節(jié)段的前 凸，但未能證實頸椎生理曲度和頸部癥狀的關(guān)系。曾巖等9研究了頸椎前路 術(shù)后融合節(jié)段曲度變化與頸部軸性癥狀和神經(jīng)功能改善率之間的關(guān)系，結(jié)果表明 術(shù)后融合節(jié)段后凸的發(fā)生率為53.73%,后凸明顯者（后凸角大于5。）出現(xiàn)頸部 軸性癥狀的比率增加，但融合節(jié)段曲度改變和神經(jīng)功能改善率無明顯相關(guān)性。本 研究a、b兩組各有4例患者術(shù)后出現(xiàn)頸部軸性癥狀，分別占26.67%和18.18%。本研究平均22個月隨訪表明兩組手術(shù)方法近期對神經(jīng)功能改善的效果無明顯差

20、 異，但影像學(xué)觀察改良smith-robinson法能夠改善并維持融合節(jié)段及全頸椎生理 曲度。進一步長期隨訪兩組間是否會出現(xiàn)功能改善的統(tǒng)計學(xué)差異有待進一步觀察。參考文獻(xiàn)：1 cloward rb. the anterior approach for removal of ruptured cervical disks j j neurosurg, 1958, 15: 1023.2 smith gw, robinson ra.the treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervert

21、ebral disc and interbody fusion j . j bone joint surg （am）, 1958, 40: 607.3王良意，陳德玉，徐建偉，等脊髓型頸椎病前路融合手術(shù)療效的影響 因素j中國脊柱脊髓雜志，2004, 3: 140-143.4 breig a.adverse mechanical tension in the central nervous system: an analysis of cause and effect, relief by functional neurosurgery m .new york: john wi-ley publ ishers, 1978: 38-40.5袁文