六月份病例討論--痛風(fēng)

1、六月份病例討論p 呼吸內(nèi)科 病史介紹v 倪本華，患者，男性，72歲，因反復(fù)咳嗽咳痰氣促8年余，再發(fā)加重3天入院。既往有消化道出血史。入院查體：體溫36.8脈搏89次/分 呼吸22次/分 血壓181/81Hg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，慢性重病容。口唇稍發(fā)紺，雙肺呼吸音低，未聞及明顯的干濕羅音，心律89/分，尚齊。入院后與完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率77%、淋巴細(xì)胞比率12.1%、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6*109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2*109/L、生化：總蛋白55.8g/L、球蛋白20.2g/L、總膽紅素29.6umol/L、直接膽紅素17.8umol/L、尿酸552.5umol/L、

2、鉀3.13mmol/L、c反應(yīng)蛋白86.9mg/L、D二聚體5.94mg/L；血?dú)夥治觯貉醴謮?58mmHg、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽26.3mmol/L、氧飽和度99.4%?；颊哐蟾撸榘l(fā)熱、畏寒等不適，患者上腹部疼痛明顯，患者血鉀偏低，予氯化鉀口服補(bǔ)鉀，患者尿酸高，予碳酸氫鹽口服。肺部CT式1、慢性支氣管炎肺氣腫；2、右肺舌段結(jié)節(jié)；3、左側(cè)主支氣管內(nèi)軟組織密度影；4、雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液；5、脾包膜鈣化?；颊吣蛩岣?，有痛風(fēng)不適，請腎內(nèi)科會診后，病史介紹v 建議低嘌呤飲食，關(guān)節(jié)制動(dòng)，可使用非甾體消炎止痛藥，另患者胃病嚴(yán)重，與硫糖鋁保護(hù)胃黏膜，予泮托拉唑腸溶膠囊護(hù)胃。6月20日，復(fù)查生化示尿酸

3、值已恢復(fù)正常。6月22日，v 復(fù)查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率71.7%、淋巴細(xì)胞比率11.2%、嗜酸性粒細(xì)胞比率10.7%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7*109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.29*1012/L、血紅蛋白95g/L、紅細(xì)胞壓積28.2%、RBC體積寬度14.5%；生化：總蛋白51.4g/L、白蛋白26.1g/L、白球比例1.03、尿素氮2.03mmol/L、鉀2.87mmol/L、鈣1.96mmol/L、降鈣素原0.84mg/ml?；颊邚?fù)查血常規(guī)：血象仍高，降鈣素原仍高，患者血鉀仍低，予加強(qiáng)靜脈補(bǔ)鉀，患者有輕度貧血、營養(yǎng)不良，囑其加強(qiáng)飲食營養(yǎng)。討論問題v1.痛風(fēng)的概念及癥狀v2.痛風(fēng)病人的生活指導(dǎo)和護(hù)理

4、痛風(fēng)的概念、癥狀痛風(fēng)的概念定義v 痛風(fēng)(Gout)是由于嘌呤代謝紊亂,導(dǎo)致血尿酸水平增高,和/或尿酸排泄減少而導(dǎo)致尿酸鹽在組織沉積的疾病。其臨床特點(diǎn)為由高尿酸血癥、尿酸鹽沉積所導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作的急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織損傷,尿酸性腎結(jié)石所導(dǎo)致的痛風(fēng)性腎病?；颊哌€可伴發(fā)肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓病及心腦血管病等。v 痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥(Hyperuricemia),即血尿酸濃度超過正常上限。正常人血尿酸濃度(血清,尿酸酶法)波動(dòng)在較窄的范圍,男性為0.150.38mmol/L(2.46.4mg/dl),女性更年期以前為0.10.3mmol/L(1.65.2mg/dl),女性更年期后其 值

5、接近男性。這是由于雌激素對腎臟排泄尿酸有促進(jìn)作用。因此,痛風(fēng)好發(fā)于男性和停經(jīng)期婦女。 痛風(fēng)癥狀 痛風(fēng)早期一般不被人所察覺，等到 感覺到疼痛時(shí)，都是病情比較嚴(yán)重的時(shí)候，其實(shí)痛風(fēng)也分成幾個(gè)階段，每個(gè)階段的癥狀都是不同的。了解不同階段痛風(fēng)的癥狀，對于我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情是有幫助的。今天我們就主要來了解一下痛風(fēng)在不同時(shí)期有什么不同的癥狀。痛風(fēng)的分期v第一期無癥狀的高尿酸血癥v第二期急生痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎v第三期發(fā)作間期v第四期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀-第一期無癥狀的高尿酸血癥 在此時(shí)期的病人血清中的尿酸濃度會增高，但并未出現(xiàn)臨床上的關(guān)節(jié)炎癥狀，痛風(fēng)石，或尿酸石等臨床癥狀有些男性病人會在青春期生此種

6、情形，且可能與家庭史，女性病人則較常在停經(jīng)期才出現(xiàn)。無癥狀的高尿酸血癥情形可能終其一生都會存在，但也可能會轉(zhuǎn)變成急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或腎結(jié)石，臨床大多數(shù)無癥狀的高尿酸血癥病人會先發(fā)生痛風(fēng)癥狀，才轉(zhuǎn)變其它情形，但注意約有10%至40%病人則會先發(fā)生腎結(jié)石癥狀。 此時(shí)期的病人會在受累關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)劇痛癥狀，在病發(fā)的早期較常侵犯單一關(guān)節(jié)（90%），其中約有半數(shù)發(fā)生于一腳掌骨關(guān)節(jié)，因此病人疼痛難當(dāng)，無法穿上鞋子，常會穿拖鞋前來就診，但發(fā)展到后來，也很可能會侵犯多處關(guān)節(jié)，有時(shí)也可能只侵犯其它部位，痛風(fēng)常犯部位包括大腳趾、腳背、腳踝、腳跟、膝、腕、手指和肘等部位，但其它部位也會發(fā)作。應(yīng)注意提高診斷的重點(diǎn)為保持高度

7、的警覺性，切勿以為其它部位的疼痛一定不是由痛風(fēng)所引起。 一般而言，痛風(fēng)病人會在晚上開始發(fā)生劇疼及關(guān)節(jié)發(fā)炎的情形有時(shí)候也會同時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，此種情形的發(fā)作常常見于飲食過量，尤其是宴客后發(fā)作、飲酒、藥物、外傷或手術(shù)后，有時(shí)在腳踝扭傷后也會引發(fā)，尤其是脫水時(shí)。臨床上在病人就睡前可能尚無任何異樣，但痛風(fēng)發(fā)作時(shí)所引起的劇痛可能會病人從睡夢中痛醒，且在受犯關(guān)節(jié)會出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫熱痛現(xiàn)象。令人疼痛難耐，癥狀會由輕度而重，發(fā)冷與顫抖現(xiàn)象也會因而加重，最痛時(shí)如撕裂般，令人無法忍受，而后癥狀再慢慢減輕。痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀-第二期急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 由于局部出現(xiàn)紅腫熱痛，且常伴隨發(fā)燒癥狀，有些由于局部出現(xiàn)

8、紅腫熱痛，且常伴隨發(fā)燒癥狀，有些病人且可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大積水，且抽取液體時(shí)會出病人且可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大積水，且抽取液體時(shí)會出現(xiàn)黃濁液體，因此有時(shí)會被誤為發(fā)生蜂窩組織炎或現(xiàn)黃濁液體，因此有時(shí)會被誤為發(fā)生蜂窩組織炎或細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎，而使用抗生素治療。此時(shí)可能會持細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎，而使用抗生素治療。此時(shí)可能會持續(xù)一、二天或至二周，而后會慢慢改善。續(xù)一、二天或至二周，而后會慢慢改善。11痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀-第二期急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎v痛風(fēng)的發(fā)作間期乃是指病人癥狀消失的期痛風(fēng)的發(fā)作間期乃是指病人癥狀消失的期間，即臨床上病人未出現(xiàn)任何癥狀；發(fā)作間，即臨床上病人未出現(xiàn)任何癥狀；發(fā)作間期長短不等，可能會持續(xù)

9、一、二天至幾間期長短不等，可能會持續(xù)一、二天至幾周，約周，約7%7%的病人很幸運(yùn)，他們的痛風(fēng)會自的病人很幸運(yùn)，他們的痛風(fēng)會自然消退，不再發(fā)作癥狀，但是大多數(shù)病人然消退，不再發(fā)作癥狀，但是大多數(shù)病人會在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作后傾向于多關(guān)會在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作后傾向于多關(guān)節(jié)性，發(fā)作較嚴(yán)重，發(fā)作期較長，且伴隨節(jié)性，發(fā)作較嚴(yán)重，發(fā)作期較長，且伴隨著發(fā)燒。但有些人也會不再發(fā)作。著發(fā)燒。但有些人也會不再發(fā)作。痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀-第三期發(fā)作間期v痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的病人較為慢性，在體痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的病人較為慢性，在體內(nèi)會有尿酸結(jié)晶沉積在軟骨、滑液膜及軟組織中，內(nèi)會有尿酸結(jié)晶沉積

10、在軟骨、滑液膜及軟組織中，形成痛風(fēng)石，而且血中的尿酸濃度越高，患病的形成痛風(fēng)石，而且血中的尿酸濃度越高，患病的期間越久，則可能會沉積越多的痛風(fēng)石，有時(shí)會期間越久，則可能會沉積越多的痛風(fēng)石，有時(shí)會影響血管與腎，造成嚴(yán)重腎功能衰竭，使腎病越影響血管與腎，造成嚴(yán)重腎功能衰竭，使腎病越嚴(yán)重，并造成不易排泄尿酸的惡性循環(huán)，令痛風(fēng)嚴(yán)重，并造成不易排泄尿酸的惡性循環(huán)，令痛風(fēng)石的沉積也就越多。石的沉積也就越多。痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀-第四期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎v常常沉積痛風(fēng)石的部位很多，包括耳朵、手部、常常沉積痛風(fēng)石的部位很多，包括耳朵、手部、肘部、跟腱、腳踝或腳趾，有時(shí)候更會引起局部肘部、跟

11、腱、腳踝或腳趾，有時(shí)候更會引起局部潰瘍，不易愈合，甚至于需接受截除手術(shù)。嚴(yán)重潰瘍，不易愈合，甚至于需接受截除手術(shù)。嚴(yán)重病人且會引起關(guān)節(jié)變形或慢性癥狀，足部變形嚴(yán)病人且會引起關(guān)節(jié)變形或慢性癥狀，足部變形嚴(yán)重時(shí)可能造成病人穿鞋上的嚴(yán)重問題。此外，發(fā)重時(shí)可能造成病人穿鞋上的嚴(yán)重問題。此外，發(fā)生腎結(jié)石的危險(xiǎn)性隨血清中尿酸濃度增高而增加，生腎結(jié)石的危險(xiǎn)性隨血清中尿酸濃度增高而增加，且也常會引起腎病變，腎衰竭后可能需接受血液且也常會引起腎病變，腎衰竭后可能需接受血液透析，這也是引起痛風(fēng)病人死亡的主要死因之前透析，這也是引起痛風(fēng)病人死亡的主要死因之前一。一。痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀-第四期痛風(fēng)石

12、與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)不同時(shí)期的癥狀v 從上面介紹可以看出，痛風(fēng)主要有四從上面介紹可以看出，痛風(fēng)主要有四個(gè)時(shí)期，并且每個(gè)時(shí)期的癥狀有很大個(gè)時(shí)期，并且每個(gè)時(shí)期的癥狀有很大的不同。了解了每個(gè)時(shí)期的癥狀，就的不同。了解了每個(gè)時(shí)期的癥狀，就可以幫助我們判斷痛風(fēng)所處的時(shí)期?？梢詭椭覀兣袛嗤达L(fēng)所處的時(shí)期。痛風(fēng)臨床表現(xiàn)X X線檢查痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理v痛風(fēng)病人的健康指導(dǎo)及護(hù)理有著非常重要的意義。痛風(fēng)患者在飲食上要注意什么?下面我們來了解下。 痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理v 1.限制嘌呤類食物的攝取v (1)應(yīng)堅(jiān)持低嘌呤(或無嘌呤)飲食，低熱量、低脂肪、低鹽控制及高水分供給四低一高膳食原則。根據(jù)食物含嘌呤的多少將食物

13、分為三類,第一類為含嘌呤高的食物，每100g食物含嘌呤1001000mg,如動(dòng)物內(nèi)臟、肉餡、肉湯、鯉魚、魚卵、小蝦、沙丁魚等，鵝、酵母等，以上食物在急性期與緩解期禁用。第二類為含嘌呤中等量的食物，每100g食物含嘌呤90100mg。如牛、豬及羊肉、菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類扁豆、蘆筍、花生等。第三類為含微量嘌呤的食物，如牛奶、雞蛋、米糖、咖啡及除第2類所列菜類以外的蔬菜及水果類。痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理v 急性期和緩解期膳食的選擇:v 急性期：應(yīng)嚴(yán)格限制含嘌呤高的食物，以免外源性嘌呤的過多攝入，可選用第3類食品。v 緩解期：給予正常平衡膳食，以維持理想體重和正常血尿酸水平。患者應(yīng)避免第1類食品，有限

14、量的選用第3類食品。應(yīng)繼續(xù)維持理想體重，避免體重增加，脂肪的限量要長期堅(jiān)持?？刂企w重，避免肥胖，減體重時(shí)應(yīng)緩慢，過快引起脂肪分解而誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理v 2.鼓勵(lì)選食堿性食品，v 增加堿性食品攝取，可以降低血清尿酸的濃度，甚至使尿液呈堿性，從而增加尿酸在尿中的可溶性，促進(jìn)尿酸的排出。如蔬菜馬鈴薯、甘薯、奶類 、柑橘等。v 3.鼓勵(lì)病人多飲水v 由于尿PH值在6.0以下時(shí)，需服堿性藥物，以堿化尿液，利于尿酸的離子化、溶解和排泄。因此，要多飲水稀釋尿液，每日液體攝入總量需達(dá)25003000ml，使排尿量每日達(dá)2000ml以上，防止結(jié)石的形成。痛風(fēng)的生活指導(dǎo)及護(hù)理v 4.限制飲酒適量飲用飲料，禁止吸煙。v 飲酒易使體內(nèi)乳酸堆積，乳酸對尿酸的排泄有競爭性抑制作用。故雖1次大量飲酒，亦可使血尿酸含量明顯升高誘使痛風(fēng)發(fā)作。茶葉堿或咖啡堿在體內(nèi)代謝成甲基尿酸鹽，不是尿酸鹽，不沉淀在痛風(fēng)石里，不能生成痛風(fēng)結(jié)石，所以對咖啡、可可、茶不嚴(yán)格限制，可適量