二尖瓣關(guān)閉不全,三尖瓣關(guān)閉不全成形修復(fù)術(shù)臨床路徑(2019年版)

1、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全成形修復(fù)術(shù)臨床路徑(2019 年版 )一、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全成形修復(fù)術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象因心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣直視下成形術(shù) (ICD-9-CM-3:35.12004)(和/或 )二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)(ICD-9-CM-3:35.33001) 及 三 尖 瓣 成 形 術(shù) (ICD-9-CM-3:35.14004)( 和 / 或 ) 三 尖 瓣 瓣 環(huán) 成 形 術(shù) (ICD-9-CM-3:35.33002 ) 。（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術(shù)

2、操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民軍醫(yī)出版社， 2009年） , 2014 年 AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南（美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會編著，Journalof the AmericanCollegeof Cardiology ， 2014年）； 2017年 AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南（美國心臟病學(xué)會，美國心臟協(xié)會編著， Circulation ， 2017 年）， 2017 年歐洲瓣膜性心臟病指南 （歐洲心臟病學(xué)會，歐洲心胸外科學(xué)會， EuropeanHeart Journal，2017年）。1. 二尖瓣重度關(guān)閉不全患者（ 1 ）無癥狀二尖瓣關(guān)閉不全

3、，30% LVEF60%或LVESD40mm。（ 2）有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF30%。（ 3）無癥狀二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF 60%且LVESD40mm ，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低而成功率較高，或合并心房顫動，肺動脈高壓（肺動脈收縮壓）50 mmHg 。2.無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。3.存在三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，且行二尖瓣手術(shù)同時加做三尖瓣成形術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日 18 天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)因心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣直視下成形術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 35.33001 ）（或）二尖瓣人工瓣環(huán)成形 術(shù) （ ICD-9-CM-3： 35.12001） 及 三 尖 瓣 成 形 術(shù)

4、（ ICD-9-CM-3 ： 35.14001 ）。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（五）術(shù)前準(zhǔn)備（評估）不超過7 天1.必須完成的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、血型術(shù)前配血。（ 2）X 線胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目（ 1）血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有肺部病史者）、冠狀動脈造影（年齡50 歲；存在相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡可提前） 、冠狀動脈 CTA 。（ 2）有其他專業(yè)疾病者及時請相關(guān)科室會診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)抗菌藥物

5、使用： 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院7 天以內(nèi)1.麻醉方式：全身麻醉體外循環(huán)。2.手術(shù)植入物：二尖瓣成形環(huán)三尖瓣成形環(huán)、胸骨固定鋼絲等。3.術(shù)中用藥：心臟外科、麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。4.輸血及血液制品：視術(shù)中病情需要決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 11 天1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測。（ 2）心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖。3.術(shù)后用藥（ 1）抗菌藥物使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 201

6、5 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行。（ 2）抗凝：根據(jù)所測 INR 值調(diào)整抗凝藥用量，根據(jù)患者情況確定抗凝治療方案。（ 3）根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管已拔除、手術(shù)切口愈合無出院禁忌。3.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4. 胸部 X 線平片、超聲心動圖證實(shí)二尖瓣關(guān)閉良好，無相關(guān)并發(fā)癥 ;三尖瓣無中度及以上反流，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、術(shù)后二尖瓣關(guān)閉不全需二次手術(shù)、心功能不全、低心排血量綜合征、出血、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染等造

7、成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用;另外三尖瓣修復(fù)時是否使用人工成形環(huán)均會導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。成形環(huán)的價格不同導(dǎo)致的住院費(fèi)用差異。3.非常規(guī)路徑 (胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術(shù)者不進(jìn)入本路徑。4.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費(fèi)用增加。二、二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣成形手術(shù)臨床路徑適用對象：因心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣直視下成形術(shù)( ICD-9-CM-3:35.12004) (或 / 和 ) 二尖瓣

8、人工瓣環(huán)成形術(shù)(ICD-9-CM-3:35.33001 )及三尖瓣成形術(shù) ( ICD-9-CM-3: 35.14004) (或 / 和) 三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù) ( ICD-9-CM-3: 35.33002 )患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 18 天術(shù)前危險(xiǎn)因素： 糖尿病 既往心肌梗死 既往腦卒中 急迫或急診手術(shù)NYHA：級級級級LVEF： _血脂： _肌酐： _時間住院第1 天住院第26 天住院第 7天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）（術(shù)前日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方主 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前實(shí)驗(yàn)室案要 初步

9、的診斷和治療方案檢查 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等診 住院醫(yī)師完成住院志、 首 完成必要的相關(guān)科室 向患者和（或）家屬交待圍手術(shù)期注意療次病程、上級醫(yī)師查房等會診事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品工病歷書寫 調(diào)整心臟及重要臟器協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本作 開檢查單功能人不能簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并與患者和（或）家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 ：（加）長期醫(yī)囑 心外科二級護(hù)理常規(guī) 患者基礎(chǔ)用藥同前 飲食 既往用藥重 術(shù)前調(diào)整心功能臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 術(shù)前醫(yī)囑點(diǎn)臨時醫(yī)囑 根據(jù)會診科室要求開 準(zhǔn)備明日在全身麻醉體外循環(huán)下行二 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 大

10、便常檢查單尖瓣成形或置換術(shù)醫(yī)規(guī)檢查、 凝血功能、 術(shù)前 對癥處理 術(shù)前禁食、禁水感染疾病篩查、肝腎功 術(shù)前用抗菌藥物皮試囑能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?術(shù)區(qū)備皮 X 線心臟像、心電圖、超 術(shù)前灌腸聲心動圖 配血 根據(jù)患者情況選擇肺功 術(shù)中特殊用藥能、腦血管檢查、 冠狀動 其他特殊醫(yī)囑脈造影、腹部超聲檢查主要 介紹病房環(huán)境、 設(shè)施設(shè)備 觀察患者病情變化 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理 入院護(hù)理評估 防止皮膚壓瘡護(hù)理 提醒患者術(shù)前禁食、禁水工作 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理病情無 有，原因：無 有，原因： 無 有，原因：變異111記錄222護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 8天住院第9 天住院第10

11、天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 天）（術(shù)后第2 天） 手術(shù) 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房主 向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記 住院醫(yī)師完成病程記錄要注意事項(xiàng)錄 根據(jù)引流量拔除引流診 術(shù)者完成手術(shù)記錄 根據(jù)病情變化及時完成病管，傷口換藥療 完成術(shù)后病程程記錄 觀察生命體征情況、有工 上級醫(yī)師查房 觀察傷口、引流量、體溫、無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)作 麻醉醫(yī)師查房生命體征情況、有無并發(fā)癥處理 觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并等并作出相應(yīng)處理做相應(yīng)處理長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 特級護(hù)理常規(guī) 特級或一級護(hù)理，余同前 同前 飲食 留置引流管并計(jì)引流量臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 生命體征 / 血液動力學(xué)監(jiān)測 復(fù)

12、查血常規(guī)、生化全套、凝 復(fù)查血常規(guī)、生化全套 內(nèi)環(huán)境檢測血功能檢測（必要時） 強(qiáng)心利尿藥 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體 輸血和（或）補(bǔ)晶體、 抗菌藥物液、靜脈營養(yǎng)支持、白蛋白膠體液（必要時） 呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)用（必要時） 換藥，拔引流管重 保留尿管并記錄尿量 換藥（必要時） 止痛等對癥處理 胃黏膜保護(hù)劑 止痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情點(diǎn) 其他特殊醫(yī)囑 血管活性藥況進(jìn)行抗凝監(jiān)測醫(yī) 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀藥物囑臨時醫(yī)囑 拔除氣管插管后開始常規(guī) 今日在全身麻醉體外循環(huán)下行二尖抗凝治療、抗凝監(jiān)測瓣成形術(shù) 補(bǔ)液 血管活性藥 血常規(guī)、生化全套、 X 線床旁像、血?dú)夥治觥⒛δ軝z查 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液

13、（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化并及時報(bào)告醫(yī)師 觀察患者病情并做好引流 觀察患者病情變化護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 防止皮膚壓瘡處理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 防止皮膚壓瘡處理 防止皮膚壓瘡處理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異111記錄222護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11 天住院第 12 天至出院住院第 18 天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 天至出院前）（出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，評估患者 住院醫(yī)師完成病程記錄 住院醫(yī)師完成病程記錄是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確主 傷口換藥（必要時） 傷口換藥或拆線（必要時）是否出院要 常規(guī)抗凝治療 調(diào)整各重要臟器功能 完成出院志、病案首頁、診 指導(dǎo)抗凝治療出院診斷證明書等所有療 預(yù)防感染病歷工 向患者交代出院后的后作續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：抗凝治療、心功能調(diào)整等長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑出院醫(yī)囑 同前 根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物 出院帶藥等長期醫(yī)囑 抗凝指導(dǎo)方案臨時醫(yī)囑 定期復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生臨時醫(yī)囑 如有不適，隨診重化（必要時） 復(fù)查血常規(guī)、