入院記錄書寫要求及格式

1、入院記錄書寫要求及格式入院記錄是指患者入院后,由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成 一、入院記錄的要求及內容(一) 患者一般情況患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、岀生地、職業(yè)、人院時間、記錄時間、病史陳述者(二)主訴 1.主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間2.主訴應圍繞主要

2、疾病描述,既要簡明精練,又要能確切反映發(fā)病特點,能導出第診斷,一般不超過20個字。如“多飲、多食、多尿10年,加重2周”;“轉移性右下腹痛2小時”等3.主訴一般用癥狀學名詞,原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果代替。但在某些特殊情況下,疾病已明確診斷,住院的目的是為進行某項特殊治療(如化療、放療)者,可用病名,如肺癌3個月,入院第3次化療”。一些無癥狀(或體征)的臨床實驗室、醫(yī)學影像檢查異常結果也可作為主訴,如“查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)1周”;“查體發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高3天”等。4.主訴癥狀多于一項時,應按發(fā)生時間先后順序依次列出,一般不超過3個。例如“發(fā)熱3天,腹痛小時”。在描述時間時,要盡量明確,避免用

3、“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內入院時,主訴時限應以小時、分鐘計算。 (三)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診

4、治經過及結果:記錄患者發(fā)病后到人院前,在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無緊密關系但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。7.書寫現(xiàn)病史時應注意(1)現(xiàn)病史描寫的內容要與主訴相符。(2)現(xiàn)病史的時間描寫要與主訴一致。(3)書寫應注意邏輯清晰、層次分明,用盡可能簡練的語言反映疾病的發(fā)展和演變情況?？上让枋鲋饕Y狀及特點,再描述伴隨癥狀及特點,最后描述陰性癥狀。(4)陰性癥狀不是無關癥狀,而是對疾病診

5、斷與鑒別診斷具有重要意義的癥狀。(5)凡與本次疾病直接有關的病史,雖年代久遠亦應包括在內。(四)既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫既往史時應注意:1. 與本次疾病無緊密關系,且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中,仍需治療的疾病情況,可在現(xiàn)病史后予以記錄。2.對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號(“”)。3.手術外傷史應寫明因何種疾病或外傷做何手術、手術日期、手術結果,外傷日期、部位、程度、診療及結果等4.如有輸血史,應詳細記錄輸血次數(shù)、未次輸血時間、輸血種類、輸血量及有無輸血反應

6、。5.食物或藥物過敏史應寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。(五)個人史、婚育史、月經史、家族史1.個人史(1)記錄出生地及長期居留地。有無到過其他地方病或傳染病疫區(qū)及其接觸情況。當診斷考慮地方病或傳染病時應詳細描述。2)記錄生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好。如有,需寫明用量和年限。(3)記錄職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。當考慮診斷職業(yè)病時,該項應詳細描述。4)記錄有無冶游史,有無婚外性行為,是否患過淋病、梅毒、尖銳濕疣等性傳播疾病。2.婚育史、月經史 婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間(或閉經年齡)、月

7、經量、痛經及生育等情況。當考慮遺傳性疾病時,應描述父母是否近親結婚。生育史記錄方式:孕3產1流2存1或C3P1A2L1月經史記錄方式:143-426-282017-4-93.家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡,應記錄死亡原因及年齡;如系遺傳病,應至少詢問記錄三代家庭成員,可畫家系圖譜表示。(六)體格檢查體格檢査應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況皮膚、黏膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),肛門、直腸及外生殖器(必要時檢査),脊柱,四肢,神經系統(tǒng)等。體格檢查

8、應注意1.應全面查體,不能遺漏上述內容。心界及某些陽性體征(如肝脾大、明顯的腹部包塊等)必要時用圖表示。2.必要時檢查記錄肛門、直腸及外生殖器3.與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目要重點描述,且與鑒別診斷有關的體檢項目應充分描述。4.體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“活動后胸悶憋氣明顯”等。5.記錄準確,用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”,“肝脾觸及不滿意”等。(七)?？魄闆r?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？菩鑼憣？魄闆r,主要記錄與本?？朴嘘P的體征,體格檢査中相應項目不必書寫,只寫“見?？魄闆r”。專科檢

9、査情況應全面,應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。(八)輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢査時間順序記錄檢查結果,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱、檢查日期及檢查編號。輔助檢査包括血、尿、糞常規(guī)和其他檢驗、檢査項目,如肝腎功、血脂、線、CT心電圖、超聲、肺功能、磁共振等特殊檢查。(九)初步診斷初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病診斷。對待診病例應列出可能性較大的診斷。疾病的項時,應當主次分明,診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷。(十)醫(yī)師簽名由

10、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。目前國內多數(shù)醫(yī)院采用電子病歷,可按疾病建立入院記錄電子模板,與住院病歷(詳見本章第二節(jié))相比,僅免去系統(tǒng)回顧和病史摘要。二、入院記錄書寫格式入院記錄姓名: 出生地:性別: 職業(yè):年齡： 入院時間:民族: 記錄時間:婚姻： 病史陳述者：主訴現(xiàn)病史既往史個人史:月經及婚育史家族史體格檢查T P R BP(根據(jù)專科需要酌情記錄身高及體重等情況)。一般情況,皮膚、黏膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),肛門、直腸及外生殖器(必要時檢查),脊柱,四肢,神經系統(tǒng)等專科檢查:輔助檢查檢查日期、檢查項目、結果(檢查

11、醫(yī)院、檢查編號)。初步診斷:目醫(yī)師簽名:,三、入院記錄示例(一)內科入院記錄示例入院記錄姓名:張× × 出生地:湖南省長沙市性別:女 職業(yè):退休工人年齡:59歲 入院時間:2017-12-15 10:00民族:漢族 記錄時間:2017-12-15 14:20婚姻:已婚 病史陳述者:患者本人主訴:口干、多飲、多尿11年,加重伴手足麻木半年?，F(xiàn)病史:惠者11年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿,飲水量和尿量約為以前2倍,伴乏力、多食,無反酸、噯氣,無胸悶、憋氣,無尿急、尿痛,無明顯消瘦,到當?shù)蒯t(yī)院檢查,查血糖高于正常(具體數(shù)值不詳建議適量運動,控制飲食,未規(guī)律服藥治療。后患者自服

12、“二甲雙胍、格列齊特診斷為“2型糖尿病等藥物降糖冶療(具體用量不詳),自訴血糖控制不穩(wěn)定,漸岀現(xiàn)雙眼視物模糊。半年前上述癥狀加重,并出現(xiàn)手足麻木不適,伴疼痛,伴心慌、胸悶、憋氣,無胸痛,偶有頭痛、頭暈,無咳嗽、咳痰診,為進一步診治收入院無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉。今來本院就診,為進一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來,精神狀態(tài)、飲食、睡眠可,大便無異小便頻,體重近期無明顯變化。既往史:既往有“高血壓病”病史6年,最高血壓達170/110mmHg,平日應用“纈沙坦”治療,血壓波動大;有“冠心病”病史2年,平日應用“阿司匹林”等藥物。無“肝炎”、“結核”等傳染病史,無重大外傷及手術史,無食物及藥物過敏史

13、,無輸血史,預防接種隨當?shù)?。個人史:生于原籍,無長期外地居住史,無煙酒及其他不良嗜好,無工業(yè)毒物粉塵及放射性物質接觸史,無冶游史婚育史:25歲結婚,育有1子,配偶及兒子均體健。家族史:父母及大姐均患有“糖尿病”。否認家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病。體格檢查T36.1°C P74次/分 R17次/分 BP140/90mmHg體重:77kg 身高:172cm 體重指數(shù):26.0kg/腰圍:93cm 臀圍:105cm 腰臀比:0.9發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,精神可,自主體位,查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無水腫,兩側瞳孔等大等圓,對光反射

14、靈敏。鼻無畸形,口唇無紫紺,牙齦無紅腫、壓痛,咽無充血,扁桃體無腫大、膿點。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛。頸軟,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺無腫大,未聞及血管雜音。胸廓外形對稱,雙側乳房正常對稱,雙側呼吸運動對稱,節(jié)律規(guī)則,觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感,叩診呈清音,聽診雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心界不大,心率74次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟, 全腹無壓痛及反跳痛, Murphy征(-),移動性濁音(-)。肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形,運動無障礙,關節(jié)¨無紅

15、腫、畸形,活動自如,雙足皮溫低,雙側足背動脈搏動減弱,雙下肢無浮腫。腹壁反射,肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。輔助檢查2017-12-15糖化血紅蛋白8.1%。(××醫(yī)院,檢查編號687952)初步診斷:1.2型糖尿病糖尿病性周圍神經病糖尿病性眼病2.高血壓病(3級極高危)3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能級劉××（二）外科入院記錄示例入院記錄姓名:李X X 出生地:山西省大同市性別:男 職業(yè):職工年齡:36歲 入院時間:2017-12-12 10:15民族:漢族 記錄時間:2017-12-1210:40婚姻:已婚

16、病史陳述者:患者本人主訴:轉移性右下腹痛2天?，F(xiàn)病史:患者于2天前起床后無明顯誘因感上腹疼痛不適,疼痛呈陣發(fā)性脹痛,與飲食無關,無肩背部放射痛,感惡心,無嘔吐,無腹瀉,無發(fā)熱,無咳嗽、咳、無胸悶、心慌、憋氣,有排氣,未排便,未行治療。休息后,今日癥狀加重,疼痛發(fā)作頻繁,并逐漸轉移至右下腹固定,遂來我院急診就診,給予詢問病史、相關查體后,行血常規(guī)檢查示:WBC14.52×10°/L,N84.30%,腹部CT示:闌尾糞石,提示闌尾炎。急診初診為“急性闌尾炎”,給予“0.9%NS100ml+頭孢西丁鈉2.0g1靜滴”等抗炎、對癥治療,癥狀緩解不明顯,仍腹痛難忍,為行進一步治療,急

17、診以“急性闌尾炎”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來,精神狀態(tài)差,食欲差,睡眠欠佳小便正常,體重無明顯變化。既往史:既往體健,無“冠心病、糖尿病、高血壓病”史,無“結核、肝炎等傳染病史,無外傷、手術史,無藥物、食物過敏史,無輸血史,預防接種史不詳。個人史:生于原籍,無長期異地居住史,無疫水、疫區(qū)接觸史,無粉塵、放射有毒、有害物質接觸史,無傳染病患者接觸史,無吸煙、飲酒等不良嗜好史。婚育史:26歲結婚,育有1子,配偶及兒子均體健家族史:父母健在,否認家族性疾病及遺傳性疾病史體格檢查T37.2 P83次/分 R19次/分 BP 130/90mmHg青年男性,神志清楚,精神不振,痛苦面容,發(fā)育正常,

18、營養(yǎng)良好,自主體位,查體合作。鞏膜黃染,黏膜皮膚未見明顯出血點,全身淺表淋巴結未觸及腫大。興顱無畸形,眼瞼無水腫、充血及蒼白,雙側瞳孔等大等圓,對光反應靈敏,耳鼻未見畸形,口唇無紫紺,扁桃體無腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大,無頸靜脈怒張。胸廓對稱,雙側呼吸動度均等,雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起,心界不大,心率83次/分,律規(guī)整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體詳見專科情況。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形,活動正常,腹壁反射,肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。?？魄闆r:腹部稍膨隆,皮膚完好,呼吸運動無異常,未見明顯腸型及蠕動波,腹部靜脈

19、無曲張,腹軟,右下腹麥氏點壓痛,反跳痛(±),墨菲征陰性,肝脾肋下未觸及,腹部末捫及明顯腫塊,腎區(qū)無明顯叩擊痛,移動性濁音(-),未聞及血管雜音,腸嗚音弱,23次/分。輔助檢查2017-12-12血常規(guī)示:WBC14.52×10°/L,N84.30%。2017-12-12腹部CT:闌尾糞石,提示闌尾炎。初步診斷：1.急性闌尾炎2.局限性腹膜炎孟 X X（三）婦科入院記錄示例入院記錄姓名:孫×× 出生地:山西省大同市性別:女 職業(yè):千部年齡:46歲 時間:2017-09-05 10:00民族:漢族 記錄時間:2017-09-05 10:50婚姻:

20、已婚 病史陳述者:患者本人主訴:查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10余年,月經量增多1年?，F(xiàn)病史:患者于10余年前健康查體發(fā)現(xiàn)一子宮肌瘤,直徑約1cm,月經周期經期、經量無明顯改變,白帶不多,色白,無異味,無下腹及腰骶部不適,無尿頻、尿急、尿痛,無排尿及排便困難。定期復查彩超,提示子宮肌瘤漸增大。近1年患者月經量較前增多,是既往月經量的2倍左右,色暗紅,有血塊,經期伴有下腹墜痛不適及腰骶部不適,月經周期、經期無明顯改變。半個月前復查彩超,提示子宮肌瘤,大小約7.1cm×6.4cm×6.6cm。今日入院要求手術治療。自發(fā)病以來,患者無發(fā)熱,飲食、睡眠可,大小便無異常,體重無明顯改變。既往史:

21、“乳腺增生”病史20年,“頸椎病、腰椎骨質增生”病史10年,無“高血壓、糖尿病、冠心病”史,無“肝炎、結核”等傳染病史,無手術及重大外傷史,無輸血史,無食物及藥物過敏史,預防接種史隨當?shù)貍€人史:出生于原籍,無外地久居史,無煙酒等不良嗜好,無毒物接觸史,婚姻家庭關系和睦。月經婚育史:月經134-520-302017-08-28，量中,痛經(±)。23歲結婚,配偶健康, 生活和睦。G3P1A2L1。23年前足月順產1子,體健。末次流產于15年前。工具避孕。家族史:母親體健,父親死于“骨癌”。1弟體健,否認有家族性遺傳性、傳染性及精神病史體格檢查T36.7 P80次/分 R20次/分 BP

22、 120/70mmHg中年女性,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清,精神可,自主體位,查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點。周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳、鼻未見異常分泌物,雙耳聽力正常。口、唇無發(fā)紺,伸舌居中,咽無充血,扁桃體無腫大。頸對稱,無頸靜脈怒張,頸軟無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形,胸骨無壓痛,雙側乳房未見異常。雙側呼吸動度均等,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動無彌散,心前區(qū)未及震顫,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。腹平、軟,無壓痛、無反跳痛。M

23、urphy征(-),肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩擊痛,移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門、直腸未查。脊柱呈正常生理彎曲,無叩擊痛,四肢關節(jié)無畸形,關節(jié)活動無受限,雙下肢無水腫。腹壁反射、雙側肱二、三頭肌腱反射及跟、膝腱反射均存在,不亢進。腦膜刺激征陰性、雙側 Babinski征、 Kernig征均陰性。專科檢查:外陰發(fā)育正常,陰道暢,官頸光滑,宮頸口見一米粒大小的小息肉,宮體平位,增大約孕2月大小,質硬,形態(tài)不規(guī)則,無壓痛,活動可,雙附件區(qū)未捫及明顯異常。輔助檢杳2017-08-17婦科彩超:子宮前壁見低回聲團,范圍約7.1cm×6.4cm6.6cm,邊界尚清,內回聲不均勻,厚約0.9c

24、m。提示:子宮肌瘤。初步診斷：1.子宮肌瘤2.宮頸息肉3.乳腺增生4頸椎病3腰推骨質增生夏×× (四)兒科入院記錄示例入院記錄姓名:蘇×× 出生地:山東省濟南市性別:女 職業(yè):無年齡:6歲 入院時間:2017-05-04 9:10民族:漢 記錄時間:2017-05-04 9:30婚姻:未婚 病史陳述者:患兒母親主訴:發(fā)熱5天?，F(xiàn)病史:患兒5天前無明顯誘因開始發(fā)熱,為弛張熱,熱峰40,口服退熱藥(具體不詳)效果不佳,無咳嗽、聲音嘶啞,伴有左側頸部腫痛。到×區(qū)醫(yī)院就。診,診為“淋巴結炎”,給予“頭孢西丁鈉1.5g qd及炎琥寧0.16gqd”靜滴3天，仍發(fā)熱。1天前到我院門診就診,診斷同前,予以靜滴“阿糖腺苷0.16g qd”1次。仍發(fā)熱,且出現(xiàn)口唇干裂、雙眼充血,軀干部皮膚少數(shù)紅色充血性丘疹。今日到我院復診,以“發(fā)熱原因待查,川崎病?”收入院以進一步診治。自發(fā)病以來無頭痛頭暈、視物模糊;惡心、嘔吐3次,嘔吐物為胃內容物,偶訴腹痛,可自行緩解,無腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛,無盜汗、乏力等。自發(fā)病以來,精神差,食欲差,大小便無異常。既往史:既往健康,未患“麻疹”、“