通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

1、1通遼市通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療20142014 年年統(tǒng)籌補(bǔ)償方案統(tǒng)籌補(bǔ)償方案為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部 財(cái)政部關(guān)于關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見(jiàn)（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)201152 號(hào)）、 關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn) （衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)201228 號(hào)） 、國(guó)家發(fā)展改革委 衛(wèi)生部 財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部 民政部 保監(jiān)會(huì)關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn) （發(fā)改社會(huì)20122605 號(hào)） 、衛(wèi)生部 保監(jiān)會(huì) 財(cái)政部等關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)和內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦法（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府令第 194 號(hào)）、自治區(qū)衛(wèi)生

2、廳關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療盟市級(jí)統(tǒng)籌指導(dǎo)意見(jiàn) （內(nèi)衛(wèi)發(fā)201074 號(hào)） 、自治區(qū)民政廳 財(cái)政廳 保障廳 衛(wèi)生廳關(guān)于關(guān)于開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的通知 （內(nèi)民政社救2012113 號(hào)） 、 自治區(qū)民政廳、財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳、醫(yī)改辦印發(fā)“關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)的通知” （內(nèi)民政社救2013 210 號(hào)） 、內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳 人力資源和社會(huì)保障廳 衛(wèi)生廳 保監(jiān)局轉(zhuǎn)發(fā)的通知 （內(nèi)財(cái)社20131046 號(hào)） 、自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 財(cái)政部關(guān)于做好2013 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知 （內(nèi)衛(wèi)發(fā)201372號(hào)）及通遼市人民政府關(guān)于通遼市新

3、農(nóng)合基金管理暫行辦法 、 通遼市人民政府關(guān)于印發(fā)通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知 （通政字2011352 號(hào)） 、通遼市衛(wèi)生局 財(cái)政局 發(fā)改委關(guān)于通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案 （通衛(wèi)字2013250 號(hào)）和 2013 年全區(qū)新農(nóng)合工作會(huì)議精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定通遼市 2014 年新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。一、基本原則1、以大病住院治療補(bǔ)償為主，實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，兼顧受益面，兼顧特殊/重大疾病救助，努力提高受益水平。2、新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行“六統(tǒng)一” ，即：統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一組織管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一補(bǔ)償政策、統(tǒng)一服務(wù)監(jiān)管

4、、統(tǒng)一信息管理。3、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式引入中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司通遼市分公司參與通遼市新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，嚴(yán)格規(guī)范新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)工作，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，滿(mǎn)足參合農(nóng)牧民差異化醫(yī)療保障需求，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。根據(jù)通遼市衛(wèi)生局 財(cái)政局 發(fā)改委關(guān)于通3遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案 （通衛(wèi)字2013250 號(hào)）及通遼市衛(wèi)生局與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司通遼市分公司簽訂的通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)規(guī)定，現(xiàn)行商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任延至 2014 年 2 月 28 日；2014 年 3 月 1日后，根據(jù)測(cè)算、考核和總結(jié)，通遼市衛(wèi)生局將與中國(guó)人

5、民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司通遼市分公司簽訂 2014 年度通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司通遼市分公司按 2014 年度通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。4、貫徹落實(shí)通遼市新農(nóng)合基金管理暫行辦法 ，強(qiáng)化新農(nóng)合基金規(guī)范管理，全市統(tǒng)籌管理新農(nóng)合基金，建立新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶(hù)（儲(chǔ)存戶(hù)和支出戶(hù)） ，實(shí)行新農(nóng)合基金專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存、封閉運(yùn)行、管用分開(kāi)。5、做好新農(nóng)合基金預(yù)決算，按照以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余的原則，確保新農(nóng)合基金安全有效運(yùn)行。要防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率，預(yù)留當(dāng)年新農(nóng)合基金的10%作為風(fēng)險(xiǎn)基金，新農(nóng)合基金年度結(jié)余

6、不應(yīng)超過(guò)當(dāng)年籌資總額的15，累計(jì)結(jié)余不應(yīng)超過(guò)當(dāng)年籌資總額的25%。各旗縣市區(qū)新農(nóng)合基金支出不得超過(guò)當(dāng)年本轄區(qū)新農(nóng)合基金籌資總額的90%。要在保證參合農(nóng)牧民合理補(bǔ)償支出的基4礎(chǔ)上，建立基金運(yùn)行狀況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，既要防止基金超支，又要避免過(guò)度沉淀，造成資金閑置，影響參和農(nóng)牧民受益水平。6、繼續(xù)開(kāi)展支付方式改革。以按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付（總額控制）等支付方式繼續(xù)開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，以支付方式改革做為加強(qiáng)費(fèi)用控制和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的突破口，在支付方式改革工作中既要發(fā)揮好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，又要維護(hù)好參合農(nóng)牧民的健康權(quán)益，要強(qiáng)化管理措施，

7、防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意減少診療服務(wù)和項(xiàng)目，降低服務(wù)（醫(yī)療）標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病情復(fù)雜病人或放寬診斷、住院標(biāo)準(zhǔn)等行為，要跟蹤按支付方式改革方案核銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的患者群體，進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，保護(hù)好參合農(nóng)牧民的利益。二、加強(qiáng)宣傳，提高參合率（一）加大宣傳力度（一）加大宣傳力度各地要重視并加強(qiáng)對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦法的宣傳，尤其要注重籌資期間對(duì)農(nóng)牧民的動(dòng)員和宣傳，采取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，廣泛宣傳新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌、新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)、補(bǔ)償政策、出院即時(shí)結(jié)報(bào)、特殊/重大疾病管理、大病救助、門(mén)診統(tǒng)籌、 關(guān)于通遼市新農(nóng)合核銷(xiāo)、結(jié)算工作流程的規(guī)定 、 藥品目錄 、 診療5目錄 、補(bǔ)償比例、支付方

8、式改革、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診規(guī)定等新農(nóng)合政策，還要注意宣傳農(nóng)牧民參合待遇期限。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在顯著位置設(shè)立版面展示新農(nóng)合補(bǔ)償政策和報(bào)銷(xiāo)流程。按規(guī)定在村委會(huì)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣鄉(xiāng)級(jí)合管辦設(shè)立公示欄，及時(shí)對(duì)新農(nóng)合核銷(xiāo)情況進(jìn)行公示，便于參合人參與新農(nóng)合監(jiān)督管理。（二）提高參合率（二）提高參合率各旗縣市區(qū)政府負(fù)責(zé)農(nóng)牧民參合繳費(fèi)的組織發(fā)動(dòng)工作，各旗縣市區(qū)合管辦負(fù)責(zé)指導(dǎo)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦完成本區(qū)域內(nèi)參合農(nóng)牧民基本信息的核對(duì)和錄入，并及時(shí)報(bào)市合管辦備案。按實(shí)際農(nóng)牧業(yè)人口數(shù)統(tǒng)計(jì)，各旗縣市區(qū)要確保參合率達(dá)到 97%以上，并逐步提高。本年度參合繳費(fèi)后，參合人于2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日享受本

9、年度新農(nóng)合保障待遇。凡具有本市戶(hù)籍的農(nóng)牧民，在本市內(nèi)非戶(hù)籍地旗縣市區(qū)居住 1 年以上，可允許其在居住地參加合作醫(yī)療，享受居住地新農(nóng)合政策。三、籌集新農(nóng)合基金按自治區(qū)衛(wèi)生廳、財(cái)政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 財(cái)政部關(guān)于做好 2013 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知(內(nèi)衛(wèi)發(fā)201372 號(hào)) 要求，2014 年，人均籌資總額共 3906元，其中參合農(nóng)牧民個(gè)人繳費(fèi) 70 元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助 320 元（其中：中央財(cái)政補(bǔ)助 220 元，自治區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助 50 元，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助 25 元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助 25 元） 。鼓勵(lì)有條件的旗縣市區(qū)在個(gè)人繳費(fèi)不增加的前提下多籌資。市級(jí)財(cái)政和各旗縣市區(qū)根據(jù)當(dāng)年實(shí)際參合人數(shù)和補(bǔ)

10、助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各自應(yīng)分擔(dān)的補(bǔ)助資金，將補(bǔ)助資金及時(shí)足額繳入新農(nóng)合基金專(zhuān)戶(hù)。按照新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌方案要求，各級(jí)財(cái)政承擔(dān)的新農(nóng)合補(bǔ)助資金及按政策籌集的各項(xiàng)新農(nóng)合基金均統(tǒng)一歸集到市級(jí)財(cái)政新農(nóng)合基金專(zhuān)戶(hù)。二月底之前，各旗縣市區(qū)要將本旗縣市區(qū)新農(nóng)合基金收入連同財(cái)政專(zhuān)戶(hù)利息一次性繳入市級(jí)財(cái)政新農(nóng)合基金專(zhuān)戶(hù)。四、補(bǔ)償模式實(shí)行住院統(tǒng)籌補(bǔ)償+門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償+特殊/重大疾病救助+商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償模式。（一）門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌補(bǔ)償（一）門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌補(bǔ)償門(mén)診統(tǒng)籌基金按人均 60 元列入（含一般診療費(fèi)支付資金） ，限于參合農(nóng)牧民在鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為 70%，家庭成員內(nèi)可調(diào)劑使用。按自治區(qū)要求，門(mén)診

11、統(tǒng)籌要實(shí)行總額預(yù)付制，各旗縣市區(qū)要加強(qiáng)協(xié)調(diào)和管理，妥善實(shí)行總額預(yù)付制。特殊情況，暫時(shí)尚不能實(shí)行總額預(yù)付制的地區(qū)，可實(shí)行以蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位按人頭付費(fèi)的基金總額控制制度；結(jié)合鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體7化管理，建立鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，即：旗縣市區(qū)合管辦對(duì)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診補(bǔ)償基金按參合人數(shù)進(jìn)行門(mén)診補(bǔ)償基金總量控制；蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦根據(jù)業(yè)務(wù)量測(cè)算結(jié)果，在年初作出鄉(xiāng)村兩級(jí)門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償金預(yù)算方案，按方案規(guī)定支付門(mén)診統(tǒng)籌基金；在旗縣市區(qū)級(jí)合管辦指導(dǎo)下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按政策控制門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出額度，若出現(xiàn)超支，由鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)。門(mén)診統(tǒng)籌基金出現(xiàn)沉淀，則轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)兀ㄠl(xiāng)鎮(zhèn)）下一年度門(mén)診統(tǒng)籌基金。（二）住

12、院醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌補(bǔ)償（二）住院醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌補(bǔ)償科學(xué)合理地利用衛(wèi)生資源，新農(nóng)合補(bǔ)償政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜；為解決因病致貧和因病返貧問(wèn)題，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高新農(nóng)合補(bǔ)償支付比例越高；制定特殊/重大疾病新農(nóng)合補(bǔ)償政策，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，進(jìn)一步提高保障水平。 住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償統(tǒng)籌基金按人均 330 元列入（包括商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)） ，各旗縣市區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)高于人均 390 元的部分，納入住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償統(tǒng)籌基金，用于當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)牧民的住院和部分特殊/重大疾病、慢性疾病病種大額門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。對(duì)于其他政策規(guī)定給予補(bǔ)償費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目（如孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)

13、助） ，應(yīng)先行執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符8合新農(nóng)合住院補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按照新農(nóng)合規(guī)定給予補(bǔ)償，合計(jì)補(bǔ)助金額不得超過(guò)其住院發(fā)生的實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用。1 1、住院起付線(xiàn)、住院起付線(xiàn)（1）蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 200 元。（2）旗縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 400 元。（3）市級(jí)一、二級(jí)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 800 元。（4）市級(jí)三級(jí)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 1500 元。（5）市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 3000 元。參合人年度內(nèi)在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及多次住院治療的，新農(nóng)合補(bǔ)償起付線(xiàn)降低 50%；14 周歲（含 14 周歲）以下兒童住院治療的，新農(nóng)合補(bǔ)償起付線(xiàn)降低 50%；參合患者在市內(nèi)蒙醫(yī)、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，新農(nóng)合

14、補(bǔ)償起付線(xiàn)降低 50%；參合患者只能選擇其中一項(xiàng)降低起付線(xiàn)的優(yōu)惠政策。2 2、住院治療補(bǔ)償封頂線(xiàn)、住院治療補(bǔ)償封頂線(xiàn)住院治療補(bǔ)償封頂線(xiàn)為 20 萬(wàn)元。3 3、住院治療補(bǔ)償比例、住院治療補(bǔ)償比例（1）蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療補(bǔ)償比例為 80%，不分段計(jì)算。各旗縣市區(qū)可在衛(wèi)生院試行“年度總額預(yù)算下的定額付費(fèi)”的總額控制政策，實(shí)行總額預(yù)付制；要與衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理緊密結(jié)合起來(lái)，嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)、9嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄，考慮平均住院費(fèi)用、住院天數(shù)、床位使用率和周轉(zhuǎn)率等要素設(shè)定補(bǔ)償比例和新農(nóng)合補(bǔ)償總額。形成實(shí)施方案后，報(bào)市合管辦批準(zhǔn)。（2）旗縣市區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療補(bǔ)償比例為60

15、-80%，分 5 段計(jì)算。其中:400 元至 20000 元,補(bǔ)償比例為60%；20000 元至 40000 元,補(bǔ)償比例為 65%；40000 元至60000 元,補(bǔ)償比例為 70%；60000 元至 100000 元，補(bǔ)償比例為 75%；100000 元以上，補(bǔ)償比例為 80%；年度累計(jì)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到 6 萬(wàn)元以上的部分，新農(nóng)合補(bǔ)償由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付（2014 年 3 月 1 日后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按 2014 年度通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任） 。（3）市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療補(bǔ)償比例為 50-70%,分 5 段計(jì)算。其中：800 元（三級(jí)醫(yī)院為 1500

16、元）至20000 元,補(bǔ)償比例為 50%；20000 元至 40000 元,補(bǔ)償比例為 55%；40000 元至 60000 元補(bǔ)償比例為 60%； 60000 元至100000 元，補(bǔ)償比例為 65%；100000 元以上，補(bǔ)償比例為70%；年度累計(jì)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到 6 萬(wàn)元以上的部分，新農(nóng)合補(bǔ)償由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付（2014 年 3 月 1 日后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按 2014 年度通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任） 。（4）市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療補(bǔ)償比例為 40-60%,10分 5 段計(jì)算。其中：3000 元至 20000 元,補(bǔ)償比例為40%；20000 元至 4

17、0000 元,補(bǔ)償比例為 45%；40000 元至60000 元,補(bǔ)償比例為 50%；60000 元至 100000 元，補(bǔ)償比例為 55%；100000 元以上，補(bǔ)償比例為 60%；年度累計(jì)合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到 6 萬(wàn)元以上的部分，新農(nóng)合補(bǔ)償由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付（2014 年 3 月 1 日后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按 2014 年度通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任） 。（5）在保險(xiǎn)年度內(nèi)，參合農(nóng)牧民一次或多次住院，新農(nóng)合補(bǔ)償累計(jì)達(dá)到 10 萬(wàn)元，扣除補(bǔ)償 10 萬(wàn)元所涉及的合規(guī)費(fèi)用后，其余合規(guī)費(fèi)用按 90%比例進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付（2014 年 3 月 1 日后，

18、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按2014 年度通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任） ，計(jì)算公式：a=醫(yī)藥費(fèi)用總額 b=合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)總額c=報(bào)銷(xiāo) 10 萬(wàn)元涉及的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)d=b-c e=商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)金=d90%（6）參合患者住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線(xiàn)后的 35%給予保底補(bǔ)償；列為重大疾病管理的病種按照住院治療總費(fèi)用的 50%70%給予住院治療保底補(bǔ)償；在新農(nóng)合政策范圍內(nèi)按最惠顧參合患11者的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。（7）意外傷害住院治療按合規(guī)費(fèi)用的 40%比例補(bǔ)償，最高補(bǔ)償金額為 8 萬(wàn)元。意外傷害累計(jì)合規(guī)費(fèi)用和累計(jì)補(bǔ)償金額不參與變動(dòng)補(bǔ)償比例。實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低

19、的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線(xiàn)后的 30%給予保底補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付（2014 年 3 月 1 日后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按 2014 年度通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任） 。4 4、相關(guān)問(wèn)題、相關(guān)問(wèn)題（1）跨年度住院的參合患者，入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合患者出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。（2）住院時(shí)間未達(dá)到 2

20、4 小時(shí)出院的（在住院期間死亡的除外） ，不按住院補(bǔ)償。（三）特殊（三）特殊/ /重大疾病重大疾病管理管理按照內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳、財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳關(guān)于關(guān)于開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的通知 （內(nèi)民政社救2012113 號(hào)）要求，繼續(xù)在12科爾沁區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)工作，科爾沁區(qū)要通過(guò)試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善救助方案，探索出與相關(guān)保障制度銜接并符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的特殊/重大疾病醫(yī)療救助辦法，致力于減輕特殊/重大疾病貧困患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 為提高保障水平，擴(kuò)大保障范圍，落實(shí)特殊/重大疾病補(bǔ)償制度，在強(qiáng)化管理的基礎(chǔ)上制定合理的補(bǔ)償政策，適當(dāng)擴(kuò)大特殊/重大疾病病種范圍，著重解決因病致貧、因病返貧和看不起

21、病問(wèn)題。繼續(xù)開(kāi)展以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦意外傷害、高額醫(yī)藥費(fèi)、特殊/重大疾病保險(xiǎn)工作，新農(nóng)合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可進(jìn)一步放大保障效用，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。按共同負(fù)擔(dān)、合力保障、定點(diǎn)救治、確保質(zhì)量的原則，將我市一些較多發(fā)、危害大、費(fèi)用高、治療效果好的病種納入特殊/重大疾病保障試點(diǎn)范圍。醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合基金、民政醫(yī)療救助基金、商業(yè)保險(xiǎn)金和患者個(gè)人合理分擔(dān)。特殊/重大疾病補(bǔ)償僅限在旗縣級(jí)及其以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)合我市實(shí)際和傳染病防治工作需要，繼續(xù)在通遼市傳染病醫(yī)院（通遼市肝病專(zhuān)科醫(yī)院）開(kāi)展新農(nóng)合肝病定點(diǎn)救治醫(yī)院試點(diǎn)工作。繼續(xù)與通遼市殘疾人聯(lián)合會(huì)合作，利用善款和

22、新農(nóng)合基金在通遼眼病醫(yī)院開(kāi)展青光眼，白內(nèi)障復(fù)明項(xiàng)目，按13（通合發(fā)201239 號(hào)）實(shí)施。特殊/重大疾病補(bǔ)償不按累計(jì)合規(guī)費(fèi)用和累計(jì)補(bǔ)償金額變動(dòng)補(bǔ)償比例。特殊/重大疾病救治申請(qǐng)、資金結(jié)算、補(bǔ)償審批，要嚴(yán)格按照“特殊/重大疾病”管理規(guī)定辦理，實(shí)行治療前審批報(bào)告制。 （詳見(jiàn)附件 1、2、3、4、5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格自律，要嚴(yán)防“搭車(chē)開(kāi)藥”等浪費(fèi)新農(nóng)合基金行為。1 1、兒童先天性心臟病、兒童先天性心臟病按自治區(qū)衛(wèi)生廳 民政廳關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)農(nóng)村牧區(qū)兒童先天性心臟病醫(yī)療保障試點(diǎn)實(shí)施方案(暫行)的通知（內(nèi)衛(wèi)發(fā)201050 號(hào)）列入特殊/重大疾病管理。（1 1）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇吉林心

23、臟病醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、包頭市中心醫(yī)院、包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、烏蘭察布市醫(yī)院、赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院、鄂爾多斯市中心醫(yī)院為項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院，由自治區(qū)衛(wèi)生廳與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂項(xiàng)目合作協(xié)議。（2 2） 、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、包14頭市中心醫(yī)院、包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、烏蘭察布市醫(yī)院、赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院、鄂爾多斯市中心醫(yī)院治療的醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為:先天性室間膈缺損(vsd)、房間隔缺損(asd)：體重15公斤：18000 元。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(pda)：10000 元。肺動(dòng)脈瓣狹窄：25000 元。費(fèi)用由新農(nóng)合按標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)

24、80%的費(fèi)用，其余 20%的費(fèi)用由旗縣（市、區(qū)）民政部門(mén)使用醫(yī)療救助資金支付。不設(shè)起付線(xiàn)。超出限額標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在吉林心臟病醫(yī)院治療兒童先天性心臟病實(shí)行單病種定額付費(fèi)，由新農(nóng)合按標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān) 30%的費(fèi)用，其余 70%的費(fèi)用由吉林心臟病醫(yī)院承擔(dān)，患者不承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用，詳見(jiàn)關(guān)于選擇吉林心臟病醫(yī)院為通遼市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知 （通合發(fā)20134 號(hào)） 。2 2、兒童白血病、兒童白血病按照內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳 民政廳關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)提高農(nóng)村牧區(qū)兒童白血病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)實(shí)施方案的通知（內(nèi)衛(wèi)農(nóng)字2011224 號(hào)）精神，列入特殊/重大疾病管理。15（1 1）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

25、構(gòu)：選擇通遼市醫(yī)院為定點(diǎn)救治醫(yī)院。（2 2）、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病標(biāo)危組患者平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 7 萬(wàn)元（第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為5 萬(wàn)元，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各為 1 萬(wàn)元），中危組患者平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 12 萬(wàn)元（第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 8 萬(wàn)元，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各為 2 萬(wàn)元）。兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病平均全程費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 7 萬(wàn)元（第一年誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 5 萬(wàn)元，第二年、第三年維持治療階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)各為 1 萬(wàn)元）。由新農(nóng)合基金承擔(dān)總費(fèi)用的 70%，民政救助資金承擔(dān)總費(fèi)

26、用的 30%，不設(shè)起付線(xiàn)。參合患兒家庭不承擔(dān)費(fèi)用。超出定額標(biāo)準(zhǔn)或限額標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。3 3、終末期腎病透析治療、終末期腎病透析治療按照通遼市衛(wèi)生局、民政局關(guān)于印發(fā)通遼市提高農(nóng)村牧區(qū)重性精神病等重大疾病醫(yī)療保障水平實(shí)施方案的通知 （通衛(wèi)字2011470 號(hào)）精神，列入特殊/重大疾病管理。（1 1）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16選擇市內(nèi)具備血液透析、腹膜透析條件和技術(shù)能力的二級(jí)以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院為終末期腎病透析定點(diǎn)治療醫(yī)院，并簽訂救治協(xié)議，報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳備案。（2 2）、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)血液透析和腹膜透析列入門(mén)診治療范圍，使用大病統(tǒng)籌基金，給予門(mén)診治療報(bào)銷(xiāo)。

27、每月報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)為 5000 元，新農(nóng)合基金承擔(dān) 4000 元,其余部分由民政醫(yī)療救助基金承擔(dān)（屬于民政救助對(duì)象）或個(gè)人承擔(dān)。當(dāng)月透析治療費(fèi)用未達(dá)到 4000 元的，新農(nóng)合給予實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。不設(shè)起付線(xiàn)。超出定額標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。4 4、精神疾病、精神疾病按照通遼市衛(wèi)生局、民政局關(guān)于印發(fā)通遼市提高農(nóng)村牧區(qū)重性精神病等重大疾病醫(yī)療保障水平實(shí)施方案的通知 （通衛(wèi)字2011470 號(hào)）精神，實(shí)施特殊/重大疾病管理。（1 1）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇通遼市精神衛(wèi)生中心為重性精神?。ㄖ妇穹至寻Y、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲緩需長(zhǎng)期住院治療的精

28、神疾?。┒c(diǎn)救治醫(yī)院，并簽訂救治協(xié)議，報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳備案。17（2 2）、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)重性精神病患者在定點(diǎn)救治醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用采取按床日限額付費(fèi)的方式予以補(bǔ)償，不設(shè)起付線(xiàn)，患者每日自付 10 元。住院 45 天以?xún)?nèi)，住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 190 元/日（不含自付部分） ；46 天至 90 天，住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 170元/日（不含自付部分） ；91 天至出院，住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為110 元/日（不含自付部分） 。超出限額標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。其它精神疾病患者在本定點(diǎn)救治醫(yī)院住院治療，起付線(xiàn)為 200 元，補(bǔ)償比例為 80%。 5 5、耐多藥結(jié)核病及其他活動(dòng)性結(jié)核病、耐多

29、藥結(jié)核病及其他活動(dòng)性結(jié)核病 按照通遼市衛(wèi)生局、民政局關(guān)于印發(fā)通遼市提高農(nóng)村牧區(qū)重性精神病等重大疾病醫(yī)療保障水平實(shí)施方案的通知 （通衛(wèi)字2011470 號(hào)）和關(guān)于印發(fā)通遼市新農(nóng)合落實(shí)結(jié)核病患者免費(fèi)治療項(xiàng)目實(shí)施方案的通知 （通合發(fā)201329 號(hào)）精神，實(shí)施特殊/重大疾病管理。（1 1）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇通遼市結(jié)核病防治所（承擔(dān)門(mén)診救治任務(wù)）和通遼市傳染病醫(yī)院（承擔(dān)住院救治任務(wù)）為定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂救治協(xié)議，報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳備案。（2 2）、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)18活動(dòng)性結(jié)核病門(mén)診治療和住院治療按關(guān)于印發(fā)的通知（通合發(fā)201329 號(hào)）進(jìn)行管理和補(bǔ)償。耐藥肺結(jié)

30、核在免費(fèi)治療項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑規(guī)范治療，住院時(shí)間不超過(guò) 2 個(gè)月，出院以后轉(zhuǎn)為門(mén)診治療；耐藥肺結(jié)核門(mén)診治療（使用大病統(tǒng)籌基金，給予門(mén)診治療報(bào)銷(xiāo)）醫(yī)藥費(fèi)用最高限價(jià)為每人每月 1500 元，不設(shè)起付線(xiàn)，新農(nóng)合承擔(dān) 80%，其余 20%由民政部門(mén)承擔(dān)或由個(gè)人負(fù)擔(dān)；當(dāng)月治療費(fèi)用未達(dá)到 1200 元的，新農(nóng)合給予實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。 門(mén)診治療與住院治療不可同時(shí)進(jìn)行。6 6、布氏桿菌病、布氏桿菌病按照關(guān)于在農(nóng)村牧區(qū)布病和肺結(jié)核病防治中實(shí)行“四補(bǔ)兩免兩調(diào)整”的指導(dǎo)意見(jiàn) （內(nèi)衛(wèi)發(fā)201394 號(hào)）精神，將急性期布氏桿菌病列入特殊/重大疾病管理。（1 1）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇通遼市地方病防治站、通遼

31、市傳染病醫(yī)院、患者當(dāng)?shù)氐钠炜h市區(qū)疾控中心為定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由旗縣級(jí)以上合管辦根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、治療建議，指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全程治療。（2 2）、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)急性期布病治療按單病種限額付費(fèi)方式給予新農(nóng)合補(bǔ)償。確診為急性期布病的患者在確診前發(fā)生的檢查、診斷19與鑒別診斷費(fèi)用由新農(nóng)合資金按現(xiàn)行病種給予核銷(xiāo)；未確診為急性期布病的，發(fā)生的檢查、診斷與鑒別診斷費(fèi)用，新農(nóng)合不予核銷(xiāo)急性期布病門(mén)診治療實(shí)行“醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)” 。補(bǔ)償比例為 90%，不設(shè)起付線(xiàn)；補(bǔ)償封頂線(xiàn)為第 1 個(gè)月 1000 元，第二個(gè)月為 600 元/月，第三個(gè)月為 400 元/月；補(bǔ)償封頂線(xiàn)為 2000 元

32、/年，由新農(nóng)合基金承擔(dān)，超額的醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。急性期布病住院治療實(shí)行“出院即時(shí)結(jié)報(bào)” ，住院治療補(bǔ)償比例為 100%，不設(shè)起付線(xiàn)，封頂線(xiàn)為 2300 元/年，住院療程為 10 天 ，補(bǔ)償由新農(nóng)合基金承擔(dān)，超額的醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。門(mén)診治療與住院治療不可同時(shí)進(jìn)行。7 7、乙肝母嬰傳播阻斷項(xiàng)目、乙肝母嬰傳播阻斷項(xiàng)目按全國(guó)乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃和通遼市乙肝母嬰傳播阻斷項(xiàng)目實(shí)施方案要求，為最大程度地減少因乙肝母嬰傳播造成的兒童感染，改善婦女、兒童的生活質(zhì)量和健康水平，顯著降低我市居民乙型肝炎感染率，逐步實(shí)現(xiàn)控制乙型肝炎的目標(biāo)，將乙肝母嬰傳播阻斷項(xiàng)目列入特殊/重大疾病管理范圍。（1）

33、、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：選擇通遼市傳染病醫(yī)院為項(xiàng)目實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：項(xiàng)目費(fèi)用定價(jià) 4500.00元/例，不設(shè)起付線(xiàn)，由新農(nóng)合承擔(dān)補(bǔ)助。20每例實(shí)施“通遼市乙肝母嬰傳播阻斷項(xiàng)目” 的孕產(chǎn)婦及其嬰兒，不承擔(dān)該項(xiàng)目的醫(yī)藥費(fèi)用。超出限額標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。8 8、艾滋病住院治療艾滋病住院治療按照自治區(qū)要求和我市防治艾滋病任務(wù)，列入特殊/重大疾病管理。（1 1）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇通遼市傳染病醫(yī)院為定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2 2）、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際補(bǔ)償比例為 90%，不設(shè)起付線(xiàn)，補(bǔ)償范圍不受新農(nóng)合藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄限制。9 9、其它住

34、院治療的特殊其它住院治療的特殊/ /重大疾病重大疾?。?） 、國(guó)家及自治區(qū)明確規(guī)定的 12 種重大疾病乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、急性腦梗死（不包括腦梗死后遺癥） 、血友病、艾滋病機(jī)會(huì)感染等，在旗縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)治療（由市合管辦和保險(xiǎn)公司選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旗縣級(jí)合管辦可申報(bào)） ，按醫(yī)藥費(fèi)總額的70%比例給予新農(nóng)合補(bǔ)償（艾滋病機(jī)會(huì)感染按醫(yī)藥費(fèi)總額的90%比例補(bǔ)償） ，新農(nóng)合補(bǔ)償由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付（2014 年3 月 1 日后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按 2014 年度通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任） ，21即：保險(xiǎn)金=

35、 醫(yī)藥費(fèi)用總額70%，上述 12 種特殊/重大疾病累計(jì)合規(guī)費(fèi)用和累計(jì)補(bǔ)償金額不參與變動(dòng)補(bǔ)償比例。（2） 、唇腭裂、腎病綜合征、腎炎、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合癥（mds） 、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、i 型糖尿病、甲亢等 9 種重大疾病在旗縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)治療（由市合管辦和保險(xiǎn)公司選擇市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旗縣級(jí)合管辦可申報(bào)旗縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） ，報(bào)銷(xiāo)比例提高 10%，實(shí)際補(bǔ)償比例不低于 50%（唇腭裂實(shí)際補(bǔ)償比例不低于 70%） ，新農(nóng)合補(bǔ)償由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付（2014 年 3 月 1 日后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按 2014 年度通遼市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議書(shū)承擔(dān)保

36、險(xiǎn)責(zé)任） 。i 型糖尿病、甲亢實(shí)行門(mén)診掛床治療。1010、門(mén)診治療的特殊、門(mén)診治療的特殊/ /重大疾病和慢性疾病重大疾病和慢性疾?。? 1）列入門(mén)診治療范圍的特殊）列入門(mén)診治療范圍的特殊/ /重大疾病和慢性疾病重大疾病和慢性疾病病種。病種。將按新農(nóng)合政策在門(mén)診治療的艾滋病、終末期腎病透析治療、i 型糖尿病、甲亢、肺心病、肝硬化失代償期、癲癇、急性布魯氏菌病、活動(dòng)性結(jié)核病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等特殊病種，以及冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、22肺心病及癲癇病列入門(mén)診治療范圍，使用大病統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)

37、償。列入門(mén)診治療范圍的特殊/重大疾病和慢性疾病救治申請(qǐng)、資金結(jié)算、補(bǔ)償審批，要嚴(yán)格按照“門(mén)診治療的特殊/重大疾病和慢性疾病”政策要求辦理。 （詳見(jiàn)附件 6、7）（2 2）列入門(mén)診治療范圍的特殊）列入門(mén)診治療范圍的特殊/ /重大疾病和慢性疾病的重大疾病和慢性疾病的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。列入門(mén)診治療范圍的特殊/重大疾病和慢性疾病的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)。艾滋病治療首先按照國(guó)家“四免一關(guān)懷”防治項(xiàng)目進(jìn)行治療，其余的艾滋病治療費(fèi)用、艾滋病合并癥及并發(fā)癥治療費(fèi)用按 80%比例核銷(xiāo)，年封頂線(xiàn)為 5 萬(wàn)元，可以報(bào)銷(xiāo)的目錄外藥物品種及檢查項(xiàng)目。終末期腎病透析治療按已規(guī)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。急性布魯氏菌病治療按已規(guī)定

38、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。活動(dòng)性結(jié)核病治療治療按已規(guī)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。一般結(jié)核病強(qiáng)化治療（在國(guó)家政策規(guī)定的結(jié)核病減免項(xiàng)目基礎(chǔ)上）按 80%比例補(bǔ)償，封頂線(xiàn)為 1000 元/年。i 型糖尿病、甲亢兩種慢性疾病在辦理“掛床住院”手續(xù)后在門(mén)診進(jìn)行治療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立特殊門(mén)診病歷，不得收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用。i 型糖尿病治療按70%比例補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線(xiàn)為 4000 元/年，由商業(yè)保險(xiǎn)公司23支付。甲亢治療按 70%比例補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線(xiàn)為 2500 元/年，由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付。肺心病治療按 50%比例補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線(xiàn)為 1200 元/年。肝硬化失代償期治療按 50%比例補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線(xiàn)為1800 元/年。癲

39、癇治療按 50%比例補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線(xiàn)為 600 元/年。惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等特殊病種，以及冠心病（非隱匿型）、慢性腎炎、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病等慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍，根據(jù)新農(nóng)合基金結(jié)余情況（不可動(dòng)用新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金，要求報(bào)銷(xiāo)上述特殊病種和慢病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)后，新農(nóng)合基金結(jié)余當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的 10%） ，在年底進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、測(cè)算、設(shè)置報(bào)銷(xiāo)比例、設(shè)置報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)并按一定比例或按年度定額包干的辦法給予補(bǔ)助。要優(yōu)先安排資金補(bǔ)償惡性腫瘤、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療的大額門(mén)診治療費(fèi)用，盡

40、可能按不低于 70的比例補(bǔ)償。列入門(mén)診治療范圍的特殊/重大疾病和慢性疾病累計(jì)合規(guī)費(fèi)用和累計(jì)補(bǔ)償金額不參與變動(dòng)補(bǔ)償比例。（3 3）列入門(mén)診治療范圍的特殊）列入門(mén)診治療范圍的特殊/ /重大疾病和慢性疾病重大疾病和慢性疾病24的管理辦法的管理辦法.參合患者可以在門(mén)診治療的同時(shí)進(jìn)行其它病種的住院治療（相同病種在一個(gè)月內(nèi)不可同時(shí)進(jìn)行門(mén)診治療、住院治療） 。.由旗縣級(jí)以上合管辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行嚴(yán)格審核和監(jiān)管，嚴(yán)格按新農(nóng)合政策進(jìn)行治療并建立統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)報(bào)告，報(bào)給負(fù)責(zé)結(jié)算的旗縣級(jí)或市合管辦） ；患者需事先辦理批準(zhǔn)手續(xù),并在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查和治療，診斷依據(jù)要

41、明確，方可給予報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)。.參合農(nóng)牧民均可提出鑒定申請(qǐng)。對(duì)上年度通過(guò)鑒定的患者，要求在新一年度繼續(xù)享受特殊/重大疾病和慢性疾病門(mén)診治療補(bǔ)償?shù)模氉栽柑岢鰪?fù)審申請(qǐng)。.申請(qǐng)鑒定的參合患者須填寫(xiě)特殊/重大疾病和慢性疾病門(mén)診治療補(bǔ)償審批表 （一式三份） 。.申請(qǐng)鑒定的參合患者持特殊/重大疾病和慢性疾病門(mén)診治療補(bǔ)償審批表到合管辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司委托（選定）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理“掛床住院”手續(xù)后在門(mén)診進(jìn)行治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立特殊門(mén)診病歷，不得收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用；由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具鑒定報(bào)告（包25括診斷書(shū)及相應(yīng)的輔助檢查報(bào)告單、相關(guān)病例或治療小結(jié)等） 。.艾滋病實(shí)行定點(diǎn)規(guī)范治療，以自治區(qū)疾控中心提供的

42、艾滋病檢驗(yàn)結(jié)果為艾滋病最終診斷依據(jù)，由通遼市合管辦委托通遼市傳染病醫(yī)院進(jìn)行艾滋病門(mén)診治療（并承擔(dān)住院救治任務(wù)），由通遼市合管辦建立艾滋病患者名單庫(kù)和健康檔案。對(duì)于艾滋病患者的診治信息要有嚴(yán)格的保密措施，指派極少數(shù)專(zhuān)人管理，對(duì)艾滋病病患者的姓名和身份嚴(yán)格保密，嚴(yán)防產(chǎn)生不良社會(huì)問(wèn)題。除艾滋病的診治情況不適合公示外，各級(jí)合管辦要對(duì)其它病種的治療費(fèi)用等信息及時(shí)進(jìn)行公示。.耐多藥結(jié)核病等實(shí)行定點(diǎn)規(guī)范治療，由通遼市合管辦委托通遼市結(jié)合病防治所和通遼市傳染病醫(yī)院進(jìn)行診斷、認(rèn)定和治療，由市合管辦負(fù)責(zé)建立其患者名單庫(kù)和健康檔案；一般結(jié)核病強(qiáng)化治療實(shí)行定點(diǎn)規(guī)范治療，由通遼市合管辦委托通遼市結(jié)合病防治所、旗縣級(jí)結(jié)防

43、所進(jìn)行一般結(jié)核病診斷、認(rèn)定和強(qiáng)化治療，市結(jié)核病防治所、旗縣級(jí)結(jié)核病防治所和旗縣級(jí)合管辦負(fù)責(zé)建立一般性結(jié)核病患者名單庫(kù)和健康檔案。.急性布魯氏菌病實(shí)行定點(diǎn)規(guī)范治療，由通遼市合管辦委托通遼市地方病防治站和通遼市傳染病醫(yī)院以及旗縣級(jí)疾控中心進(jìn)行布魯氏菌病診斷、認(rèn)定和治療，由市合管26辦、市地方病防治站和旗縣級(jí)合管、旗縣級(jí)疾控中心辦負(fù)責(zé)建立布魯氏菌病患者名單庫(kù)和健康檔案。.i 型糖尿病、甲亢治療由旗縣合管辦和商業(yè)保險(xiǎn)公司委托（指定）縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、認(rèn)定和治療，由旗縣合管辦和商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)建立患者名單庫(kù)和健康檔案。 .其它按全市新農(nóng)合政策列入門(mén)診治療范圍的特殊/重大疾病和慢性疾病由各旗縣

44、級(jí)合管辦委托二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷認(rèn)定和治療，由旗縣合管辦負(fù)責(zé)建立患者名單庫(kù)（并上報(bào)市合管辦）和健康檔案。.申請(qǐng)鑒定的參合患者在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)鑒定并列入特殊/重大疾病和慢性疾病管理的，新農(nóng)合按 60%比例予以報(bào)銷(xiāo)檢查費(fèi)；確診為急性布病和活動(dòng)性結(jié)核病的新農(nóng)合按 100%比例予以報(bào)銷(xiāo)檢查費(fèi)；未列入特殊/重大疾病和慢性疾病管理的的，檢查費(fèi)自理。.各級(jí)合管辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司按相關(guān)規(guī)定審核治療費(fèi)。艾滋病治療、終末期腎病透析治療、急性布病、活動(dòng)性結(jié)核病等病種的門(mén)診治療費(fèi)實(shí)行醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后，再到市合管辦和旗縣級(jí)合管辦進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格自律，要嚴(yán)防 “搭車(chē)開(kāi)藥”等浪費(fèi)

45、新農(nóng)合基金行為。.惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血27等特殊病種，以及冠心?。ǚ请[匿型）、慢性腎炎、慢性布病、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、肝硬化失代償期、i 型糖尿病、甲亢、癲癇、慢性布病等病種門(mén)診治療費(fèi)暫不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，補(bǔ)助程序?yàn)椋海?）患者須持合作醫(yī)療證及診斷證明（由受委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具，旗縣級(jí)合管辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司盡可能按批次組織確診并建立名單庫(kù)）、審批表以及與門(mén)診就醫(yī)有關(guān)的費(fèi)用票據(jù)、門(mén)診就醫(yī)的二聯(lián)處方、處置單及檢查報(bào)告單；（2）患者須在每年規(guī)定之日前，持上述材料到旗縣級(jí)合管辦統(tǒng)一辦理醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，合管辦、商業(yè)保

46、險(xiǎn)公司按特殊/重大疾病和慢性疾病門(mén)診治療補(bǔ)償審批表與患者名單庫(kù)核對(duì)后，進(jìn)行錄入、核銷(xiāo)。.各地可根據(jù)新農(nóng)合基金結(jié)余（不可動(dòng)用新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金，要求報(bào)銷(xiāo)慢病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)后新農(nóng)合基金結(jié)余10%）等實(shí)際情況確定尚未定額的特殊/重大疾病和慢性疾病大額門(mén)診封頂線(xiàn)（上報(bào)市衛(wèi)生局、市合管辦批準(zhǔn)）和特殊/重大疾病、慢性疾病大額門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理辦法，明確規(guī)定對(duì)病人的定點(diǎn)鑒定辦法、補(bǔ)助程序及監(jiān)督管理措施；報(bào)銷(xiāo)時(shí)合管辦要嚴(yán)格把關(guān)，要注意診斷手續(xù)完整、真實(shí)，并將其存檔，以備核查，嚴(yán)防弄虛作假，嚴(yán)防浪費(fèi)和套取新農(nóng)合基金。28（四）其他（四）其他優(yōu)惠政策優(yōu)惠政策1、參合患者為在校中小學(xué)生的，住院補(bǔ)償比例提高5%。2、當(dāng)年在

47、繳費(fèi)期過(guò)后至下一個(gè)籌資繳費(fèi)期之間出生的新生兒（嬰兒）隨父親或母親享受新農(nóng)合待遇。3、參合患者在各級(jí)醫(yī)院使用基本藥物（包括增補(bǔ)基本藥物） ，基本藥物藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例提高 10%。4、參合患者在市內(nèi)蒙醫(yī)、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)減低 50%，補(bǔ)償比例提高 10%。5、在市內(nèi)有制劑室的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用蒙中醫(yī)藥服務(wù)的，補(bǔ)償比例提高 15%。蒙中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指：納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍（國(guó)家基本藥物目錄 、 內(nèi)蒙古自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物增補(bǔ)目錄 、 內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療藥物目錄 ）的臨床治療疾病所使用的蒙藥、中藥飲片、中成藥、中藥制劑和內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)

48、目明確的蒙中醫(yī)診療項(xiàng)目。6、將在蒙醫(yī)醫(yī)院蒙醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)針灸治療（zjzl-ts110530001） 、整骨治療（zgzl-ts12102401）納入新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目，報(bào)銷(xiāo)比例提高 10%。7、未列入重大疾病管理的其它惡性腫瘤（癌癥）住院治療報(bào)銷(xiāo)比例提高 10%。8、將 9 類(lèi)殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合支付的診療項(xiàng)目29范圍。按照衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、財(cái)政部、中國(guó)殘聯(lián)關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)201080 號(hào)）和衛(wèi)生廳意見(jiàn)，把以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法等 9 項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍。 為提高腦癱兒童基本醫(yī)療保障水平，使腦癱兒童的康復(fù)服務(wù)得到

49、明顯改善，將腦癱兒童康復(fù)治療項(xiàng)目納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍。保障范圍以關(guān)于將全市農(nóng)村牧區(qū)腦癱兒童少年康復(fù)治療費(fèi)用納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍的函（通殘聯(lián)字201332 號(hào)）所列名單為準(zhǔn)，選定通遼市科爾沁區(qū)中醫(yī)院為我市腦癱兒童康復(fù)治療項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市合管辦進(jìn)行核實(shí)。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)關(guān)于將全市腦癱兒童康復(fù)治療項(xiàng)目納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍的通知（通合發(fā)201338 號(hào)）。9、按照內(nèi)蒙古自治區(qū)農(nóng)村牧區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助基本服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，對(duì)農(nóng)村牧區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩給予專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助 400 元，合計(jì)補(bǔ)助金額不得超過(guò)其住院發(fā)生的實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用。10、優(yōu)惠政策累計(jì)疊加，總的補(bǔ)償比例不得高于 90%。五、基本要求五、基本要求（一）允許農(nóng)牧

50、民在市內(nèi)異地參合，參合患者在市內(nèi)（一）允許農(nóng)牧民在市內(nèi)異地參合，參合患者在市內(nèi)自主就醫(yī)，出院即時(shí)結(jié)報(bào)自主就醫(yī)，出院即時(shí)結(jié)報(bào)30允許農(nóng)牧民在市內(nèi)異地參合就醫(yī)。參合人員身份應(yīng)由居住地旗縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，辦理個(gè)人繳費(fèi)，參合錄入，計(jì)入本地參合人數(shù)；參合人員享受居住地全部新農(nóng)合政策，門(mén)診、住院報(bào)銷(xiāo)均由居住地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)?shù)貐⒑限r(nóng)牧民的補(bǔ)助政策辦理補(bǔ)償事宜，各級(jí)政府按各旗縣（市、區(qū)）參合人數(shù)撥付新農(nóng)合補(bǔ)助資金。參合農(nóng)牧民在全市范圍內(nèi)可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（門(mén)診治療按門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定就醫(yī)） ，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有跨縣域就醫(yī)的市內(nèi)參合患者給予出院即時(shí)結(jié)報(bào)，各級(jí)合管辦要及時(shí)給予審核并及時(shí)結(jié)

51、算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合資金，使參合患者出院即時(shí)結(jié)報(bào)這項(xiàng)便民利民措施得以鞏固和發(fā)展。（二）支持和引導(dǎo)農(nóng)牧民參加其它商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（二）支持和引導(dǎo)農(nóng)牧民參加其它商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要支持和引導(dǎo)農(nóng)牧民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其目標(biāo)是提高農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平，減輕農(nóng)牧民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。各旗縣市區(qū)合管辦要代表農(nóng)牧民利益協(xié)調(diào)相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司，建立科學(xué)合理、方便快捷的報(bào)銷(xiāo)流程和票據(jù)認(rèn)定辦法并及時(shí)出具必要的證明材料。其它商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的額度、比例與新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)的額度、比例互不影響。（三）嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批制度和特殊疾病定點(diǎn)治（三）嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批制度和特殊疾病定點(diǎn)治療制度療制度31各地要建立健全轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度。參合患者在市

52、內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)可不辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；各旗縣市區(qū)參合患者轉(zhuǎn)市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須由旗縣級(jí)合管辦委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，旗縣級(jí)合管辦根據(jù)參合患者轉(zhuǎn)診證明辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并備案，由市合管辦進(jìn)行抽查。未辦理轉(zhuǎn)診的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例降低 20%（按照住院治療總費(fèi)用的 20%給予住院治療保底補(bǔ)償） 。轉(zhuǎn)市外其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非公立）就診的，新農(nóng)合不予報(bào)銷(xiāo)。參合患者確因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無(wú)法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診的，應(yīng)及時(shí)告知參合所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并酌情處理；對(duì)參合農(nóng)牧民在市外人數(shù)較多的集聚地區(qū)可由旗縣級(jí)合管辦協(xié)調(diào)，建立新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行出院即時(shí)結(jié)報(bào)。為控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理

53、增長(zhǎng)，抵制套取和浪費(fèi)新農(nóng)合基金行為，對(duì)部分特殊病種可實(shí)行定點(diǎn)治療，定點(diǎn)醫(yī)院由市合管辦批準(zhǔn)、備案。（四）積極開(kāi)展支付方式改革（四）積極開(kāi)展支付方式改革1、按醫(yī)改有關(guān)政策，各旗縣市區(qū)要積極開(kāi)展有效的支付方式改革?？商接懓慈祟^付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付（總額控制）等支付方式。2、按照衛(wèi)生部 國(guó)家發(fā)展改革委 財(cái)政部關(guān)于關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn) （衛(wèi)32農(nóng)衛(wèi)發(fā)201228 號(hào)） 、人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 衛(wèi)生 部人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn) （人社部發(fā)201270 號(hào)）和 自治區(qū)衛(wèi)生廳內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療支

54、付方式改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn) （內(nèi)衛(wèi)發(fā)201081 號(hào)）要求，以支付方式改革做為加強(qiáng)費(fèi)用控制和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的突破口，繼續(xù)推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革工作，并逐步建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。在理論和技術(shù)方面，研究探討在按單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，以按床日付費(fèi)和總額控制付費(fèi)的方式覆蓋其他病種付費(fèi)。每個(gè)旗縣市區(qū)選取 1-3 個(gè)管理規(guī)范的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)行總額控制下的新農(nóng)合補(bǔ)償資金預(yù)付制，即：對(duì)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合基金支付總額進(jìn)行測(cè)算后，制定總額控制補(bǔ)償方案上報(bào)市衛(wèi)生局、市合管辦批準(zhǔn)，推行總額控制的支付方式，可給予預(yù)先定額支

55、付。要結(jié)合新農(nóng)合基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，并根據(jù)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，加快探索將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在奈曼旗、科爾沁區(qū)、科左后旗、霍林郭勒市已經(jīng)實(shí)33現(xiàn)按病種付費(fèi)的支付方式改革和調(diào)研、測(cè)算的基礎(chǔ)上，參考其它旗縣市區(qū)制定的支付方式改革方案制定全市新農(nóng)合支付方式改革（按病種付費(fèi)）標(biāo)準(zhǔn)：全市新農(nóng)合支付方式改革單病種定額付費(fèi)及限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)全市新農(nóng)合支付方式改革單病種定額付費(fèi)及限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院級(jí)別及定額、限額標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院級(jí)別及定額、限額標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)序號(hào)病種名稱(chēng)病種名稱(chēng)費(fèi)用類(lèi)別費(fèi)用類(lèi)別一級(jí)一級(jí)二級(jí)二級(jí)三級(jí)三級(jí)備注備注住院總費(fèi)用（

56、元）15002400自付金額（元）60010001急、慢性闌尾炎（手急、慢性闌尾炎（手術(shù)治療）術(shù)治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）90014002100住院總費(fèi)用（元）14002400自付金額（元）50010002腹股溝疝（手術(shù)治療）腹股溝疝（手術(shù)治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）90014002100單側(cè)（加用補(bǔ)片的手術(shù)，不列入單病種付費(fèi)范圍，按新農(nóng)合比例核銷(xiāo)）住院總費(fèi)用（元）12002500自付金額（元）50010003痔瘡（手術(shù)治療）痔瘡（手術(shù)治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）70015003000加用 pph 的手術(shù)，不列入單病種付費(fèi)范圍，按新農(nóng)合比例核銷(xiāo)住院總費(fèi)用（元）16002900自付金額（元）6001

57、2004乳房良性腫瘤（手術(shù)乳房良性腫瘤（手術(shù)治療）治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）100017002300住院總費(fèi)用（元）9001300自付金額（元）2005正常分娩正常分娩新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）500700900婦幼項(xiàng)目補(bǔ)助 400 元住院總費(fèi)用（元）25003600自付金額（元）70012006剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）140020002300婦幼項(xiàng)目補(bǔ)助 400 元住院總費(fèi)用（元）30004300自付金額（元）110016007子宮肌瘤（手術(shù)治療）子宮肌瘤（手術(shù)治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）190027003200住院總費(fèi)用（元）25003400自付金額（元）100013008卵巢囊腫（手術(shù)治

58、療）卵巢囊腫（手術(shù)治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）150021002600單側(cè)34住院總費(fèi)用（元）36004200自付金額（元）120015009白內(nèi)障（手術(shù)治療）白內(nèi)障（手術(shù)治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）240027003200單側(cè)住院總費(fèi)用（元）18002500自付金額（元）60090010青光眼（手術(shù)治療）青光眼（手術(shù)治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）120016002200單側(cè)住院總費(fèi)用（元）33004200自付金額（元）1200160011大隱靜脈曲張（手術(shù)大隱靜脈曲張（手術(shù)治療）治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）210026003000單側(cè)住院總費(fèi)用（元）35004800自付金額（元）1200180012急

59、性膽囊炎（膽切除）急性膽囊炎（膽切除）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）230030003400住院總費(fèi)用（元）16002200自付金額（元）60080013泌尿系結(jié)石（碎石治泌尿系結(jié)石（碎石治療）療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）100014001800單側(cè)住院總費(fèi)用（元）16002600自付金額（元）500100014睪丸鞘膜積液（手術(shù)睪丸鞘膜積液（手術(shù)治療）治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）110016002100住院總費(fèi)用（元）600900自付金額（元）20030015包莖局麻（手術(shù)治療）包莖局麻（手術(shù)治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）400600住院總費(fèi)用（元）12002100自付金額（元）40090016包莖全麻（手術(shù)治

60、療）包莖全麻（手術(shù)治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）80012001600住院總費(fèi)用（元）28004000自付金額（元）900150017單純性腸梗阻（手術(shù)單純性腸梗阻（手術(shù)治療）治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）190025002900住院總費(fèi)用（元）22003200自付金額（元）800110018良性甲狀腺瘤（手術(shù)良性甲狀腺瘤（手術(shù)治療）治療）新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）140021002600住院總費(fèi)用（元）17002800自付金額（元）700110019上肢骨折內(nèi)固定材料上肢骨折內(nèi)固定材料取出術(shù)取出術(shù)新農(nóng)合補(bǔ)助金額（元）100017002200住院總費(fèi)用（元）17002800自付金額（元）700110020下