解凍周期序貫移植治療反復(fù)種植失敗的臨床研究

1、解凍周期序貫移植治療反復(fù)種植失敗的臨床研究摘要解凍周期序貫移植法能夠顯著提高rif 患者臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率，尤其是序貫移植2 枚胚胎在顯著提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率的同時(shí)不增加多胎妊娠率。序貫移植可成為rif 患者的一種有效的治療手段。近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)（art ）應(yīng)用越來(lái)越廣泛 , 試管嬰兒成功率趨于穩(wěn)定。雖然art 已經(jīng)取得了許多進(jìn)展，但反復(fù)種植失?。╮if ）仍是困擾臨床醫(yī)生新的難題。目前對(duì)rif 還沒有公認(rèn)的定義1-2, 般認(rèn)為超過(guò) 3 次植入失敗，或超過(guò)10 個(gè)優(yōu)質(zhì)或整倍體胚胎移植失敗符合 rif 診斷3 。為了改善妊娠結(jié)局，臨床醫(yī)生嘗試了許多治療手段，但效果有限。有文

2、獻(xiàn)報(bào)道與傳統(tǒng)卵裂期或囊胚移植相比，序貫 移植可以明顯改善rif 患者臨床妊娠結(jié)局 4-6 。本硏究回顧性分析本中心解凍周期序貫移植、卵裂期胚胎移植及囊胚移植治療rif 患者 的臨床妊娠及分娩結(jié)局， 探討序貫移植胚胎數(shù)與臨床妊娠結(jié)局的關(guān)系，為提高 rif 患者妊娠率提供臨床治療依據(jù)。資料與方法一 ?研究對(duì)象與分組回顧性分析 2015 年 1 月至 2019 年 1 月期間就診于天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖中心符合條件的患者資料。按移植胚胎類型和數(shù)目分為4 組，a 組為卵裂期+囊胚期共 2 枚胚胎組； b 組為卵裂期 +囊胚期共3 枚胚胎組； c 組為卵裂期胚胎移植組； d 組為囊胚移植組。納入標(biāo)準(zhǔn)：

3、不孕年限二1 年；女性年齡 20-40 歲；有胚胎種植失敗史3 次以上或者累計(jì)移植10 枚高質(zhì)量胚胎均未植入者：并且至少有一種體外受精 / 卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ivf/icsi ）指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形（單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮）；子宮腺肌病；黏膜下子宮肌瘤；宮腔粘連和瘢痕子宮；妻子或丈夫染色體異常（不包括染色體多態(tài)性）；有art 和妊娠禁忌證；對(duì)妊娠疾病有明確影響患者：如心臟病、高血壓和糖尿?。ú话刂圃谡７秶撸１境x究符合赫爾辛基宣言的原則。二?控制性超促排卵及胚胎移植1.促性腺激素釋放激素拮抗劑（gnrh-a ）方案：于月經(jīng)第2? 3 日開始促排卵，使用重組人卵泡刺激

4、素（rfsh , 普利康，荷蘭歐加農(nóng)；或果納芬，瑞士默克雪蘭諾） 或注射用尿促性素 （hmg , 珠海麗珠醫(yī)藥） 、 麗申寶 （ufsh ,珠海麗珠醫(yī)藥）控制性超排卵，藥物劑量范圍150-375 iu/d , 當(dāng)主導(dǎo)卵泡達(dá)到約 14 mm 時(shí)，予 gnrh-a （醋酸西曲瑞克，思則凱，瑞士默克雪蘭諾；或醋酸加尼瑞克，荷蘭歐加農(nóng)）；當(dāng)至少有2個(gè)卵泡達(dá)到直徑18mm, 當(dāng)日20 : 00 使用重組人絨毛膜促性腺激素（ rhcg , 艾澤，瑞士默克雪蘭諾）250 pg 或 2000 ? 7000 iu hcg （珠海麗珠醫(yī)藥）和 / 或 gnrh 激動(dòng)劑（ gnrh-a ,達(dá)必佳 , 德國(guó)輝凌） 0

5、.20.3 mg 扳機(jī)，使卵母細(xì)胞成熟。2. gnrh-a 短效激動(dòng)劑方案：黃體中期予gnrh-a 降調(diào)節(jié)，隨后于月經(jīng)第 3 日使用 rfsh 或 ufsh 超促排卵；當(dāng)至少有2個(gè)卵泡達(dá)到直徑 18 mm ,當(dāng)日 20 00 使用rhcg 250 pg 或 2000? 7000 iu hcg 扳機(jī)，使卵母細(xì)胞成熟。3?激素測(cè)定：扳機(jī)日行黃體生成素（lh ）、雌二醇和孕酮檢測(cè)；扳機(jī)36 h 后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵；根據(jù)精子質(zhì)量及不孕病史，行ivf/icsi 授精；正常受精胚胎為2 個(gè)原核（ 2pn）;卵裂期胚胎及囊胚進(jìn)行 gardners分級(jí) 7 , d5 評(píng)分 n3bb 或 d6 評(píng)分 n4b

6、b 的囊 胚視為優(yōu)質(zhì)囊胚。4.解凍周期移植（ fet ）: 自然周期超聲監(jiān)測(cè)排卵，序貫移植法為排卵后第2日移植 1? 2 枚第 3 日（d3 ）胚胎，排卵后第4 日移植 1 枚第 5/6 日（d5/d6 ） 囊胚；卵裂期胚胎移植組為排卵后第2日移植 1 2 枚優(yōu)質(zhì)（d3 ）胚胎；囊胚期胚胎移植組為排卵后第4 日移植 1? 2 枚 d5/d6 囊胚。胚胎選擇根據(jù)分級(jí)按由高到低順序。所有患者移植日起予黃體支持，口服地屈孕酮（達(dá)芙通，美國(guó)雅培）10 mg/ 次, bid x14 do三?觀靈指標(biāo)1 ?臨床結(jié)局判斷 8: 臨床妊娠指超聲見到一個(gè)或多個(gè)孕囊；持續(xù)妊娠指妊娠周數(shù)超過(guò)12 周；早期流產(chǎn)指確認(rèn)

7、妊娠后，孕12 周內(nèi)自 然流產(chǎn)（生化妊娠除外）；異位妊娠指孕囊在子宮體腔以外著床；分娩指妊娠在 28 周以后結(jié)束; 活產(chǎn)指滿 28 周后分娩的新生兒7 d 內(nèi)有生命跡象。早產(chǎn)指妊娠28 周至 36 + 6 周期間分娩；多胎妊娠指一次妊娠懷有 2 個(gè)及 2 個(gè)以上胎兒；巨大兒指任何孕周的胎兒體質(zhì)量超過(guò)4000 g ; 低體質(zhì)量?jī)褐缸阍绿撼錾w質(zhì)量不足 2500 g 。2.觀察指標(biāo)：胚胎種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率、多胎妊娠率、畸形率、巨大兒出生率、低體質(zhì)量?jī)撼錾实?。結(jié)果一 ?患者的一般臨床資料本硏究共納入rif 患者共 317 例，患者年齡、體質(zhì)量指

8、數(shù)、不孕因素、不孕年限、既往失敗次數(shù)、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、竇卵泡數(shù)等各組間比較, 差 異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05 ）, 詳見表 1二. 患者ivf/icsi周期促排卵及胚胎學(xué)資料所有患者采用拮抗劑方案或短效激動(dòng)劑方案進(jìn)行促排卵治療，四組促性腺激素（gn）用量、用藥時(shí)間及授精方案相似。在扳機(jī)日雌二醇、獲卵數(shù)、受精卵數(shù)、解凍移植當(dāng)日內(nèi)膜厚度上組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05 ）。d 組的 d3 優(yōu)質(zhì)胚胎率較b、c 組明顯低（ p 均 二0.002 ）。移植周期的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)占總移植數(shù)比例方面，a 組與 c 組 及 b組與 c 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p 二 0.036 , p = 0.003 ）, 其

9、他各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。三?患者臨床妊娠、分娩結(jié)局資料a、b、d 組的胚胎種植率較c 組顯著升高（pvo.001 、pvo.001 、p 二 0.026 ）。a 組和 b 組序貫移植的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率均明顯高于（2 組（ p 均0.05 ）。c、d組間 除活產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p 二 0.033 ）外，其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。四組中a 組早期流產(chǎn)率最低，與c 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p = 0.028 ），與 b 組、d 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。b 組的多胎妊娠率較為 a 組、 c 組、 d 組有升高趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05 ）; b 組有 1例為臨床確認(rèn)四

10、胎妊娠, 2 例為三胎妊娠，均經(jīng)減胎后順利分娩雙活胎。四組中 b 組早產(chǎn)率最高，比d 組比顯著升高（ p 二 0.020 ）; 與其他兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余指標(biāo)四組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表 3。討論rif 是困擾生殖醫(yī)生的一個(gè)難題，盡管臨床醫(yī)師嘗試了多種治療方法：宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜搔刮、hcg 宮腔灌注、囊胚移植、輔助孵化、植入前遺傳學(xué)篩查等 9 ，但治療效果有限， 尚沒有統(tǒng)一共識(shí)。既往硏究 4,10報(bào)道新鮮周期序貫移植法的持續(xù)妊娠率明顯高于傳統(tǒng)的卵裂期移植。 本中心前期的硏究 11 分析了解凍周期序貫移植方法對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)序貫移植法有利于提高rif 患者 的持續(xù)妊娠率，

11、 但可能造成多胎妊娠率增加。由于樣本量限制，并未區(qū)分序貫移植2 枚或 3 枚胚胎對(duì)妊娠結(jié)局的影響，也未追蹤至分娩。在此基礎(chǔ)上，本研究增加硏究樣本量，特別根據(jù)序貫移植胚胎數(shù)進(jìn)一步分組，探究序貫移植與傳統(tǒng)移植對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響。本硏究結(jié)果顯示 , 解凍周期序貫移植對(duì)rif 患者的妊娠結(jié)局有積極影響。單純卵裂期胚胎移植日優(yōu)質(zhì)胚胎所占比例較序貫移植組明顯高，但序貫移植的胚胎種植率顯著高于單純卵裂期胚胎移植。序貫移植的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率均明顯高于單純卵裂期胚胎或單純囊胚移植，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( p 均0.05 ) 。與 machtinger 等5 、 yazbeck 等12 的硏究結(jié)果相

12、似 , 結(jié)果提示與單純卵裂期或單純囊胚移植相比，解凍周期序貫移植可明顯改善rif 患者的臨床妊娠結(jié)局。本硏究結(jié)果顯示，序貫移植并沒有顯著増加多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，與fang 等13、 tehraninejad 等14 的研究結(jié)果一致。序貫移植3 枚 胚胎的多胎妊娠有升高的趨勢(shì)，該組個(gè)別病例出現(xiàn)三胎甚至四胎妊娠, 考慮與移植胚胎個(gè)數(shù)相關(guān), 已有文獻(xiàn)報(bào)道稱移植 3 枚胚胎會(huì)提高多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn) 15 。序貫移植3 枚胚胎組早產(chǎn)率較高，可能與多胎發(fā)生率升高有關(guān)。但序貫移植2 枚胚胎的多胎率無(wú)明顯升高，與單純卵裂期和囊胚期胚胎移植相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。序貫移植 2 枚胚胎的早期流產(chǎn)率最低，與b、c 組相比差異

13、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣地，丫 azbeck 等12 的硏究顯示 , 序貫移植后的流產(chǎn)率較單純囊胚移植顯著下降(11.32% 比 25.0% , p 二 0.02 ) 。但目前關(guān)于序貫移植可降低早期流產(chǎn)率的文獻(xiàn)報(bào)道較少，仍需更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，建議在處理rif 患者時(shí)，選擇性地將其卵裂期胚胎及囊胚分別單個(gè)凍存，便于以后進(jìn)行序貫移植 2 枚胚胎，即卵裂期胚胎和囊胚各移植1 枚。 simon 等16的硏究表明， rif 患者失敗因素中2/3 是子宮內(nèi)膜容受性因素，1/3 是胚胎質(zhì)量因素。因此 , 除了提高胚胎質(zhì)量和胚胎培養(yǎng)環(huán)境外，提高子宮內(nèi)膜容受性及其與胚胎發(fā)育同步很關(guān)鍵。序貫移植能夠提高

14、rif 患者種植率及妊娠率的可能機(jī)制有：提高子宮內(nèi)膜容受性與胚胎同步化的概率。子宮內(nèi)膜種植窗”可能持續(xù)幾個(gè)小時(shí)或幾天。有學(xué)者假設(shè)在同一周期內(nèi)先后移植2? 3 個(gè)不同發(fā)育階段的胚胎，使胚胎與子宮內(nèi)膜種植窗同步的概率最大化，提高妊娠率 4 。 改善胚胎種植環(huán)境17 , 第一次胚胎移植增加了胚胎與子宮內(nèi)膜同步發(fā)育的機(jī)會(huì)。提高了胚胎發(fā)育潛能，胚胎對(duì)子宮內(nèi)膜的誘導(dǎo)作用可改善其容受性，為囊胚提供了更好的內(nèi)膜環(huán)境。關(guān)于序貫移植同樣存在爭(zhēng)議： ashkenazi 等18 報(bào)道序貫移植中第二次導(dǎo)管移植可 能會(huì)增加感染或創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胚胎植入產(chǎn)生不良影響。在本研究中， 解凍周期序貫移植沒有増加感染風(fēng)險(xiǎn)，所有移植周期

15、均未發(fā)生感染，而且序貫移植沒有增加胚胎浪費(fèi)。本硏究與tur-kaspa 等19 致 , 表明第二次移植對(duì)植入過(guò)程沒有不良影響。但有硏究指出新鮮周期序貫移植( 1 枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎 + 2 枚優(yōu)質(zhì)囊胚 ) 與單純囊胚移植相比，并不能顯著提高臨床妊娠率(40%比 38% , p = 0.85 ) 14o本研 究為解凍周期序貫移植法, 結(jié)果與研究對(duì)象不同有關(guān)。后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大解凍周期序貫移植樣本量，進(jìn)一步證實(shí)其有效性?？傊?，解凍周期序貫移植對(duì)于rif 患者是一種有效的治療方法。本研究全面系統(tǒng)地分析比較序貫移植2 枚胚胎及 3 枚胚胎與傳統(tǒng)卵裂期胚胎及囊胚移植對(duì)臨床妊娠結(jié)局影響的差異。結(jié)果顯示，序貫移植法不僅可以提高臨床妊娠率，序貫移植2 枚胚