脫肛病（直腸脫垂）中醫(yī)診療方案（2017年版）4

1、脫肛病(直腸脫垂)中醫(yī)診療方案 （2017年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標準：參照 2012 年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會發(fā)布的中醫(yī)肛腸科常見病診療指南中脫肛病診斷標準。 脫肛 （直腸脫垂） 是指肛管、 直腸黏膜、 直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外的一種慢性疾患。根據(jù)脫出組織分為兩型： 不完全性直腸脫垂：即直腸黏膜脫垂。表現(xiàn)為直腸黏膜層脫出肛外，脫出物為半球形，其表面可見以直腸腔為中心的環(huán)狀的黏膜溝。 完全性直腸脫垂：即直腸全層脫垂。脫垂的直腸呈圓錐形，脫出部分可以直腸腔為中心，呈同心圓排列的黏膜環(huán)形溝。 完全性直腸脫垂根據(jù)脫垂程度分為三度 度為直腸壺腹內(nèi)的腸套疊，即隱性

2、直腸脫垂。排糞造影呈傘狀陰影。 度為直腸全層脫垂于肛門外，肛管位置正常，肛門括約肌功能正常，不伴有肛門失禁。 度為直腸和部分乙狀結(jié)腸及肛管脫出于肛門外， 肛門括約肌功能受損， 伴有肛門不全性或完全性失禁。 2.西醫(yī)診斷標準：參照 2012 年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標準化工作委員會發(fā)布的直腸脫垂診治指南。 直腸脫垂表現(xiàn)為直腸壁部分或全層脫出等解剖結(jié)構(gòu)異常， 并伴有盆底功能障礙。通過完整的病史、體格檢查及排糞造影等輔助檢查可以診斷。 （二）證候診斷 1.氣虛下陷證：肛管、直腸甚或部分乙狀結(jié)腸全層向下移位或脫出肛門外，甚則勞累后加重；伴有脘腹重墜，納少，神疲體倦，氣短聲低，頭暈心悸。舌質(zhì)淡體胖，邊有

3、齒痕，脈弱。 2.腎氣不固證：肛管、直腸甚或部分乙狀結(jié)腸全層向下移位或脫出肛門外，伴有面白神疲，聽力減退，腰膝酸軟，小便頻數(shù)或夜尿多，久瀉久痢。舌淡苔白，脈細弱。 3.氣血兩虛證：肛管、直腸甚或部分乙狀結(jié)腸全層向下移位或脫出肛門外，伴有面白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠。舌質(zhì)淡白，脈細弱。 4.濕熱下注證：肛管、直腸甚或部分乙狀結(jié)腸全層向下移位或脫出肛門外，嵌頓不能還納，脫垂的直腸黏膜有糜爛、潰瘍；伴有肛門腫痛，面赤身熱，口干口臭，腹脹便結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 二、治療方法 （一）注射療法 1.直腸黏膜下層注射法 適應(yīng)癥：不完全性直腸脫垂。 禁忌癥：腸炎、盆底疝、肛門

4、周圍急件炎癥，以及合并嚴重內(nèi)科疾病。 方法：選用適當濃度的硬化注射劑點狀或柱狀注射于直腸黏膜下層， 使藥液均勻分布于脫垂的直腸黏膜下，注射完畢，示指進入肛內(nèi)進行反復(fù)按摩，注意注射局部不要產(chǎn)生硬結(jié)。不要刺入肌層，或注入黏膜層，以免壞死或無效。具體操作方法參考外科手術(shù)規(guī)范。 2.直腸內(nèi)外雙層注射法 適應(yīng)癥：完全性直腸脫垂。 禁忌癥：同前。 方法：分兩步：第一步為直腸黏膜下層注射法（同上），第二步，將適當濃度的硬化注射液注射到直腸周圍間隙（雙側(cè)骨盆直腸間隙、直腸后深間隙），使直腸外壁與周圍組織產(chǎn)生纖維化， 起到粘連固定作用。 注意兩步之間需更換手套，重新消毒術(shù)區(qū)，第二步按無菌手術(shù)操作，具體方法參考外

5、科手術(shù)規(guī)范。 （二）手術(shù)方法 1.直腸黏膜結(jié)扎術(shù) 適應(yīng)癥：直腸脫垂伴有肛門括約肌功能不良。 禁忌癥：同前。 方法：結(jié)扎或縫扎直腸遠端黏膜至可順利通過兩橫指為度， 以避免術(shù)后排便困難。結(jié)扎點位多少根據(jù)黏膜松弛情況定，過多容易引起直腸狹窄，出現(xiàn)排便困難。具體方法參考外科手術(shù)規(guī)范。 2.肛門緊縮術(shù) 適應(yīng)癥：直腸脫垂伴肛門括約肌功能不全。 禁忌癥：同前。 方法：在肛門后位或側(cè)面做菱形切口切除皮膚，縫扎或結(jié)扎切口上方黏膜及黏膜下組織，切口內(nèi)將括約肌重疊縫合，以達到緊縮目的。 3.會陰部直腸乙狀結(jié)腸切除、肛提肌折疊術(shù)（altemeier 手術(shù)） 適應(yīng)癥：腸管脫出時間較長，嵌頓不能復(fù)位或腸管已壞死者。 方法

6、：經(jīng)肛門切除脫垂冗長的腸管并吻合，可同時修補滑動疝及肛提肌。 （三）辨證論治 1.氣虛下陷證 治法：補中益氣固脫 （1）推薦方藥：補中益氣湯加減。黃芪、黨參、生白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、當歸、炙甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?（2）飲食療法 宜進食補脾益氣的食品，如：糯米、瘦肉、豬肚、草魚、鱔魚、山藥、大棗等。 2.腎氣不固證 治法：溫補腎陽固脫 （1）推薦方藥：金匱腎氣丸加減。熟附子、肉桂、熟地、淮山藥、茯苓、山茱萸、澤瀉、丹皮等。或具有同類功效的中成藥。 （2）飲食療法 宜進食溫陽補腎的食品，如：干貝、鱸魚、栗子、山藥、枸杞、黑芝麻、黑豆等。 3.氣血兩虛證 治法：益氣養(yǎng)血固脫 （1）推薦

7、方藥：八珍湯加減，人參、生白術(shù)、茯苓、當歸身、熟地黃、白芍、川芎、生甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 （2）飲食療法 宜進食補益氣血的食品，如：烏雞、核桃、龍眼、豬肝等。 4.濕熱下注證 治法：清熱利濕 （1）推薦方藥：葛根芩連湯加減。葛根、炒黃芩、黃連、生甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 （2）飲食療法 宜進食清熱利濕的食品，如：薏苡仁、紅豆、苦瓜、冬瓜、芹菜等。 （四）針灸治療 適應(yīng)癥：小兒直腸脫垂或完全性直腸脫垂度者。 選穴：百會、長強、提肛、氣海、足三里、天樞。 操作：毫針刺，以補法為宜。 加減：實證可加刺曲池、陽陵泉。 （五）中藥保留灌腸 適應(yīng)癥：小兒直腸脫垂、直腸黏膜下層注射術(shù)后。

8、 方法：選用活血化瘀、消腫止痛中藥煎煮后取 50100ml，溫度 3637，保留灌腸。 （六）西藥對癥治療 術(shù)后視患者體溫、血常規(guī)等客觀指標，對癥給予抗炎治療，具體參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004號） 。 （七）護理調(diào)攝要點 1.術(shù)后囑病人臥床休息 3 天，并控制大便 72 小時。 2.術(shù)后第 1 次排大便前，可用溫皂水灌腸，并避免排便時過分用力。 3.提肛運動：肛門收縮 3 秒、放松 3 秒為 1 次提肛運動，每日 50 次左右。 4.情志調(diào)理：重視情志護理，避免情志刺激。 三、療效評價 參照 2002 年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的直腸脫垂診斷與治療標準擬定。 （一）評價標準 1.治愈：患者排便時無腫物脫出，無肛門墜脹，排便通暢。檢查直腸恢復(fù)正常位置，排便或增加腹壓時直腸不脫出肛門外。 2.有效：患者脫肛癥狀減輕，排便較通暢，檢查脫垂