類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期規(guī)范診療

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期規(guī)范診療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ra）是一種系統(tǒng)性炎癥性自身免 疫性疾病，主要侵犯關(guān)節(jié)，由于滑膜炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞 和殘疾。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可以累及關(guān)節(jié)外器官，如肺、心血 管、神經(jīng)系統(tǒng)等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國的患病率約為0. 36%, 主要影響中年婦女，平均發(fā)病年齡為55歲，1/3在60歲后 發(fā)病，目前最髙發(fā)病年齡80歲。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有慢 性、進(jìn)行性、侵蝕性的特點(diǎn)，如果患者得不到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹?療，就會(huì)因?yàn)楣琴|(zhì)破壞而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和勞動(dòng)力喪失，因此, 早期診斷和早期治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎至關(guān)重要。臨床表現(xiàn)多關(guān)節(jié)受累的脹、痛晨僵及畸形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎起病隱匿，早期可表現(xiàn)為乏力、游走性關(guān) 節(jié)疼痛等非

2、特異性癥狀。典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為對(duì)稱性多關(guān)節(jié) 腫脹和疼痛，最常累及腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)等小關(guān) 節(jié)，也可累及膝、肘、肩、踝關(guān)節(jié)等中大關(guān)節(jié)。晨僵是ra 的常見癥狀，見于95%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，晨僵持 續(xù)時(shí)間和患者的關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 患者的晨僵時(shí)間通常1個(gè)小時(shí)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，尤其多見于未接受過 正規(guī)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者或者慢性長病程類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎患者中。腕部屈伸受限、肘關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)半脫 位、手指向尺側(cè)偏斜以及“天鵝頸”、“紐扣花樣”表現(xiàn)都 是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見的關(guān)節(jié)畸形。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)外癥狀，皮膚、肺、心、 眼、神經(jīng)等器官和系統(tǒng)

3、均可累及。關(guān)節(jié)外并發(fā)癥的出現(xiàn)是類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)的提示，也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后不良的 重要因素。老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要影響 中年婦女，平均發(fā)病年齡為55歲，1/3在60歲后發(fā)病，因 此對(duì)于老年人群的一些臨床特點(diǎn)還應(yīng)特別注意。與年輕起病 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較，老年起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要有以下 特點(diǎn)：女，男比例由年輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的3： 1下降至老 年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的1： 1;急性起病更多見；大關(guān)節(jié)、向 心性關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)受累增多；全身癥狀較明顯，如 乏力、消瘦、發(fā)熱等；類風(fēng)濕因子（rf）陽性率相對(duì)偏低; 較少出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)；出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞、功能損傷較多。 某些老年人常表現(xiàn)為僵

4、硬、肌痛以及雙手腕和雙臂彌漫性腫 脹。對(duì)于老年發(fā)病癥狀不典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還要注意與風(fēng) 濕性多肌痛、緩解性血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜 合征、晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤等疾病相鑒別。輔助檢查有助于早期診斷實(shí)驗(yàn)室檢查方面，活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以有不同 程度的貧血，血沉和c反應(yīng)蛋白等急性期反應(yīng)物升高。rf和 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（acpa）陽性，尤其是高滴度陽性對(duì)類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎診斷非常重要。與rf相比，acpa陽性對(duì)類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎診斷的特異性更高。影像學(xué)檢查對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病情 演變的監(jiān)測均很重要。x線對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變的檢測不敏 感，由于放射性暴露的原因ct應(yīng)用很少

5、。mri可以顯示滑膜 炎癥、骨髓水腫、骨侵蝕等多種病變，近年來在類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎的應(yīng)用日漸廣泛。另外，超聲技術(shù)由于無放射性、費(fèi)用低、簡便、短期內(nèi)可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用也越來越 多。超聲能清楚顯示關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)腔 積液等多種組織的炎性病變，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷、 隨訪評(píng)價(jià)和指導(dǎo)治療中均起到了越來越重要的作用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有助于確診當(dāng)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，尤其是對(duì)稱性多個(gè)小關(guān)節(jié)受 累時(shí)，應(yīng)該高度警惕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能性。應(yīng)該對(duì)患者進(jìn) 行血急性期反應(yīng)物和自身抗體的檢測。acpmrf陽性，或者血 沉/c反應(yīng)蛋白增高支持類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷。當(dāng)患者至少

6、有一個(gè)關(guān)節(jié)明確腫脹，并且用其他疾病不能 更好地解釋，同時(shí)x線沒有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕改變 時(shí)，可依據(jù)以下2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟 制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)幫助診斷，當(dāng)總分216分時(shí)可 診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其中，大關(guān)節(jié)指的是肩、肘、髓、膝 和踝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)指的是掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、2-5跖 趾關(guān)節(jié)、拇指指問關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如表1。治療及時(shí)應(yīng)用抗風(fēng)濕藥藥物，堅(jiān)持目標(biāo)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的主要目的是減輕關(guān)節(jié)腫痛、延緩骨 質(zhì)破壞和預(yù)防殘疾的發(fā)生。長期大量的臨床觀察已經(jīng)表明： 早期治療和目標(biāo)治療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成功治療的關(guān)鍵，患者 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷一旦確定，就應(yīng)該即刻起

7、改善病情抗風(fēng)濕 藥（dmards）的治療，并且在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整個(gè)治療過程 中始終以臨床緩解或低疾病活動(dòng)度作為目標(biāo)。dmards是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最主要藥物，包括傳統(tǒng) dmards以及生物制劑dmards。這類藥物不僅可以控制炎癥, 改善患者的關(guān)節(jié)腫脹疼痛，還可以阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié) 功能的下降。甲氨蝶吟和來氟米特是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首 選藥物，dmards可以單獨(dú)使用，也可以聯(lián)合使用，柳氮磺毗 唳和強(qiáng)氯喳也是聯(lián)合治療方案中的常用藥物。dmards藥物的主要不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑 制、肝功能損害等，在用藥期間需要密切監(jiān)測。生物制劑dmards近10余年，生物制劑dmards在臨床

8、的廣泛使用給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來了更多的治療選擇和 希望，尤其是那些早期活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者或者經(jīng)過傳 統(tǒng)dmards治療效果不佳的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。而當(dāng)患者的 病情達(dá)到持續(xù)緩解或低疾病活動(dòng)度后，就可以考慮生物制劑 減量或停藥，以傳統(tǒng)dmards長期維持治療。目前，最常使用的生物制劑dmards是腫瘤壞死因子抑 制劑。除了注射部位反應(yīng)外，增加感染，尤其是結(jié)核感染的 風(fēng)險(xiǎn)是腫瘤壞死因子抑制劑的主要不良反應(yīng)，因此，在用藥 前必須進(jìn)行潛在結(jié)核感染的篩查，如胸片、結(jié)核菌素皮試等, 用藥期間也需要密切監(jiān)測。非笛體類抗炎藥可以減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，但是不能控 制病情進(jìn)展，因此不是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最主要藥物，可 以與dmards聯(lián)合短期使用。用藥期間需警惕可能出現(xiàn)的胃 腸道不良反應(yīng)，必要時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑或質(zhì)子泵抑制劑。糖皮質(zhì)激素可以改善患者的關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，長期應(yīng)用 也可以減緩關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生，但由于可能增加感染、骨質(zhì)疏 松、股骨頭壞死、糖尿病、高血壓等的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎治療中很少大劑量使用。小劑量糖皮質(zhì)激素最常用 于“橋接治療”,即糖皮質(zhì)激素與傳統(tǒng)dm