醫(yī)院各科臨床路徑表單

1、完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享醫(yī)院各科臨床路徑表單短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（icd-10：g45.0） ，頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球） （ icd-10：g45.1）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱ct或mri 初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單abcd 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)完成首次病程記錄和病歷記錄上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)估輔助檢查結(jié)果

2、，分析病因向患者及家屬介紹病情根據(jù)病情調(diào)整治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房， 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)外科或介入科會(huì)診記錄會(huì)診意見(jiàn)必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、 電解質(zhì)、 血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查抗“ o” 、抗核抗體、 ena 、類(lèi)風(fēng)濕因子、 纖維蛋白原水平、 蛋白c 胸片、心電圖、頭顱mri或 ct，頸動(dòng)脈血管超聲根據(jù)情況可選擇：超聲心動(dòng)圖、

3、同型半胱氨酸、抗凝血酶，tcd ，cta 、mra 或 dsa ，ct灌注或功能 mri 長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測(cè) pt/inr；若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)aptt 根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查異常的檢查如 果 使 用 華 法 令 ， 每 日 測(cè)pt/inr，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè) aptt 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑

4、觀察患者病情變化病情變異記錄無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 4-6 天住院第 5-7 天（出院日）主要診療工作三級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案。再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：如果使用華法令，每日測(cè)pt/in

5、r，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)aptt 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門(mén)診復(fù)診病情變異記錄無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享自發(fā)性氣胸（內(nèi)科版）臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 自發(fā)性氣胸（icd-10： j93.0-j93.1）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-10 天時(shí)間住院第 1-3 天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案

6、根據(jù)病情行胸腔穿刺或閉式引流開(kāi)化驗(yàn)單完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病情記錄書(shū)寫(xiě)觀察患者呼吸情況，肺部體征， 有無(wú)皮下氣腫及進(jìn)展觀察水封瓶水柱波動(dòng)情況，必要時(shí)復(fù)查胸片，了解氣胸的吸收或進(jìn)展根據(jù)肺復(fù)張情況，確定是否負(fù)壓吸引或夾管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)一三級(jí)護(hù)理(根據(jù)病情 ) 吸氧（必要時(shí)）臥床休息臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能胸部正側(cè)位片、心電圖胸腔超聲、 胸部 ct、 心臟酶學(xué)、 血?dú)夥治?、d-二聚體等（必要時(shí)）鎮(zhèn)咳（選一種） ：咳必清 10ml tid口服羧甲司坦顆粒 0.5g tid沖服（必要時(shí)）通便（選一種） ：便乃通沖劑 1 包 qd

7、沖服 或開(kāi)塞露 20ml 塞肛（必要時(shí)）胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理( 根據(jù)病情 ) 吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：胸片檢查（必要時(shí)）通便 （選一種）：便乃通沖劑 1 包 qd 沖服 開(kāi)塞露20ml 塞肛（必要時(shí)）鎮(zhèn)咳 （選一種）: 咳必清 10ml tid口服或羧甲司坦顆粒 0.5g tid沖服（必要時(shí)）更換敷料負(fù)壓吸引（必要時(shí)）適時(shí)夾管主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況靜脈取血用藥指導(dǎo)進(jìn)行健康教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者病情變化及療效觀察水封瓶情況疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，

8、原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間出院前 1-3 天住院第 6-10 天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄根據(jù)情況拔出引流管確定出院后治療方案完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理 ( 根據(jù)病情 ) 吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：拔出引流管更換敷料根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)

9、師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享鎖骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 閉合性鎖骨骨折（icd-10:s42.001 ）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3 ：78.51017/78.51018/78.51019）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日16 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-6 天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患肢制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目

10、收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房， 術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及 / 或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)） 、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部 x線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲦i骨正側(cè)位 （包括鄰近關(guān)節(jié)）長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢

11、查和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢制動(dòng)情況及護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú) 有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 7 天（手術(shù)日）住院第 8 天（術(shù)后第1 日）住院第 9 天（術(shù)后第2 日）主要診療工作手術(shù)向患者及/ 或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意

12、事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/ 或全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)

13、囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）輸血及 / 或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理 （酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、 膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分

14、享髕骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷 為髕骨骨折（ icd-10：s82.001 ）行 髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3 ：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日時(shí)間住院第 1 天住院第 0-2 天住院第 0-4 天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、 首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)具檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，

15、 術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及 / 或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨傷科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢石膏（支具）固定口服中藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝功能、腎功能感染性疾病篩查胸部 x線平片、心電圖骨科 x線檢查根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺功能、 超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治銎渌麢z查長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：骨傷科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥口服中藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排

16、檢查檢驗(yàn)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在椎管內(nèi)麻醉和/ 或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 1-5 天（手術(shù)日）住院第 2-6 天（術(shù)后第1 日）住院第 3-7 天（術(shù)后第2 日）主要診療工作手術(shù)向患者及 /

17、或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄觀察傷口、 引流量、 體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、 吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液止吐、止痛等對(duì)癥處理（酌情）急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物口服中藥（

18、必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及 / 或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好， 無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療口服中藥（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、 膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥處理（酌情）主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)

19、有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享急性腎小球腎炎的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 急性腎小球腎炎（icd-10 ：n00 + b95.5 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：712 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 及時(shí)處理各種臨床危重情況（如高血壓、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案 向患方交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署各種必要的知情同意書(shū) 觀察病情變化，及時(shí)與

20、患方溝通 對(duì)癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/ 二級(jí)護(hù)理，臥床休息 低鹽（ 0.5 克/ 天）飲食 記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑： 急查腎功能和電解質(zhì) 血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能免疫指標(biāo) 24 小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/肌酐、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相 超聲、胸片、心電圖 雙腎超聲檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/ 二級(jí)護(hù)理 記出入量 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì) 其他醫(yī)囑：感染相關(guān)指標(biāo) 可選擇超聲心動(dòng)圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、雙腎動(dòng)靜脈彩超主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教病情變異記錄無(wú)有，原因：

21、無(wú)有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 36 天住院第 7 12 天（出院日）主要診療工作 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 必要時(shí)腎臟穿刺 必要時(shí)使用其他藥物等 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、血壓持續(xù)平穩(wěn)狀況、尿量恢復(fù)狀況、肉眼血尿消失狀況，明確是否出院 病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/ 二級(jí)護(hù)理 記出入液量 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診（腎臟專(zhuān)科門(mén)診）主要護(hù)理

22、工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)有，原因：無(wú)，有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享急性菌痢臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為菌?。?a03、802）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)入院日：7-12 天日期住院第 1-3 天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案完善入院檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果注意發(fā)熱、腹痛、腹瀉、感染性休克、全身中毒癥狀、中毒性腦病的變化病情評(píng)估， 根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病

23、程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī)一/ 二/ 三級(jí)護(hù)理常規(guī) ( 根據(jù)病情 ) 抗菌藥物保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥中毒型菌痢：1、休克型：注意積極抗體克治療：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒： 低分子右旋糖酐、 葡萄糖鹽水， 5碳酸氫鈉。 血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 2、腦型： 腦水腫使用20甘露醇。 及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管

24、切開(kāi)及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查+藥敏，糞疫檢，尿常規(guī)電解質(zhì)，肝腎功能，心肌酶，血?dú)夥治鲂碾妶D，胸部前后位平片必要時(shí)乙狀結(jié)腸鏡檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī)一/ 二 / 三級(jí)護(hù)理常規(guī) ( 根據(jù)病情 ) 根據(jù)病情調(diào)整抗生素保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡對(duì)癥：高熱者使剛退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥中毒型菌?。簲U(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5碳酸氫鈉。 血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 2、腦型： 腦水腫使用20甘露醇。 及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張

25、劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上皮質(zhì)激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開(kāi)及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)，糞常規(guī)病原學(xué)檢夯 ( 必要時(shí) ) 復(fù)奄電解質(zhì)、心肌酶，肝腎功能，血?dú)夥治鰪?fù)查心電圖主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備實(shí)施消化道隔離正確護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況，對(duì)癥護(hù)理給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查急性菌痢的自我保健和預(yù)防指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化注意大便變化觀察藥物療效及不良反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1、2

26、、 無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院前 1-3 天出院日完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)價(jià)治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交代出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：傳染科護(hù)理常規(guī)一/ 二/ 三級(jí)護(hù)理常規(guī) ( 根據(jù)病情 ) 抗菌藥物保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時(shí)使用解痙藥中毒型菌痢：1、休克型：注意積極抗體克治療：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒： 低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水， 5碳酸氫鈉。 血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎

27、上腺皮質(zhì)激素。2、腦型： 腦水腫使用20甘露醇。及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。 防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時(shí)行氣管切開(kāi)及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查+藥敏，糞疫檢，尿常規(guī)電解質(zhì)，肝腎功能，心肌酶，血?dú)夥治鲂碾妶D，胸部前后位平片必要時(shí)乙狀結(jié)腸鏡檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備實(shí)施消化道隔離正確護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況，對(duì)癥護(hù)理給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查急性菌痢的自

28、我保健和預(yù)防指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1、2、 無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 慢性扁桃體炎（icd-10 ：j35.0 ）行 扁桃體切除術(shù)（icd-9-cm-3:28.2 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 5-7 天時(shí)間住院第 1 天住院第 12 天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定

29、手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)，自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二/ 三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二/ 三級(jí)護(hù)理 普食 患者旣往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術(shù) * 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：

30、實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 23 天（手術(shù)日）住院第 34 天（術(shù)后 1-2 日）住院第 57 天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽部狀況 上級(jí)醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄， 出院證明書(shū)向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)扁桃體切除術(shù)* 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 冷流質(zhì)飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特

31、殊醫(yī)囑 漱口液長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 冷半流食或半流食 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨防主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 慢性硬腦膜下血腫（icd-10 ：i62.006 ）行 慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(icd-9-cm-3:01.3101) 患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)

32、：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9 天時(shí)間住院第 1日（術(shù)前 1 天）住院第 2 日（手術(shù)當(dāng)天）住院第 3 日（術(shù)后第1 天）住院第 4 日（術(shù)后第2 天）主要診療工作病史采集，體格檢查，完成病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查看患者,制定治療方案， 完善術(shù)前準(zhǔn)備向患者和 / 或家屬交代病情， 簽署手術(shù)知情同意書(shū)安排次日手術(shù)安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術(shù)術(shù) 后 觀 察 引 流 液 性狀及記量臨 床 觀 察 神 經(jīng) 功 能恢復(fù)情況完 成 手 術(shù) 記 錄 及 術(shù)后記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況觀察引流液性狀及引流量完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況切口換藥

33、、 觀察切口情況觀察引流液性狀及引流量完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查頭顱 ct掃描查心電圖、胸部 x光片必要時(shí)行mri檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理手術(shù)當(dāng)天禁食水術(shù)中用抗菌藥物補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食抗菌藥物預(yù)防感染補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查頭顱ct 長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、補(bǔ)液治療主要護(hù)理工作入院宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備觀 察 患 者 一 般 狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀 察 引 流

34、液 性 狀 及記量觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 5 日（術(shù)后第3 天）住院第 6 日（術(shù)后第4 天）住院第 78 日（術(shù)后第56 天）住院第 9 日（術(shù)后第 7 天）主要診療工作臨 床 觀 察 神 經(jīng)功能恢復(fù)情況復(fù)查頭部ct 根據(jù) ct、 引流等情況，拔除引流完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)

35、功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況切口換藥， 觀察切口情況完成病程記錄根據(jù)切口情況予以拆線或延期門(mén)診拆線確定患者能否出院向患者交代出院注意事項(xiàng)、 復(fù)查日期通知出院處開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級(jí)護(hù)理拔管后， 患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食三級(jí)護(hù)理通知出院主要護(hù)理工作觀 察 患 者 一 般狀況 及 神 經(jīng) 系 統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀 察 記 錄 患 者神志、瞳孔、 生命體征觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況患者下床活動(dòng)觀察患者一般狀況及切口情

36、況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況患者下床活動(dòng)幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享2 型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為2 型糖尿?。?icd-10： e11.2- e11.9）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14 天時(shí)間住院第 1-2 天住院第 3-7 天主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě)血糖監(jiān)測(cè)完善項(xiàng)目檢查糖尿病健康教育營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案向患者家屬初步

37、交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/ 糖尿病護(hù)理常規(guī)一/ 二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測(cè)定 7/ 天有急性并發(fā)癥者記 24 小時(shí)出入量每 1-2 個(gè)小時(shí)測(cè)血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿白蛋、白測(cè)定心電圖、胸片、腹部b超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）對(duì)癥處理必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)根據(jù)情

38、況調(diào)整護(hù)理級(jí)別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)危重病人的特殊處理糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 8-10 天住院第 10-14 天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待

39、出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率， 血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理運(yùn)動(dòng)及飲食治療降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射方法正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)： 級(jí)預(yù)防教育， 復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 醫(yī)

40、師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 胃十二指腸潰瘍（icd-10 ：k25.7/k26.7/k27.7） （無(wú)并發(fā)癥患者）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 5-7 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要診療工作完成詢問(wèn)病史和體格檢查，按要求完成病歷書(shū)寫(xiě)評(píng) 估 有 無(wú) 急 性 并 發(fā) 癥（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄做好行 x 線鋇餐檢查和/ 或胃鏡檢查準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教向 患

41、者 及 家 屬 交 代 病情，簽署胃鏡檢查同意書(shū)上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄行胃鏡檢查， 明確有無(wú)潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行hp檢測(cè)及組織活檢觀察有無(wú)胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療 （參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）或行 x線鋇餐檢查， 并行13c 或14c 呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)有無(wú) hp感染重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、rh因子、感染性疾病篩查心電圖、胸片其他檢查（酌情） ：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查，13c- 或14c- 呼氣試驗(yàn)，腹部超聲、立位腹平片、 x線鋇餐、上腹部ct

42、或 mri 長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：次晨禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴hp感染者，行根除hp治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴 hp者，行抑酸治療或 /和胃粘膜保護(hù)劑口服其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查大便常規(guī) +潛血 復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備基本生活和心理護(hù)理觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 4 天住院第 5-7 天（

43、出院日）主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13c 或14c呼氣試驗(yàn)將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴hp 感染者, 此前并未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵抑制劑和h2受體拮抗劑）) 或/ 和胃粘膜保護(hù)劑口服其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥

44、（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)hp陽(yáng)性者抗hpp治療 7-14 天，胃潰瘍治療 68 周， 十二指腸球潰瘍治療46 周）門(mén)診隨診主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥出院前指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜出院指導(dǎo) （胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡和病理）病情變異記錄無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 結(jié)核性胸膜炎（icd-10 ：a15.6,a16.5 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 14 天時(shí)間住院第 13 天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查

45、 進(jìn)行病情初步評(píng)估 完成病歷書(shū)寫(xiě) 明確胸腔積液診斷：x線、 b超等檢查 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，必要時(shí)胸腔穿刺抽液 明確結(jié)核相關(guān)檢查：ppd皮試、結(jié)核抗體檢測(cè) 根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液 根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對(duì)癥、支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/ 三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： x 線、胸部b超 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等 胸腔穿刺術(shù) 胸液檢查：常規(guī)、生化、ada 、腫瘤標(biāo)志物常規(guī) 結(jié)核抗體檢測(cè)、ppd皮試 痰涂片

46、找抗酸桿菌3 血?dú)夥治?血腫瘤標(biāo)志物主要護(hù)理工作 入院處理與護(hù)理評(píng)估 衛(wèi)生健康宣教 評(píng)估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、健康行為等并作好記錄 按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 預(yù)約檢查并及時(shí)運(yùn)送病人檢查 住院治療過(guò)程及出院計(jì)劃解說(shuō)病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 4 天住院第 57 天主要診療工作 歸檔和評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果 根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì) 觀察 ppd皮試結(jié)果 觀察 ppd皮試結(jié)果 明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開(kāi)始治療 未能明確診斷的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療 定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 必要時(shí)科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期

47、醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/ 三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/ 三級(jí)護(hù)理 普食 抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 住院基礎(chǔ)護(hù)理 患者檢查指導(dǎo) 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺各項(xiàng)檢查、治療并落實(shí)檢查、治療前后健康教育 ppd皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理 胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情 飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項(xiàng)等 密切觀察藥物療效及不良反應(yīng) 服用抗結(jié)核藥物健康教育 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者生理、 心理狀態(tài)并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改善患者的護(hù)理問(wèn)題病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院

48、第 813 天住院第 14 天（出院日）主要診療工作 觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 評(píng)估基本生命體征 評(píng)估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況 出院教育 填寫(xiě)首頁(yè) 出院小結(jié)觀察 抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 出院后隨診及用藥健康教育重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/ 三級(jí)護(hù)理 普食 抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)） b 超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)囑： 抗結(jié)核治療，用藥指導(dǎo)。療程及門(mén)診隨診 定期復(fù)診，復(fù)查生化、肝腎功能 必要時(shí)門(mén)診復(fù)查或?qū)？茪w口治療主要護(hù)理工作 服用抗結(jié)核藥物健康教育 胸腔閉式引流拔管后護(hù)理 出院后隨診及用藥健康教育病情變異記錄無(wú)有，原因：1

49、. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享腦梗死臨床路徑表單適用對(duì)象： icd-10 住院號(hào)：性別：住院日期：年月日出院日期：年月日患者姓名：年齡：實(shí)際住院天數(shù)：時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查查看既往檢查：頭顱ct或核磁初步診斷，急性腦梗塞，確定治療方案需要吸氧者吸氧閱讀 ct掃描結(jié)果，排除腦出血追訪檢查結(jié)果向患者家屬交代病情，簽醫(yī)患溝通并管理血壓abcd評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)完成首次病程及病程記錄主治醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)估檢查結(jié)果，分析病因向患者及家屬交待病情調(diào)整治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)防治并發(fā)癥請(qǐng)

50、相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄調(diào)整治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)記錄會(huì)診意見(jiàn)向患者及家屬交待病情變化，防治并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)，生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)，胸片、心電圖、頸動(dòng)脈彩超，頭顱 ct，心臟彩超抗凝或溶栓治療降纖治療抗血小板治療降脂治療辨證施治中藥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：凝血功能抗凝治療抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異常結(jié)果抗凝治療抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂

51、治療主要護(hù)理工作入院宣教及評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化靜脈取血護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查，如腦ct、mri等掌握患者的心理反應(yīng)，及時(shí)交流與開(kāi)導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異記錄無(wú)有，原因：1無(wú)有，原因：1無(wú)有，原因：1護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間第 4-6 天第 7-10 天第 11-14 天主要診療工作三級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)如患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)行早期康復(fù)、 針灸。上級(jí)醫(yī)師查房， 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)記錄會(huì)診意見(jiàn)。必要時(shí)向患者及家屬介紹病情

52、變化及相關(guān)檢查結(jié)果再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：抗凝治療抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療康復(fù)、針灸治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)低鹽低脂飲食既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：抗血小板治療辨證施治中藥治療降脂治療復(fù)查頭顱ct，復(fù)查異常結(jié)果康復(fù)、針灸治療出院醫(yī)囑：上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知住院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療方案依據(jù)病情給予出院帶藥及建議出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作正確

53、執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門(mén)診復(fù)診病情變異記錄無(wú)有，原因：1無(wú)有，原因：1無(wú)有，原因：1 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附：中醫(yī)診療方案腦梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)辨證治療如下：1.風(fēng)痰入絡(luò)證治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。代表方：大秦艽湯加減。2.風(fēng)陽(yáng)上擾證治法：平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲加減。3.陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷

54、為 子宮平滑肌瘤（icd10：d25 ）行 經(jīng)腹子宮全 / 次全切除術(shù)（ icd9cm-3 ：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日11 天時(shí)間住院第 1-3 天住院第 1-3 天住院第 1-3 天主要診療工作 詢問(wèn)病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3 天實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備三級(jí)醫(yī)師檢診進(jìn)行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”簽署“輸血知情同意書(shū)”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻

55、醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書(shū)”完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 婦科常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理普食陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑 : 婦科檢查陰道清潔度檢查靜脈采血血常規(guī) +血型尿常規(guī)便常規(guī)凝血功能生化檢查感染性疾病篩查心電圖胸部 x光片超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 婦科常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理普食陰道上藥藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮靜脈取血交叉?zhèn)溲咕幬锲ぴ嚿睇}水10ml，皮試用腸道準(zhǔn)備留置尿管（術(shù)晨）陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏 100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院評(píng)估進(jìn)行入院健康宣教講解陰道準(zhǔn)備的目

56、的及方法術(shù)前陰道沖洗、上藥?kù)o脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú) 有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 2-4 日（手術(shù)當(dāng)日）住院第 3-5 日（術(shù)后第1 日）住院第 4-6 日（術(shù)后第2 日）主要診療工作完成手術(shù)治療24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程

57、記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)師查房及病程記錄必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按子宮全切除術(shù)后護(hù)理級(jí)護(hù)理禁食水臨時(shí)醫(yī)囑 : 留置尿管如留置引流管，接袋計(jì)量記錄 24 小時(shí)出入量生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)抗菌藥物治療補(bǔ)液止血藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 級(jí)護(hù)理流食留置尿管接無(wú)菌引流袋碘伏會(huì)陰擦洗抗菌藥物治療補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑 : 血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）必要時(shí)查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物（必要時(shí)）拔除尿管（留置24 小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 級(jí)護(hù)理半流食會(huì)陰擦洗抗菌藥物治療必要時(shí)補(bǔ)液臨

58、時(shí)醫(yī)囑 : 拔除尿管（留置48 小時(shí)者）切口中換藥主要護(hù)理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況術(shù)后 6 小時(shí)翻身手術(shù)后心理與生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會(huì)陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2.

59、無(wú)有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享時(shí)間住院第 5-7 日（術(shù)后第3 日）住院第 9-11 日（術(shù)后7 日）主要診療工作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物必要時(shí)切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期通知出院處開(kāi)具出院診斷書(shū) 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 : - 級(jí)護(hù)理普食必要時(shí)會(huì)陰擦洗必要時(shí)抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院主要護(hù)理工作術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)

60、有，原因：1. 2. 無(wú)有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名完美 word格式專(zhuān)業(yè)知識(shí)分享尺橈骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 閉合性尺橈骨干骨折（icd-10 ：s52.401 ）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3 ：78.53/79.12/79.32）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日16 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-6 天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患