獺尾肝的超聲表現(xiàn)及誤診分析

1、獺尾肝的超聲表現(xiàn)及誤診分析湖南省長沙市第三醫(yī)院湖南長沙410015【摘 要】目的：探討獺尾肝的聲像圖表現(xiàn)及分析其所致的誤診。方法： 回顧性分析16例經(jīng)影像學(xué)檢查證實的獺尾肝的超聲表現(xiàn)及7例被超聲誤診病例 產(chǎn)牛的原因。結(jié)果：獺尾肝的聲像圖表現(xiàn)為脾周外側(cè)的新月形實性團塊，回聲水 平可等于、低于或稍高于脾臟，其內(nèi)可見“二”樣的特征性結(jié)構(gòu)；在16例獺尾肝 病例，經(jīng)超聲正確診斷的有9例，其中經(jīng)過ct檢查對照證實的有5例，經(jīng)手術(shù) 對照證實的有1例；超聲誤診病例共7例；超聲誤診但經(jīng)ct檢查證實為獺尾肝 的有5例；超聲誤診經(jīng)手術(shù)證實為獺尾肝的有1例。結(jié)論：超聲檢查可以對獺尾 肝作出正確的診斷，正確認識其聲像圖

2、表現(xiàn)，可減少左肝外葉形態(tài)學(xué)變異所致的 超聲誤診【關(guān)鍵詞】獺尾肝；超聲表現(xiàn)；誤診analysis of ultrasonographic misdiagnosis and ultrasonography in otter tail liverabstractobjective： to investigate the otter tail liver sonographic and analysis of misdiagnosis its due.methods： a retrospective analysis of 16 patients with confirmed ultrasound i

3、magi ng performa nee reas ons otter tail liver and ultraso und is gen erated 7 cases of misdiagnosed cases.results： the sonographic otter tail liver is crescent solid mass perisplenic outside, echo level may be equal to, or slightly lower than the splee n, see n in "二” kind of characteristic st

4、ructure； in 16 ottertail liver cases, a correct diagnosis by ultrasound 9 cases, including through the control ct examination has con firmed 5 cases, there is one case con firmed by surgery con trols； ultrasound misdiagnosed cases total of 7 cases； however misdiagnosed by ct examination con firmed o

5、tter tail liver there are 5 cases； misdiagnosed confirmed by surgery otter tail liver have one case.conclusion： ultrasonography can make thecorrect diag nosis on otter tail liver, correct un d erst a nding of its sonographic appears nee, can reduce the left hepatic lobe morphological variation cause

6、d by ultrasound misdiagnosis肝臟的解剖形態(tài)學(xué)個體差異很大，尤其是肝臟表面的溝、裂、切跡 和突起及其變異在影像學(xué)中常致誤診，因此學(xué)習(xí)肝臟形態(tài)學(xué)變化的切面影像，對 上腹部疾病的影像診斷有重要的意義。獺尾肝(ottertail liver)是-種肝臟正 常解剖學(xué)變異(normal anatomic variants),它表現(xiàn)為左肝外葉細長,向人體左后 方的延伸，并越過左側(cè)腋中線到達脾臟的左側(cè)，呈新月形包裹于脾左外側(cè)方，甚 至延伸到其后方(見圖9),因此國內(nèi)學(xué)者又將其稱為之“包圍肝”2,國外的 文獻將肝臟的這種解剖學(xué)改變稱為肝薄片3 (silver of liver)。獺尾

7、肝是臨床 上并不少見的肝臟解剖學(xué)變異，有報道稱可見于5%的成人5,在影像學(xué)上也有 顯而易見的表現(xiàn)，然而與之相關(guān)的影像學(xué)研究特別是超聲檢查方面的報道卻不多。 因為超聲醫(yī)師對其了解和關(guān)注較少，加之肝、脾聲阻抗差異小，超聲醫(yī)師常將其 誤認為脾臟腫大、脾臟外側(cè)腫塊、脾膈下積液(血)；或?qū)H尾肝的病灶誤認為 脾臟源性病灶，如將獺尾肝內(nèi)的囊性無冋聲結(jié)節(jié)誤認為脾囊腫，獺尾肝內(nèi)的稍強 冋聲結(jié)節(jié)誤認為脾血管瘤。本文收集了近5年來我院16例獺尾肝病例，其中經(jīng) 超聲正確診斷的有9例(經(jīng)ct檢查或手術(shù)對照證實的有6例)，超聲誤診的有7 例。通過冋顧性分析這些獺尾肝病例聲像圖特征，探討超聲檢查在左肝外葉形態(tài) 學(xué)異常中的

8、診斷價值。一、資料與方法1.1研究對象 連續(xù)收集2011年10月22日至2015年9月26日間， 我院接受腹部超聲檢查的受檢者(檢查部位需同時報含肝臟和脾臟)，按以下要 求進行篩選：(1)內(nèi)臟正位；(2)無左半肝部分切除史、無脾臟切除史。共有5 740名受檢者符合條件，年齡范圍為1天58歲，基本符合正態(tài)分布，平 均年齡53.23歲,男性2 895例,女性2 845例。1.2診斷儀器使用日本阿洛卡醫(yī)療株式會社生產(chǎn)的aloka prosoundα5 aloka prosound 6東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社生產(chǎn)的toshiba aplio 400超 聲診斷儀，美國通用電氣（ge）生產(chǎn)

9、的ge voluson 730 expert腹部凸陣探頭頻率 3.5mhz,淺表線陣探頭頻率7.0mhz,電子相控陣探頭頻率2.5mhz,對研究對象 進行腹部常規(guī)掃查，必要時用淺表探頭或電子相控陣探頭在左810肋間探查, 掃查過程中同步存儲影像資料。1.3檢查方法 按腹部超聲常規(guī)檢查方法系統(tǒng)性依次掃查，肝臟可酌情 加掃右側(cè)臥位肝左葉斜切面掃查，脾臟采用左810肋間斜切面掃查，在常規(guī)探 查和加掃掃查時要特別留意觀察肝左外葉的形態(tài)及脾臟外緣的形態(tài)及聲像變化。二、結(jié)果2.1獺尾肝的檢出情況5740名受檢者中共篩選出16例獺尾肝（見表1）,檢出率為0.27%,年齡分布范圍為17歲54歲，平均年齡為32

10、.63歲，其 中男性3名，女13名，女性組受檢者獺尾肝檢出率遠遠高于男性組，且差異有 統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。2.2獺尾肝的聲像圖表現(xiàn) 右側(cè)臥位下、沿左810肋間探查脾臟時, 在脾周（perisplenic）外側(cè)、左膈下方可見一新月形實性團塊，冋聲水平可等于、 低于或稍高于脾臟，該團塊的外緣曲線可與脾臟融為一體，也可與脾臟呈“階梯 狀”改變（見圖2）。仔細觀察或改用高頻探頭探查時，脾外側(cè)的該實性團塊內(nèi) 可見短而細的“二”樣結(jié)構(gòu)，此為肝膽管或門靜脈屬支（見圖6）。適當(dāng)調(diào)節(jié)彩色 血流速度標(biāo)尺（scale）后，該團塊內(nèi)沒有明顯的血流信號或偶爾可見點狀血流信 號。2.3獺尾肝的超聲誤診、漏診情況 在16

11、例獺尾肝病例，經(jīng)超聲正確 診斷的有10例，其中經(jīng)過ct檢查對照證實的有5例，經(jīng)手術(shù)對照證實的有2 例。超聲誤診但經(jīng)ct檢查證實為獺尾肝的有5例，超聲誤診經(jīng)手術(shù)證實為獺尾 肝的有2例。超聲誤診病例共7例，其中將其誤認為脾臟腫人有2例，誤診為脾 臟血管瘤的有1例、誤診為脾臟外側(cè)實性腫塊的有1例、誤診為脾膈下積液的有 2例（見圖3、圖7）、誤診為脾囊腫的有1例（見表1）。三、討論肝臟的解剖形態(tài)學(xué)異常主要與肝臟血管血供變化和肝周臟器（如膈肌、 網(wǎng)膜、結(jié)腸、右腎及右腎上腺等）對肝臟的二次塑形等因素密切相關(guān)。胎兒 肝臟體積較大，位于右季肋部及上腹部，生理狀態(tài)下孕59月的胎兒肝左葉 較右葉大，這種差異是由肝

12、葉不同的血液供應(yīng)所致7。胎兒臍靜脈門靜脈系統(tǒng) 包括臍靜脈、門靜脈和靜脈導(dǎo)管，由胚胎期卵黃靜脈網(wǎng)和臍靜脈系統(tǒng)吻合形成。 臍靜脈從胎盤輸送含氧血，自臍部入肝，連接左門靜脈，灌注左肝葉，然后在肝 臟中裂連接右側(cè)門靜脈，形成主門靜脈，收集來自脾臟和胃腸的低氧虬 灌注右 側(cè)肝葉；臍靜脈末端形成靜脈導(dǎo)管，穿過肝臟，將人部分含氧血直接匯入心臟。 因此，肝左葉是由含氧量較高的臍靜脈分支供血，而肝右葉則由血氧飽和度較低 的門靜脈供血7。出生以后，肝臟營養(yǎng)靠肝動脈、門靜脈輸送，肝內(nèi)臍靜脈（左 臍靜脈）因血流量減少而萎縮退化，管壁塌陷，收縮增厚成肝圓韌帶。而門 靜脈右支短而粗，似門靜脈主干的延續(xù)，左支相對較長，與主

13、干成90°10, 這就造成了肝左葉血供、生長發(fā)育均不及肝右葉，來自于腸系膜上靜脈、富含營 養(yǎng)的血液大部分進入肝右葉。左外葉后部的肝組織逐漸退化，遺留的殘跡稱為肝 纖維附件（fiber attachment of liver）或稱肝纖維垂，其中有少許肝組織及迷走膽 管，若其內(nèi)仍有完整的肝組織，形成的肝葉就是獺尾肝。在ct或mri斷層影像上，獺尾肝有較為直觀的表現(xiàn)（見圖4、圖8）, 左肝外葉向左后方延長，像一彎曲的細長的旱獺尾巴，“尾巴”游離尖端超過左 腋中線，從外側(cè)包繞脾臟，“尾巴”附著固定端與左外葉連接處不超過左腋前線， 連接處可有不同程度狹窄。延長的肝組織橫斷面上或粗或細，冠

14、狀面上或厚或薄, 對位置較高的獺尾肝，冠狀面顯示更清晰llo在聲像圖上，右側(cè)臥位下沿肋 間探查脾臟吋，獺尾肝顯示為脾周（perisplenic）外側(cè)、左膈下方可見一新月形 實性團塊（見圖1、圖2）,冋聲水平可等于、低于或稍高于脾臟，仔細觀察或改 用高頻探頭探查時，可發(fā)現(xiàn)脾外側(cè)的該實性團塊內(nèi)可見短而細管狀結(jié)構(gòu)，這是膽 管的分支或門靜脈屬支，是聲像圖上肝臟有別于脾小葉的特征性結(jié)構(gòu)（見圖6、 圖10）o dunlop將包圍于脾周外側(cè)的實性團塊（獺尾肝）與脾臟所形成的征象稱 為“雙重輪廓”(double contour),容易造成脾周病變的假象12,在聲像圖上常 致誤診或漏診。當(dāng)脾臟與脾外側(cè)的實性團塊

15、冋聲水平相當(dāng)吋，二者界限不明顯, 難以區(qū)分，易誤認為脾臟的一部分而誤診為脾腫人。當(dāng)脾外側(cè)的實性團塊冋聲水 平低于脾臟時，二者界限明顯，此時易誤認為脾膈下積液(血)，此時患者伴有 腹部外傷或腹部手術(shù)時，此實性腫物具有迷惑性，更容易誤導(dǎo)超聲醫(yī)師作出脾膈 下積液的診斷。當(dāng)肝臟因各種原因冋聲增強如脂肪肝吋，二者冋聲差異顯著，對 比明顯，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師會沿著脾外側(cè)的稍高冋聲團往右側(cè)追蹤，可發(fā)現(xiàn)其與 左季肋區(qū)的肝左葉相連，但仍易誤診為脾血腫吸收機化。此外，當(dāng)獺尾肝伴有肝 囊腫、肝血管瘤或肝癌腫時，也易誤認為病灶原發(fā)于脾臟。abraham認為獺尾肝 更常見于缺乏腹部脂肪的體瘦患者，如在兒童和年輕婦女14,

16、在本研究中女性 組受檢者獺尾肝檢出率遠遠高于男性組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此部分支持 abraham的觀點。在以往文獻報道中，ct/mri檢查對獺尾肝的檢出率都遠遠高于超聲檢 查，如張國梁等報道成人ct掃描中獺尾肝檢出率可達5.4%13,韓永堅等人則 稱獺尾肝可見于5%的成人5。對獺尾肝的正確診斷率方面，ct/mri檢查也高于 超聲檢查，張國梁等報道超聲、ct和mri檢查結(jié)果對比為超聲檢查正確診斷率 為77.5%, ct正確診斷率87.5%, mri正確診斷率可為95%13。究其原因，筆 者認為除了樣本大小、樣本中的病例結(jié)構(gòu)、樣本中的病種分布等因素外，可能還 與以下幾點密切相關(guān)：ct/mri檢

17、查可對肝臟整體掃查，無掃查死角，直觀性 好，獲取的切面信息多于超聲檢查；超聲檢查對操作者個人依賴程度高于 ct/mri檢查，即超聲檢查的檢出率和準確性受操作醫(yī)師的經(jīng)驗、手法等因素影 響大；超聲檢查難以顯示左膈頂區(qū)而導(dǎo)致漏診；獺尾肝冋聲與脾臟冋聲差異 導(dǎo)致漏診或誤診；對脾臟超聲檢查不夠重視、不夠細致。另外，以往的文獻均 指岀正常脾實質(zhì)呈均勻的中等冋聲，即在中等增益條件時，脾實質(zhì)的冋聲水平略 低于正常肝臟15,在不同的體位檢查吋或增益條件改變吋，脾實質(zhì)的回聲水平 可有一些變化。如仰臥位吋，正常脾臟可呈中等冋聲或稍低冋聲，俯臥位吋，由 于聲束較多衰減，脾實質(zhì)冋聲可更低，在右側(cè)臥位時，脾臟可呈低高冋聲

18、，易 變的原因是多方面的，目前仍未確定15 o但在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)獺尾肝實質(zhì)與其內(nèi)側(cè)脾實質(zhì)在同一切面、 同一增益條件下比對吋，除了伴有脂肪浸潤的獺尾肝外，脾外側(cè)的獺尾肝實質(zhì)冋 聲水平均低于脾實質(zhì)冋聲，也正因為獺尾肝肝區(qū)冋聲水平低于脾實質(zhì)冋聲，才容 易造成脾周積液的假象。同時國外文獻也指出，在適當(dāng)調(diào)節(jié)時間密度曲線時， 脾臟的冋聲略高于肝臟14、肝臟通常被認為高于脾臟冋聲，但實際上脾實質(zhì)冋 聲水平比肝實質(zhì)高。使用雙圖像(dualimage setting)設(shè)定吋，操作者可以比較 這兩個器官的冋聲16o獺尾肝是-種臨床上不少見的形態(tài)學(xué)變異，雖然在聲像 圖上不如ct/mri直觀，但仔細掃查、把握

19、其超聲表現(xiàn)仍然可以作出正確的診斷， 正確認識左肝外葉的形態(tài)學(xué)變異及其聲像圖表現(xiàn)，對超聲醫(yī)師減少誤診尤其是腹 部外傷方面的超聲誤診、為外科手術(shù)學(xué)(如肝移槓方面)提供更多的肝臟解剖形 態(tài)學(xué)信息等都具有一定的臨床價值。參考文獻：1 劉樹偉，李振平，王懷經(jīng)，等人體斷層解剖學(xué)m.北京：高等教育 岀版社，2006： 287.2 程敬亮，李樹新體部成像的正常變異與誤判m鄭州：河南科學(xué)技 術(shù)出版社，2004： 224.3 陳九如肝臟疾病影像學(xué)診斷與鑒別診斷(i)肝臟的病理性形態(tài)改 變的鑒別j國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2010, 33 (1)： 63.4 shirkhoda a. anomalies and anto

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