于醫(yī)二甲自評報告

1、于田縣人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”于田縣人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”自評報告自評報告1于田縣人民醫(yī)院年 11 月 10 日2013于田縣人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”于田縣人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”自評報告自評報告為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2012 年 9 月，我院正式啟動了二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，在“以評促建、以評促改、評建結合、注重內(nèi)涵”的精神指導下，通過近半年的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務技術、醫(yī)療服務質(zhì)量、教學科研、 精神文明建設及后勤保障、醫(yī)院設備等上了一個新臺階。對照二

2、級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 ，我院已基本達到二級甲等醫(yī)院指標規(guī)定的要求。經(jīng)請示地區(qū)衛(wèi)生局、自治區(qū)衛(wèi)生廳，同意我院申報二級甲等綜合醫(yī)院。現(xiàn)將我院創(chuàng)建“二甲”工作匯報如下：一、醫(yī)院基本情況我院始建于 1956 年，系政府舉辦的非營利性全民事業(yè)單位。是我縣職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和交通事故救治、商業(yè)保險的定點醫(yī)院。肩負著轄區(qū)及周邊縣近30 萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務。按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證開設診療科目，內(nèi)科有呼吸內(nèi)科專業(yè)，消化內(nèi)科專業(yè)，神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)，心血管內(nèi)科專業(yè)，血液內(nèi)科專業(yè)，腎病內(nèi)科專業(yè)，內(nèi)分泌專業(yè)，老年病專業(yè)，重癥監(jiān)護，中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)，針灸專業(yè)， ；外科有普

3、通外科專業(yè)，神經(jīng)外科專業(yè)，骨科專業(yè)，泌尿外科專業(yè)，胸外科專業(yè)，燒傷科專業(yè)；婦科專業(yè)，產(chǎn)科專業(yè)：兒科，2眼科，耳鼻咽喉科，口腔科，皮膚科，傳染科，急診醫(yī)學科，麻醉科，醫(yī)學檢驗科，醫(yī)學影像專業(yè)。二、二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建歷程（一）我院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，大致分為 3 個階段：第一階段：學習動員階段。本階段醫(yī)院成立了創(chuàng)建二甲醫(yī)院活動領導小組，許院長任組長， 并根據(jù)創(chuàng)建工作要求成立創(chuàng)建小組，明確責任，制定獎懲措施。醫(yī)院召開創(chuàng)建活動動員大會，提高認識，強調(diào)創(chuàng)建重要意義，明確創(chuàng)建目標，擴大了創(chuàng)建氛圍，制定了創(chuàng)建二甲醫(yī)院實施方案和工作計劃。組織全院干部、職工認真學習衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 ，對照標準

4、認真督導，找出存在的問題，迅速提出整改意見和措施。第二階段：組織實施階段。通過前期的準備和梳理，按照醫(yī)院二甲創(chuàng)建方案逐步實施。一是解決人力資源配置，近兩年共招聘醫(yī)務人員 100 余名。二是完善和修訂醫(yī)院制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，逐步規(guī)范管理。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會組織修訂了醫(yī)院 于田縣人民醫(yī)院醫(yī)療制度匯編 、 于田縣人民醫(yī)院感染控制手冊 、 制度與職責匯編完善了質(zhì)量檢查體系的各項制度并用于指導日常工作。 認真學習和落實病歷書寫基本規(guī)范 。三是加強各項培訓工作，包括衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療安全、院感、輸血管理、三基訓練等。四是加強后勤和設備科管理。五是明確專人負責對“二甲”創(chuàng)建工作涉及的指標材料進行3收集

5、、整理、歸檔備查工作，確?！岸住眲?chuàng)建軟件資料的完整性、標準性、統(tǒng)一性。第三階段：自查自糾階段。主要工作是自查整改，確保達標。一是各科按達標工作的實施情況， 有計劃四次自查 （2013 年 1 月，2013年 3 月 4 日，2013 年 3 月 26 日，2013 年 11 月 10 日） 。二是醫(yī)院統(tǒng)一組織，先后共三次請自治區(qū)專家模擬評審， 分專業(yè)組進行全員性達標自查。檢查結果由評審領導小組收集整理并上報院領導， 以進一步整改，確保達標。經(jīng)過整改，33 款核心條款，a 級從 14 款提高到 17款，b 級條款從 8 款提升到 12 款?？倵l款583 條，a 級條款從 178 條提升到 24

6、3 條，b 級條款從 112 條提升到 137 條。第四階段：沖刺迎檢階段。主要工作是根據(jù)自查評分結果，對通過項目予以總結，對不達標項目采取扎實措施進行最后沖刺， 落實整改責任人，明確整改時間，確保達標。（二）各類指標完成情況于田縣人民醫(yī)院自評結果第一章至第六章基本標準c 級核心條款c 級100%b 級90%a 級63%b 級80%a 級54%94%條款分類達標情況： 總條款 583 款， 核心條款 33 款， 可選 45 款，c 級 74 款，占 12.7%（加可選項目）；13.8%（不加可選項目）b 級 141 款，占 24.2%（加可選項目）;26.2%（不加可選項目）4a 級 294

7、款，占 50.4%（加可選項目）；54.6%（不加可選項目）d 級 29 款，占 5.4%（加可選項目）；可選項目 45 款，占 7.7%（加可選項目）；33 款核心條款達標情況：c 級 3 款，占 9.1%；b 級 9 款，占 27.3%；a 級 21 款，占 63.6%。三、以評促改，進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設（一）不斷強化科學管理為基礎，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。1始終堅持民主管理，提升管理水平。醫(yī)院認真落實集體討論下的院長負責制，黨政班子分工明確，深入基層；職能部門做好監(jiān)督與服務工作，起到橋梁紐帶作用。醫(yī)院的五年規(guī)劃、年度計劃、財務決算與預算報告、績效考核與績效工資分配等重大事項， 都經(jīng)職代會審

8、議通過，進一步推進民主決策科學管理進程。2.規(guī)范人事管理，做到依法執(zhí)業(yè)。依法進行醫(yī)療機構和有關科室的人員準入工作， 不斷完善聘任制和合同管理的配套措施，嚴把人員資質(zhì)準入關，規(guī)范診療行為、依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療服務的安全性和合法性。3.深化機制改革，提高兩個效益。以二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作為動力，進一步強化院科兩級目標管5理，提升醫(yī)院管理的執(zhí)行力和有效性。 每年年底干部在院周會上作述職報告，由全院中層以上干部進行評議。 每月一次所有院長和職能科室負責人到科室進行行政大查房，現(xiàn)場解決存在問題。（二）加強制度建設。醫(yī)院職能科室和臨床科室、醫(yī)技科室設置均符合“二甲”醫(yī)院評審標準要求； 醫(yī)院內(nèi)部各類管理組織機構

9、健全， 制度完善， 職責明確；醫(yī)院完全按照科學化、規(guī)范化、制度化的現(xiàn)代化管理模式進行管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會按照 “二甲”醫(yī)院評審標準要求新編了醫(yī)院制度匯編 ，在鞏固落實臨床醫(yī)療核心制度基礎上，結合醫(yī)院實際，補充修訂、完善重要的臨床醫(yī)療制度和人員崗位職責。（三）以評促改，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。1.不斷強化管理措施，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。強化院科兩級管理。醫(yī)院建立健全院、科兩級質(zhì)量管理和質(zhì)控系統(tǒng)，運用 pdca 等質(zhì)量管理辦法，對全院質(zhì)量改進工作進行培訓、指導，持續(xù)改進醫(yī)療過程中的薄弱環(huán)節(jié)。 臨床科室建立了質(zhì)量控制指標， 定期開展自查與質(zhì)量分析； 每年修訂科室年度考核目標， 以

10、質(zhì)量、服務、安全、科教等為重點，與獎懲及各類評先評優(yōu)掛鉤。職能部門定期下發(fā)質(zhì)控簡報，組織全員職工學習核心制度和各類崗位職責、 操作規(guī)范，對不合理處方進行公示點評。完善核心制度，推行臨床路徑。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)醫(yī)院實際定期對核心制度進行補充、 修訂，以制度保障醫(yī)療安全。積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量管理工作。根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳、6地區(qū)衛(wèi)生局有關文件精神及二甲醫(yī)院評審標準， 結合我院實際，新增7 種臨床路徑病種，以保障醫(yī)療安全，提高患者滿意度。把醫(yī)療質(zhì)量安全作為工作核心。 醫(yī)院始終把醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作當作頭等大事來抓。按照二甲醫(yī)院評審標準要求， 我院開展了醫(yī)療安全專項檢查活動，對本院發(fā)

11、生的典型案例進行分析整改。 各科室和院長簽訂患者安全目標責任狀。 每月定期組織召開科主任會議和科室質(zhì)量管理會議。 職能部門每月定期對科室醫(yī)療核心制度落實情況進行檢查。每月定期開展病歷檢查、處方點評。每月職能科室負責人及院級醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期開展全院質(zhì)量檢查工作， 以病歷時效性、運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量為主進行專項檢查， 認真落實處方點評制度，特別是抓好合理用藥（尤其是抗生素的合理使用）等工作。規(guī)范住院醫(yī)師培訓。根據(jù)二甲評審標準要求，醫(yī)院制定了新員工崗前培訓制度、輪崗前培訓制度等制度及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期對住院醫(yī)師進行“三基”培訓并考核，提高住院醫(yī)師的業(yè)務能力，保障醫(yī)療安全。2.

12、抓好護理管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量。強化護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量。醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，制定了切實可行的目標管理方案并組織實施。 根據(jù)二甲醫(yī)院評審標準實施細則我院全面修訂了各項護理制度、 操作規(guī)程、流程及應急預案等，編寫了護士常規(guī)手冊 ，細化部分護理質(zhì)量評價標準，實行了全院護士長晚間查房制。 通過院科兩級質(zhì)控對護理工作7進行全面質(zhì)量控制，對經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的問題，采用 pdca 的方法進行持續(xù)改進，將護理質(zhì)量控制與護理質(zhì)量改進有機結合起來， 促進護理質(zhì)量的提升。抓好護理服務，落實患者安全目標。醫(yī)院完善了高危跌倒/墜床、壓瘡、意外拔管等防范和管理制度，修訂患者身份識別制度、腕帶標識制度， 高危

13、藥品管理制度等； 規(guī)范產(chǎn)科和新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄；開展危重病人床邊三級查房， 規(guī)范病房搶救車的管理等， 以落實患者安全目標。3.加強院感管理，有效控制院感發(fā)生。明確組織職責、強化全院培訓。醫(yī)院感染管理組織職責明確，培訓計劃系統(tǒng)全面。 醫(yī)院感染負責人多次參加自治區(qū)級醫(yī)院感染學習班；多次邀請上級專家來院進行醫(yī)院感染知識的全院培訓。突出重點、抓好制度落實。對重癥監(jiān)護室、手術室、傳染科、供應室、口腔科、內(nèi)鏡室等院內(nèi)感染重點科室緊抓各項制度的落實、定期指導與檢查并完善改進； 制定了針對手衛(wèi)生、醫(yī)院感染爆發(fā)事件報告與處置流程、多重耐藥菌、導管相關感染、手術部位感染、醫(yī)院感染隔離技術等一系列管理制度和操作規(guī)程

14、， 落實持續(xù)質(zhì)量改進；根據(jù)供應室三個規(guī)范的要求，規(guī)范了管理、清洗消毒滅菌和監(jiān)測。加強管理、落實目標監(jiān)測。根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則院感質(zhì)控的相關要求，全院開展規(guī)范手衛(wèi)生活動。對醫(yī)生各種報卡的督導。不斷降低了傳染病漏報率和遲報率。8未發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及院內(nèi)感染的暴發(fā)事件。4.醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。檢驗科通過醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法并取得合格證，開展項目能滿足臨床需要。 先后添置了全自動發(fā)光分析儀、 糖化分析儀、全自動血常規(guī)分析儀、 全自動尿沉渣分析儀等設備， 在腫瘤免疫檢測、激素免疫檢測、 血液流變功能檢測等方面填補了我縣在這方面檢測的空白。輸血科定期為臨床醫(yī)護人員進行輸血知識

15、的培訓和考核， 多年來我院麻醉科一直開展自體輸血技術。 每月輸血科根據(jù)臨床用血制定合理的用血計劃，確保搶救用血，并對輸血質(zhì)量進行全程監(jiān)控。放射科設備齊全，各大型設備實行持證上崗?？剖覍嵭凶x片制、疑難片討論制。診療項目能滿足我院臨床需要。 一直以來堅持報告雙簽名制度，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院能按衛(wèi)生局要求完成各類指令性任務， 高校招生、 征兵體檢、大型會議活動等。本著“全院動員、認真組織、克服困難、完善措施、狠抓落實、整合資源、堅定信心、沉著應對、科學防治、有序?qū)嵤钡氖蠊ぷ鞣结?，取得了公共衛(wèi)生防治、正常醫(yī)療工作的“雙豐收”。（四） 改革績效分配方案，提高員工積極性。按照“按勞分配，多勞多得，績

16、效優(yōu)先，兼顧公平”原則，向臨床科室、工作量大的科室、質(zhì)量優(yōu)、服務好，風險程度、技術含量、管理水平高的科室傾斜。以目標責任指標、控制指標為主要依據(jù)，綜合考核，醫(yī)院考核科室、科室考核個人。藥品收入不參與分配。9三、存在的問題1、管理制度有待進一步完善，制度堅持得不夠嚴格。如三級查房等制度的落實，對新技術要作有效、安全、質(zhì)量、療效評估，對病歷監(jiān)控工作有待提高。2、少數(shù)職工的服務意識不夠強，態(tài)度不夠好，病人滿意度還有待進一步提高。3、醫(yī)療質(zhì)量控制要進一步加強，醫(yī)務人員風險意識不夠強，醫(yī)療安全重視度要進一步提高，嚴防和杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。 4、后勤服務有待提高。四、今后努力的方向醫(yī)院評審是一項非常重要的工作， 而醫(yī)院質(zhì)量和安全服務是一個永恒的主題，應當長抓不懈。為此，我們應著重抓好以