《肝臟移植》綜述

1、肝臟移植綜述各種原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時(shí)，采用外科手術(shù)的方法，切除已經(jīng)失去功能的病肝，然后把一個(gè)有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)，挽救瀕?；颊呱@個(gè)過(guò)程就是肝移植。肝移植術(shù)是治療終末期肝病的重要技術(shù)，通過(guò)肝移植，可以使晚期肝病患者在絕境中重獲新的生機(jī)。一、肝臟移植發(fā)展背景：1、1963年Starzl研究組首次在臨床成功地完成了正位肝移植術(shù)。2、第一例活體肝移植則是在整整25年之后，即1988年12月8日巴西圣保羅醫(yī)科大學(xué)的Raia醫(yī)生完成。3、1994年1月我國(guó)成功地施行了亞州地區(qū)首例異體部分肝移植術(shù)。4、相對(duì)于日本、歐美國(guó)家，我國(guó)活體肝移植尚處于起步階段（臺(tái)灣、香港除外）。1

2、995年1月南京醫(yī)科大學(xué)在日本專(zhuān)家指導(dǎo)下開(kāi)展大陸第一例活體肝移植，患者生存12天。1997年6月30日，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院在日本京都大學(xué)Tanaka教授指導(dǎo)下，完成一例父女之間的親體肝移植，已經(jīng)健康存活了9年多，也是國(guó)內(nèi)存活時(shí)間最長(zhǎng)的活體肝移植病人。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有數(shù)十家醫(yī)院相繼開(kāi)展活體肝移植。二、肝移植手術(shù)適應(yīng)癥 肝移植最初是用來(lái)治療那些終末期肝病的，例如肝昏迷、急性重癥肝炎、肝壞死等。隨著臨床工作的進(jìn)一步開(kāi)展，目前其適應(yīng)癥已十分廣泛，一切肝病凡用目前治療方法不能治愈和預(yù)計(jì)不久會(huì)發(fā)生肝功能衰竭、死亡的病例都是肝移植的適應(yīng)癥。具體有兩大類(lèi)：即惡性腫瘤和終末期良性肝病。對(duì)于肝惡性腫瘤是否需要進(jìn)行

3、肝移植，目前尚存在爭(zhēng)議，但因其發(fā)生率高，故肝癌患者肝移植約占全部肝移植病例的30%。有意思的是，目前存活最長(zhǎng)的肝移植患者恰恰就是肝癌患者。對(duì)于良性肝病，最常見(jiàn)的手術(shù)適應(yīng)癥為：肝豆?fàn)詈俗冃?；膽汁淤積性肝?。桓螌?shí)質(zhì)性疾?。淮x性疾??；非肝性門(mén)脈高壓癥；急性肝壞死肝功能衰竭。三、對(duì)移植肝臟質(zhì)量有嚴(yán)格要求，一般需滿(mǎn)足下列條件：1、供肝健康，肝儲(chǔ)備功能正常。2、供肝切取技術(shù)準(zhǔn)確，肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈、3、術(shù)中供肝熱缺血時(shí)間較短。4、據(jù)受體手術(shù)進(jìn)展，調(diào)整供肝切取術(shù)進(jìn)度，盡量縮短肝冷保存時(shí)間。5、合理的肝灌洗、修整和保存。四、肝臟移植手術(shù)注意事項(xiàng)1、環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)前為患者準(zhǔn)備單人房間，使病室清潔整齊，舒適和

4、諧。室溫保持在18-22，濕度保持50%-60%，保持病室安靜，使患者心情放松。病室燈光使用柔和光線(xiàn)，設(shè)有窗簾和鐘表，使患者在術(shù)前晝夜分明，妥善安排會(huì)客與休息時(shí)間。加強(qiáng)病房的消毒工作，每日紫外線(xiàn)消毒2次，每次30分鐘。2、術(shù)前指導(dǎo)各種肝病晚期由于病情反復(fù)，經(jīng)濟(jì)方面的原因，以及患者對(duì)肝移植相關(guān)知識(shí)的缺乏，會(huì)有不同程度的焦慮、抑郁?；颊吲c醫(yī)護(hù)人員建立強(qiáng)有力的信任關(guān)系，可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥。所以針對(duì)患者的心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)介紹移植手術(shù)的方法、目的、優(yōu)點(diǎn)和成功病例，為患者提供有效的處理對(duì)策，使其在肝移植術(shù)前具有良好的情緒和精神準(zhǔn)備。具體內(nèi)容：向患者講明術(shù)前檢查的必要性及注意事項(xiàng)；血、尿常規(guī)、血液生

5、化、CT、骨掃描、心臟血管彩超等檢查，以了解術(shù)前狀態(tài)和觀(guān)察術(shù)后恢復(fù)情況。幫助患者了解肝臟移植術(shù)，肝移植術(shù)后的排異反應(yīng)及感染的預(yù)防，以及服用免疫抑制劑的必要性，服藥后產(chǎn)生產(chǎn)生的副作用等；指導(dǎo)患者掌握深呼吸和有效咳嗽的技巧，要求患者達(dá)到復(fù)述的目的；向患者介紹各種監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)管及插管的作用及重要性，減少患者術(shù)后對(duì)監(jiān)護(hù)病房的恐懼感。 3、肝移移植監(jiān)測(cè)要求3.1 接待患者接到手術(shù)室通知患者返回ICU后，醫(yī)師、護(hù)士要穿好隔離衣，在ICU等待。準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)?；颊呷氡O(jiān)護(hù)病房后，取平臥位，迅速連接各種管道，如心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、動(dòng)靜脈插管及各種引流管，妥善固定各種導(dǎo)管，防止意外脫落。將患者四肢用防護(hù)帶固

6、定于床緣，防止患者大幅度無(wú)意識(shí)活動(dòng)。呼喚患者觀(guān)察是否清醒，檢查輸液通路，同時(shí)留血尿標(biāo)本送檢。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀麻醉和手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉方式、術(shù)中出血情況、液體的出入量、血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及術(shù)中發(fā)身發(fā)生的其他情況。 3.2體溫監(jiān)測(cè) 由于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)暴露，術(shù)中大量補(bǔ)液和低溫肝臟復(fù)溫等，患者剛?cè)隝CU時(shí)體表溫度一般均低于35，應(yīng)給予復(fù)溫護(hù)理。10室溫保持在28，床單位使用電熱毯，待體溫上升到36后停止使用，輸入液體管道加溫，溫度恒定在37。在使用電熱毯時(shí)注意防止?fàn)C傷，復(fù)溫時(shí)溫度不宜過(guò)高。3.3呼吸監(jiān)測(cè)患者術(shù)后需呼吸機(jī)輔助通氣。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、氣道壓、潮氣量、血氧飽和度（SaO2）、血?dú)夥治?/p>

7、情況。鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，定時(shí)翻身、拍背、霧化排痰。若患者清醒后自主呼吸良好，氣道內(nèi)分泌物少，SaO2在95%以上，血?dú)夥治稣?，?yīng)盡早拔除氣管插管，給予持續(xù)低流量吸氧。若患者SaO2持續(xù)低于95%，首先應(yīng)檢查呼吸機(jī)的連接情況，有無(wú)管道漏氣；充分吸痰；床旁胸片檢查肺部情況，排除肺不張、氣胸等情況。若患者SaO2持續(xù)低于80%，立即氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理上應(yīng)注意：根據(jù)麻醉蘇醒程度與肌力情況，調(diào)節(jié)機(jī)械通氣時(shí)間，密切觀(guān)察SaO2變化；吸痰動(dòng)作要輕柔，避免氣管壁損傷，引起出血、感染。3.4 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心律及波形變化，可準(zhǔn)確判斷有無(wú)心律失常。護(hù)士必須掌握心電圖的基

8、本知識(shí)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：使用套管針穿刺撓動(dòng)脈與換能器相接，提供可靠和持續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)值。每?jī)尚r(shí)肝素稀釋液沖洗管道1次，以保證監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通暢、確保測(cè)壓準(zhǔn)確。如測(cè)值波動(dòng)大 (超過(guò)20mmHg)，可與無(wú)創(chuàng)血壓對(duì)照。血壓過(guò)高時(shí)注意高血壓腦病、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，偏低時(shí)結(jié)合補(bǔ)液量、尿量等情況考慮是否血容量不足。飄浮導(dǎo)管：使用飄浮導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和中心靜脈壓，估計(jì)左右心室功能，區(qū)別心源性和非心源性肺水腫，為擴(kuò)容等心血管治療提供依據(jù)。五、肝臟移植術(shù)后的并發(fā)癥在器官移植當(dāng)中，肝臟移植的并發(fā)癥是比較多的。在大臟器移植當(dāng)中，目前認(rèn)為肝臟移植最復(fù)雜的，就是因?yàn)楦闻K血管多，肝臟移植復(fù)雜就復(fù)雜在剛才講到一定

9、要做原位移植，把病肝切掉，因?yàn)闄C(jī)體凝血的物質(zhì)完全在肝臟里，在肝臟移植的病人常常凝血機(jī)制不好，常常會(huì)出現(xiàn)大出血，手術(shù)后出血多，需要大量的輸血，肝臟相對(duì)于其他的移植并發(fā)癥多一些，比如手術(shù)后出血不止，手術(shù)后有血管并發(fā)癥，不學(xué)醫(yī)的病人認(rèn)為肝臟移植手術(shù)后排斥反應(yīng)比較多，真正的肝臟移植難是難在手術(shù)，難在手術(shù)并發(fā)癥多，肝臟是一個(gè)免疫特惠器官，肝臟移植手術(shù)后免疫排斥發(fā)生是最好控制的，甚至比腎臟移植發(fā)生率都低，而且即使發(fā)生了排斥反映也容易控制，這是一個(gè)次要的問(wèn)題。現(xiàn)在肝臟移植手術(shù)并發(fā)癥最難處理的嚴(yán)重感染，這是第一位的，然后是手術(shù)并發(fā)癥，比如手術(shù)后動(dòng)脈狹窄，手術(shù)后的膽管并發(fā)癥，膽管發(fā)生結(jié)石。臨床上對(duì)這些并發(fā)癥，如

10、感染、出血有等，很好預(yù)防的方法，現(xiàn)在很多藥物非常有效，因?yàn)槠渌鞴僮鲆浦驳脑?huà)，肝臟功能是好的，凝血機(jī)制都是好的，手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)要小得多，而肝臟移植的病人凝血物質(zhì)合成少了，現(xiàn)在科技發(fā)展輸血有很大的進(jìn)展，有含有凝血物質(zhì)的新鮮全血；有血小板、因子、冷沉淀等成分輸血。對(duì)于凝血機(jī)制不好的病人，可以通過(guò)大量的輸血，病人輸了四千毫升、五千毫升的血等于把血換了一遍，通過(guò)大量輸新鮮血，改善病人凝血機(jī)制。其次病人血小板降低了，把血小板輸進(jìn)來(lái)，其他的凝血物質(zhì)低了，把它補(bǔ)進(jìn)來(lái)了。肝臟移植的并發(fā)癥控制有了非常好的進(jìn)步。六、肝移移植術(shù)后注意事項(xiàng)1、出血觀(guān)察肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后使用抗凝血藥物，因此密切觀(guān)察有無(wú)出血傾向

11、至關(guān)重要。出血可發(fā)生在移植術(shù)后任何階段，但多數(shù)發(fā)生在早期，常見(jiàn)是腹腔出血和胃腸道出血，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、PT、KPTT。觀(guān)察腹腔內(nèi)有無(wú)出血，傷口有無(wú)滲血，觀(guān)察左右膈下及胃管、膽管引流管中引流物的量、色澤和性質(zhì)，觀(guān)察引流管有無(wú)扭曲、阻塞、負(fù)壓不足。如術(shù)后2448h引流量較多，無(wú)明顯原因腹部脹痛，尿量減少提示出血可能。嚴(yán)密觀(guān)察血壓、心率、呼吸、肺動(dòng)脈壓、體溫、尿量變化，維持心率在60-100次/分 ，血壓維持在90-120/60-80mmHg，中心靜脈壓（CVP）維持在10mmHg以下，給予止血藥物如立止血1ku肌肉注射1次/6小時(shí)，洛塞克注射劑40mg靜推2次/日，必要時(shí)輸血治療。并定時(shí)行腹部超聲

12、檢查。2 、肝動(dòng)脈血栓及栓塞 肝動(dòng)脈血栓形成及栓塞多發(fā)于1周內(nèi)，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。13肝動(dòng)脈血栓可表現(xiàn)為肝區(qū)突發(fā)性疼痛，精神萎靡，高熱、腹水、肝功能異常。超聲波檢查肝動(dòng)脈血流消失。1周內(nèi)靜滴低分子右旋糖酐注射液250ml 1次/日，或3個(gè)月內(nèi)口服腸溶阿斯匹林50mg 1次/日，使機(jī)體保持在低凝狀態(tài)，防止動(dòng)脈血栓形成。若患者有發(fā)熱、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、膽漏，應(yīng)警惕肝動(dòng)脈栓塞的可能。術(shù)后1周定時(shí)行肝臟血管超聲波檢查。由于抗凝治療，機(jī)體處于低凝狀態(tài)，容易發(fā)生血管穿刺部位滲血，注意保護(hù)血管穿刺點(diǎn)，在拔除動(dòng)脈、靜脈插管時(shí)加壓包扎，防止出血。注意調(diào)節(jié)輸液速度，避免血管負(fù)擔(dān)加重或血液粘稠度改變。3、排斥反應(yīng)的監(jiān)

13、測(cè)肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)有3種形式：超急性排斥，急性排斥，慢性排斥。急性排斥為肝移植術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥。多發(fā)生在術(shù)后第6-7天至第6周出現(xiàn)，在排除感染和外科因素的情況下，如突然出現(xiàn)體溫升高，情緒波動(dòng)（煩躁或萎靡），倦怠，乏力，肝區(qū)脹痛，膽汁量減少、稀薄、色淡、黃疸加深、肝酶譜急劇升高，肝功異常提示為排異。一旦確診應(yīng)及時(shí)大劑量使用激素治療，如甲基強(qiáng)地松龍500mg加入生理鹽水100ml快速滴入3天，再循環(huán)用藥5-6天，每日減少10mg，逐日減至維持量20mg。每日抽血化驗(yàn)肝功能，并準(zhǔn)確記錄膽汁量。4、管道護(hù)理管理好各種導(dǎo)管是護(hù)理好肝移植患者的重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)后一般放置胃管、管、腹腔引流管、尿管、靜脈

14、留置管、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)管道等。各管應(yīng)保持通暢，按時(shí)更換無(wú)菌導(dǎo)管、引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀(guān)察引流管內(nèi)液體量、性質(zhì)，如短期內(nèi)引流出大量血性液體、患者腹脹、血壓持續(xù)性降低，則提示有活動(dòng)性出血，通知醫(yī)生及時(shí)處理。觀(guān)察T管內(nèi)膽汁量，因?yàn)門(mén)管是反映肝臟功能的窗口，也是反映排斥反應(yīng)的窗口，應(yīng)防止脫落或引流管扭曲或引流物堵塞等原因影響膽汁引流。正常膽汁顏色為較清的金黃色液體，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可變?yōu)樯罹G色。膽汁量銳減、色淡而稀薄，提示有肝移植的排斥，有供肝缺血性損傷壞死。術(shù)后T管內(nèi)無(wú)膽汁預(yù)示T管堵塞、肝動(dòng)脈血栓或原發(fā)性肝臟無(wú)功能。5、用藥護(hù)理服用免疫抑制劑是肝移植術(shù)后預(yù)防和治療排斥反應(yīng)的必要方法，需終身應(yīng)用，應(yīng)在醫(yī)生

15、指導(dǎo)下合理使用?，F(xiàn)在常采用“新三聯(lián)”（FK506、驍悉、甲基強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松）。在患者服用過(guò)程中做到“三個(gè)”準(zhǔn)確：藥名準(zhǔn)確，劑量準(zhǔn)確，時(shí)間準(zhǔn)確。因?yàn)镕K506是一種大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥物，16屬脂溶性藥物，可有效預(yù)防急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，作用比環(huán)孢素A強(qiáng)10-100倍，可受飲食影響，需空腹服用，所以餐前1小時(shí)或餐后2-3小時(shí)服用FK506。服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)FK506血藥濃度，對(duì)指導(dǎo)合理用藥減少毒副作用，具有重要的指導(dǎo)意義。可采用ELISA或IMX監(jiān)測(cè)全血血藥濃度。務(wù)必在服藥前抽血，服藥前FK506處于藥物低谷期，可準(zhǔn)確測(cè)定FK506的濃度。FK506通常術(shù)后3天維持血藥濃度15-20ng/ml；術(shù)后15

16、-30天維持血藥濃度10-15ng/ml；術(shù)后60-90天維持血藥濃度5-10ng/ml。早期可1周測(cè)2次。2個(gè)月后病情穩(wěn)定可每月1次，半年后可3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。如出現(xiàn)肝腎功能異常，需加強(qiáng)FK506監(jiān)測(cè)。5.6飲食指導(dǎo)進(jìn)食可使膽汁的分泌增加，有利于促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，因此，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后要盡早進(jìn)食。術(shù)后第二天胃管內(nèi)注入中藥生大黃，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)。腸功能恢復(fù)后進(jìn)食低脂肪流質(zhì)一天，若患者無(wú)腹脹可進(jìn)食低脂肪稀飯。低脂肪可減少脂肪代謝，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)配合富含維生素和鉀的食物，避免進(jìn)食人參、冬菇、木耳、蜂王漿等，這些食物能提高免疫力，與免疫抑制劑相抵觸，會(huì)引起排斥反應(yīng)。5.7心理護(hù)理患者情緒穩(wěn)定是肝移

17、植術(shù)后恢復(fù)達(dá)到最佳狀態(tài)的重要因素，17術(shù)后在ICU內(nèi)，單一的生存環(huán)境、單調(diào)的生活節(jié)奏，各種藥物引起的反應(yīng)使患者常表現(xiàn)為孤獨(dú)、恐懼、焦慮、緊張、遷怒于醫(yī)護(hù)人員等，嚴(yán)重影響治療與康復(fù)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者年齡、心理素質(zhì)、文化水平、家庭環(huán)境、高度隔離等各種因素的影響等選擇不同的護(hù)理方式。護(hù)理人員要采取理解、同情的態(tài)度與其交流，主動(dòng)向患者介紹監(jiān)護(hù)病房的基本情況，說(shuō)明各種監(jiān)護(hù)儀、設(shè)備及其在應(yīng)用中出現(xiàn)的聲響，使其明白儀器是為監(jiān)測(cè)疾病而使用，并非意味是病危。讓患者坦然對(duì)待自己的病情，盡快適應(yīng)新環(huán)境，在條件允許的情況下盡量滿(mǎn)足其要求。6 出院指導(dǎo)6.1 用藥指導(dǎo)(1)免疫抑制劑：肝移植受者需服用各種免疫抑制劑，常用

18、的有強(qiáng)的松、FK-506、環(huán)孢素A等。嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物，對(duì)移植肝順利成活十分重要。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行用藥指導(dǎo)，使每例患者在出院前能熟知自己所用藥物的劑量、用法、服用時(shí)間、常見(jiàn)副反應(yīng)及服藥的重要性；(2)保肝藥物：肝移植受者術(shù)后通常需服用保肝藥，應(yīng)使患者掌握所用保肝藥的劑量、用法，了解一些簡(jiǎn)單的藥理知識(shí)；(3)防止肝炎復(fù)發(fā)，術(shù)前HBeAg或(和)HBV-DNA陽(yáng)性患者，術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)率達(dá)83%以上，18患者最終可出現(xiàn)肝硬化甚至發(fā)生肝功能衰竭。因此，對(duì)這類(lèi)患者術(shù)后需使用預(yù)防肝炎復(fù)發(fā)的藥物，目前常用的是口服拉米呋定或肌注HBIG。6.2 復(fù)診指導(dǎo)(1)向患者詳細(xì)講解肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)的特點(diǎn)，使患者熟知排斥反應(yīng)的常見(jiàn)癥狀，及時(shí)復(fù)診，以免延誤治療時(shí)機(jī)造成不良后果；(2)服用FK-506、環(huán)孢素A的患者應(yīng)定期到醫(yī)院測(cè)血藥濃度，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量時(shí)應(yīng)每周測(cè)2次，出院初期每周測(cè)1次，血藥濃度平穩(wěn)后改為2周或1個(gè)月測(cè)1次；(3)定期到醫(yī)院檢查血生化、血常規(guī)，出院時(shí)每2周檢查1次，無(wú)異?？蓾u延