人工氣囊管理共識(草案)

1、人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）2015-03-24 14:33來源：中華結(jié)核和呼吸雜志作者：李潔字體大小-|+人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關(guān)肺炎（ ventilator associated pneumonia，VAP）病原的重要來源。因此，管理好氣囊是降低 VAP 發(fā)生的重要手段之一。為規(guī)范我國人工氣道氣囊的

2、管理，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù) 2001 年國際感染論壇（ ISF）提出的 Delphi 分級標準（表 1），將涉及的文獻按照研究方法和結(jié)果分成 5 個層次，推薦意見的推薦級別按照 Delphi 分級分為 AE 級，其中 A 級為最高。一、氣囊的作用對于絕大多數(shù)患者而言，建立人工氣道的主要目的是進行機械通氣，氣囊最基本的作用是保持聲門以下的氣道封閉，從而保障正壓通氣的有效完成；當撤離有創(chuàng)機械通氣時，不再需要氣囊防止漏氣的作用，此時是否需要氣囊取決于患者的自主氣道保護能力。患者只要存在防止漏氣和（或）誤吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。對

3、于氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊需要始終保持充氣以防誤吸。若患者已接受氣管切開并撤機，神志清楚、可自主進食無嗆咳等，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無氣囊的氣管切開套管，好處是患者可部分通過上氣道呼吸，氣道阻力降低，將氣管切開口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。最近一項隨機對照研究結(jié)果證實，對自主氣道保護能力較好且撤機的氣管切開患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機時間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進患者吞咽能力恢復(fù)。推薦意見 1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸。對于氣管切開無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管（推薦級別：B 級）。二、氣囊

4、充氣方法與壓力監(jiān)測若氣囊充氣量過大，氣囊壓過高會影響氣道黏膜供血，研究結(jié)果顯示，當氣囊壓超過 30 cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時，黏膜毛細血管血流開始減少；當氣囊壓超過 50cmH2O 時，血流完全被阻斷。氣管黏膜壓迫超過一定時間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴重時可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。國內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達 210 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），即使有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師也不例外。因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法

5、充氣。推薦意見 2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別：C 級）。研究結(jié)果顯示，患者在接受氣管插管前 8d 內(nèi)，氣囊壓力低于 20cmH2O 導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生 VAP 的獨立危險因素（RR=4.23）。多項 VAP 預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在 25-30cmH2O。然而隨著時間的延長，氣囊發(fā)生微漏氣，壓力出現(xiàn)下降。Nseir 等發(fā)現(xiàn)，在對 101 例 ICU 患者氣囊壓持續(xù)監(jiān)測的 8h 內(nèi)，僅 18% 的時間內(nèi)患者氣囊壓維持在 25-30 cmH2O。使用氣囊自動充氣泵可維持氣囊壓力于理想范圍內(nèi)，研究結(jié)果顯示使用自動充氣泵組患者的氣囊壓力 < 20

6、cmH2O 的發(fā)生率明顯低于手動測壓表充氣組。隨機對照研究結(jié)果顯示，使用自動充氣泵組始終維持氣囊壓力為 25 cmH2O 的患者微量誤吸的發(fā)生率、氣道分泌物的細菌濃度以及 VAP 發(fā)生率均明顯低于對照組。采用氣囊測壓表進行手動測氣囊壓，連接氣囊指示球閥門時會出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測量后氣囊壓力下降約 2 cmH2O，因此每次手動測壓時充氣壓力宜高于理想值 2cmH2O。當氣囊測壓管內(nèi)有積水時，氣囊內(nèi)實際壓力較監(jiān)測壓力小，因此應(yīng)注意觀察并及時清理測壓管內(nèi)的積水。推薦意見 3：應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在 25-30 cmH2O（推薦級別：D 級）?？刹捎米詣映錃獗镁S持氣囊壓（推薦級別：B 級）；

7、無該裝置時每隔 68 h 重新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值 2 cmH2O；應(yīng)及時清理測壓管內(nèi)的積水（推薦級別：E 級）。最小閉合技術(shù)是根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者氣管插管連接呼吸機輔助通氣后，當氣囊充氣不足以封閉氣道時，在患者喉部可聞及漏氣聲，此時將聽診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽漏氣聲，直至聽不到漏氣聲為止。雖然該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進入下呼吸道。研究結(jié)果顯示，雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于 20cmH2O。推薦意見 4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用

8、最小閉合技術(shù)充氣（推薦級別：E 級）。三、影響氣囊密閉性的因素氣囊充氣能否完全密閉氣道，阻止氣囊上滯留物下流，除了與氣囊充氣量和壓力有關(guān)外，還取決于氣囊在氣管內(nèi)的位置、氣囊充氣后的直徑與患者氣道的直徑是否匹配、氣囊的材質(zhì)和形狀、機械通氣時的參數(shù)和模式以及吸痰、翻身等操作。如果氣管插管位置過淺，氣囊剛好卡在聲門處，聲門的“V”字形狀與氣囊的圓柱狀難以完全匹配，氣囊無法封閉氣道，此時需要將導(dǎo)管進一步送入。氣管切開時，如果患者的頸部皮膚過于肥厚或者切開徑路傾斜時，套管長度較切開徑路短，氣囊可能位于皮下而不是氣管內(nèi)，無法封閉氣道，需要更換為加長型氣管切開套管。因此，人工氣道建立后，需仔細判斷氣囊所在位

9、置。體內(nèi)外研究結(jié)果顯示，當氣管導(dǎo)管型號較大，氣囊充氣后的橫截面積比患者氣道橫截面積大時，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣和誤吸。而當導(dǎo)管型號較小時，氣囊難以完全封閉氣道，造成泄漏。不同品牌不同型號導(dǎo)管氣囊充氣后的面積不同，不同患者的氣道直徑也不同，難以精確選擇。當氣囊壓足夠且位置合適，仍存在漏氣或誤吸時，應(yīng)考慮更換其他型號的人工氣道。推薦意見 5：應(yīng)為患者選擇合適型號的人工氣道，建立后需仔細判斷氣囊所在位置。當氣囊壓足夠仍存在漏氣時，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號的人工氣道（推薦級別：E 級）。傳統(tǒng)的氣囊充氣后呈圓柱狀，與氣道黏膜之間容易形成皺褶，從而使氣囊上滯留物通過這些縫隙進入下呼吸道。近

10、年來改良的氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減少氣囊上滯留物沿著氣囊縫隙下流的風險，因其充氣量較圓柱狀氣囊充氣量減少，俗稱為低容低壓氣囊。應(yīng)用聚氨酯或天然乳膠制成的氣囊較傳統(tǒng)聚氯乙烯制成的氣囊密閉性明顯改善。聚氨酯制成的氣囊因囊壁僅 7m，較聚氯乙烯氣囊（ >50 m）薄，故稱為超薄氣囊。體外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但當應(yīng)用的 PEEP 為 0 時，仍有一定程度的泄漏，而天然乳膠制成氣囊的導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄漏。新型氣囊結(jié)合上述形狀和材質(zhì)方面的優(yōu)勢。Young 等通過體內(nèi)外試驗發(fā)現(xiàn)，聚氨酯制成的錐形氣囊導(dǎo)管，無論在靜態(tài)氣管模型，還是動物或

11、人體中，均可有效地阻止氣囊上滯留物下流；甚至在導(dǎo)管發(fā)生移動時，誤吸發(fā)生率僅 5%，而對照組高達 67%。Poelaert 等的臨床研究結(jié)果顯示，聚氨酯制成的錐形氣囊可降低早發(fā)性 VAP 的發(fā)生率（分別為 23% 和 42%）。此外，Lorente 等在 280 例患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用帶聲門下分泌物吸引（ subglottic secretion drainage，SSD）的聚氨酯氣囊導(dǎo)管，可明顯降低 VAP 發(fā)生率（分別為 7.9% 和 22.1%）。推薦意見 6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止 VAP，尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A 級）。體外研究結(jié)果證實，PEEP、氣道峰

12、壓與密閉性成正比，氣道壓力越高，氣囊密閉性越好，泄漏量越??；當 PEEP 為 0 時，絕大多數(shù)氣囊均發(fā)生泄漏。壓力控制通氣模式下，氣囊泄漏量最大；當出現(xiàn)自主呼吸時，泄漏量明顯減少。進行負壓吸引吸痰時，氣囊密閉性降低，負壓越大，泄漏量越大；增大氣囊壓可減少泄漏。因此，建議在吸痰時適當增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復(fù)。當患者體位改變時，氣囊壓力也隨之改變。推薦意見 7：當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓（推薦級別：E 級）。四、氣囊上滯留物的清除雖然上述方法阻止氣囊上滯留物下流進入下呼吸道，但這些包含大量致病菌的分泌物仍需及時清理，尤其是在氣

13、囊放氣前必須將滯留物完全清除。目前已有多項研究結(jié)果證實氣囊上滯留物與早發(fā) VAP 的相關(guān)性，使用帶 SSD 的導(dǎo)管，無論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對比，均可降低 VAP 發(fā)生率。但這些研究中納入患者的機械通氣時間都超過 72 h。Bouza 等對 714 例心臟術(shù)后患者隨機應(yīng)用 SSD 導(dǎo)管和常規(guī)導(dǎo)管，由于絕大多數(shù)患者機械通氣時間較短，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者 VAP 發(fā)生率并無明顯差異（分別為 3.6% 和 5.3%），但亞組分析提示，對于機械通氣時間超過 48 h 的患者，應(yīng)用 SSD 導(dǎo)管可降低 VAP 發(fā)生率，縮短住 ICU 時間，減少費用。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度來看，盡管使用帶 SS

14、D 功能的人工氣道可能增加醫(yī)療成本，但與發(fā)生 VAP 造成的醫(yī)療成本大幅增高相比，仍有很高的價值，特別是機械通氣時間 >72 h 的患者。因此，目前多項 VAP 預(yù)防指南已推薦機械通氣時間 >72 h 的患者使用 SSD 導(dǎo)管預(yù)防 VAP。然而，SSD 導(dǎo)管在使用過程中仍存在一定的局限性：（1）使用不當可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù) SSD。因此，目前傾向于使用間斷 SSD；（2）引流導(dǎo)管較細，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3） SSD 導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴。國內(nèi)學(xué)者發(fā)明了一種無需特殊人工

15、氣道而采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物的方法，醫(yī)療成本低、應(yīng)用面廣，可行性強，但其有效性和安全性有待進一步評估。推薦意見 8：為預(yù)防 VAP 發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A 級）。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級別：A 級），宜進行間斷吸引（推薦級別：D 級）。五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度氣管插管的患者，將氣囊完全放氣后，呼吸機送入的氣量會從氣囊周圍漏出；如果患者上氣道阻塞，例如喉頭或聲門水腫，即使氣囊完全放氣，氣體也不會通過上氣道漏出。據(jù)此原理提出氣囊漏氣試驗，即將氣囊充氣狀態(tài)時和氣囊放氣后的呼氣量進行對比，以兩者的差值作為結(jié)果進行判讀，間接判斷上氣道狹窄的可能性，但評判標準有一定爭議。目前比較認可的是：成人患者呼氣量差值110 ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值15%，提示陽性。一項薈萃分析評價氣囊漏氣試驗預(yù)測成人患者拔管后發(fā)生上呼吸道阻塞以及因此造成的再插管率，最終納入了 16 項研究，結(jié)果提示該試驗可以準確預(yù)測成人上呼吸道阻塞發(fā)生。另一項薈萃分析結(jié)果提示，以氣囊漏氣試驗篩選出的上氣道阻塞高危成人患者，拔管前至少 4h 靜脈應(yīng)用激素，可降低再插管率。推薦意見 9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度（推薦級別：A 級），陽性判斷標準