輸尿管鏡下碎石時發(fā)現并處理輸尿管狹窄的體會及分析

1、輸尿管鏡下碎石時發(fā)現并處理輸尿管狹窄的體會及分析李健 郭鵬飛 賴建平(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院泌尿外科644000)【中圖分類號】r693【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 (2012) 51-0078-02 【摘要】 目的 探討輸尿管鏡下碎石時發(fā)現輸尿管狹窄后的處理方法及效果。方法采用采用輸尿管鏡直接擴張或使用輸尿管擴張器擴張對165例輸尿管結石 合并輸尿管狹窄患者進行擴張。結果153例順利通過采用輸尿管鏡直接擴張或 使用輸尿管擴張器擴張后成功通過輸尿管狹窄段，并成功碎石，12例因不能順 利置入dj管而留置輸尿管導管者，予以改行其他治療方式達到治療效果，1例 術后因腎積水加重而切

2、除腎臟，其余53例患者術后因失去聯系未能隨訪觀察。 結論根據不同情況的輸尿管狹窄進行正確處理，可以更好的治療輸尿管狹窄?！娟P鍵詞】輸尿管鏡檢 輸尿管狹窄 輸尿管擴張輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術是處理輸尿管結石的重要手段之一，創(chuàng)傷小, 碎石效率高，在臨床得以廣泛開展。但隨著輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的廣泛應 用，在處理結石時發(fā)現輸尿管狹窄的病例逐漸增多，為進一步了解在輸尿管鏡檢 時發(fā)現輸尿管狹窄后處理辦法的可行性及安全性，我們回顧分析了 2003年3月 至2012年5月收治的165例輸尿管結石合并輸尿管狹窄的患者病例資料，探討 臨床在處理該病的方法。一、臨床資料木組165例。男108例，女57例，年齡

3、22歲65歲，平均為48歲。在行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術處理輸尿管結石時發(fā)現輸尿管狹窄，其中輸尿管 膀胱壁內段狹窄138例，輸尿管中段狹窄22例，輸尿管多段狹窄5例，我們結 合術前b超、kub+ivu、ct檢查、術中鏡檢見行相應處理。二、方法1、術前評估：我們在超聲泌尿系檢查時可以通過輸尿管上段擴張的程 度及結石大小了解輸尿管有無狹窄可能，對于結石較小(<0.5cm)而反復保守 治療不能排出者應注意輸尿管狹窄的可能性，但超聲對輸尿管中段無法滿意顯示, 且測量誤差較大，檢查結果較粗略；通過kub+ivu我們可以了解結石梗阻的部 位及結石的大小，初步判斷結石梗阻處輸尿管管腔的內徑是否

4、狹窄，能否通過輸 尿管鏡，但對輸尿管陰性結石或患側腎盂輸尿管顯示不佳者判斷較困難，同時容 易受到腸道因素的干擾；ct在對結石合并輸尿管狹窄的觀察上較前兩者較好， ct是斷層解剖圖像，分辨率較高，可以顯示輸尿管腔內外的變化，可以較明確 了解輸尿管管腔的擴張程度，輸尿管結石的大小，通過結石大小了解梗阻段輸尿 管管腔的內徑是否較狹窄，從而對術中是否會發(fā)現輸尿管狹窄有一個初步的判斷。 術前通過上述檢查，可以為手術做一個評估。2、術中檢查：我們一般采用聯合硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，f12 尿管引導下將wolf f8.0-9.8硬性輸尿管鏡置入膀胱，然后在硬性輸尿管鏡直視下 將引導導絲插入患側輸尿管，

5、然后沿導絲進鏡，此時可發(fā)現部分患者輸尿管開口 狹窄，此時可以采用輸尿管鏡直接擴張或使用輸尿管擴張器擴張至f10-12后再 置入輸尿管鏡，若輸尿管鏡仍然不能通過，我們采用f4或f5的輸尿管導管置入 患側輸尿管內，根據輸尿管導管置入深度及術前所知結石所在的位置，必要時結 合b超術中檢查，判斷輸尿管導管是否進入腎盂，然后改為超滑導絲插入患側輸 尿管內，留置f5-8的dj管，術后予以復查b超了解dj管置入情況，必要時可 復查ct 了解結石梗阻情況，做下一步處理，如待輸尿管狹窄充分擴張后二期再 次輸尿管鏡檢氣壓彈道碎石處理。若判斷輸尿管導管未能通過結石梗阻段，則留置輸尿管導管下一步采用腹腔鏡下 輸尿管切

6、開取石或開放性輸尿管切開取石，對腰4椎體以上的結石亦可改用pcnl 術。三、結果本組165例有153例順利通過采用輸尿管鏡直接擴張或使用輸尿管擴張 器擴張至f10-12后再置入輸尿管鏡成功通過輸尿管狹窄段，并成功碎石。術中 有12例因不能順利置入dj管而留置輸尿管導管者，予以改行pcnl術、腔鏡下 或開放性輸尿管切開取石術后再留置dj管，術后拔出dj管后輸尿管通暢，b超 檢查顯示腎盂積水緩解及消失。術后部分患者可見輕微肉眼血尿或發(fā)熱，術后抗 炎止血治療后上述癥狀緩解，所有患者無輸尿管穿孔及輸尿管撕脫傷等嚴重并發(fā) 癥發(fā)生，術后月拔出dj管，術后建議患者長期門診隨訪，了解結石有無殘 留或復發(fā)，同時

7、觀察腎盂輸尿管有無擴張積水或腎盂輸尿管擴張積水程度較術前 有無緩解。術后106例患者b超檢查顯示腎盂積水緩解或消失；5例患者因拔除 dj管后再次出現輸尿管擴張及腎積水加重，予以反復保留dj管6月至1年后最 終治愈；有1例輸尿管多段狹窄患者后來發(fā)現腎盂積水加重，經反復留置dj管 效果不佳，后來患者中途放棄隨訪，最終患者腎臟功能喪失，于5年后行腎切除 術；另外冇53例患者術后因失去聯系未能隨訪觀察。四、討論目前輸尿管鏡在輸尿管結石治療上的廣泛使用，發(fā)現輸尿管狹窄的病例 越來越多，在治療輸尿管結石的同時，正確處理輸尿管狹窄對以后減少輸尿管再 次梗阻有重要的作用，同吋術中正確處理輸尿管狹窄，對避免出現

8、輸尿管穿孔或 輸尿管撕脫有著重要意義，我們般采用輸尿管鏡下直接擴張或輸尿管擴張器擴 張。其中輸尿管鏡直接擴張時因為輸尿管鏡前細后粗，適合于輸尿管狹窄段的擴 張，同吋，輸尿管鏡可以直接觀察擴張的效果，操作相對簡單可以反復進行，但 是因輸尿管鏡物鏡在輸尿管鏡前端，無法觀察到輸尿管內腔與輸尿管鏡體嵌頓情 況，手術者經驗較重要。在輸尿管鏡通過輸尿管狹窄段后，繼續(xù)進鏡時可能出現 鏡前輸尿管管腔無狹窄，但進鏡困難，應考慮輸尿管鏡中后段不能通過輸尿管狹 窄段，則留置輸尿管導管或dj管退鏡，避免強行進鏡出現輸尿管撕脫。故術者 在推進輸尿管鏡時一定要注意輸尿管鏡所受的阻力情況。在使用輸尿管擴張器擴 張輸尿管時，

9、輸尿管擴張器可使用潤滑劑適當潤滑，同吋應當在安全導絲引導下 進行，同時亦要注意推進阻力，不能強行擴張，應當先使用較細的輸尿管擴張器 擴張，逐步改換為較粗的輸尿管擴張器，擴張至f10-12后再置入輸尿管鏡繼續(xù) 鏡檢。對于不同部位的輸尿管狹窄，術中應根據不同情況做不同處理。對輸尿 管膀胱壁內段狹窄，其實是相對于輸尿管鏡的狹窄，通過輸尿管鏡下直接擴張或 使用輸尿管擴張器擴張至f10-12后再置入輸尿管鏡處理后多可順利進鏡，但在 輸尿管鏡通過輸尿管膀胱壁內段后，繼續(xù)進鏡時可能出現鏡前輸尿管管腔無狹窄, 但進鏡困難，考慮輸尿管鏡中后段不能通過狹窄的輸尿管膀胱壁內段，則留置輸 尿管導管或dj管退鏡，避免強

10、行進鏡出現輸尿管撕脫。輸尿管中段狹窄或多段 輸尿管狹窄時可以采用輸尿管鏡直接擴張，對單一的輸尿管中段狹窄，狹窄程度 較輕患者采用輸尿管鏡直接擴張均能成功，但多段輸尿管狹窄，口狹窄程度較重 者，采用輸尿管鏡直接擴張或使用輸尿管擴張器擴張后再次進鏡，如仍困難者可 以考慮留置dj管或輸尿管導管，若已發(fā)現結石則行碎石處理，若未發(fā)現結石則 術后予以進一步檢查確定結石情況，做相應處理。在輸尿管擴張后輸尿管管腔內壁粘膜完整性受到破壞，dj管的置入有 利于輸尿管管腔內壁粘膜的修復，故應留置dj管，根據術中輸尿管擴張情況選 擇f5-8的dj管，術后可以根據患者的情況在術后決定適時拔除或更換dj管， 從而達到改善

11、輸尿管狹窄的目的。由于我們使用的dj管在體內留置的吋間過長 后可能引起支架管鈣鹽沉積，取出困難，同時支架管表面沉積的鈣鹽與輸尿管粘 膜反復摩擦導致輸尿管再次狹窄幾率加大，而dj管在體內留置的吋間過短則不 能達到輸尿管管壁充分修復所需時間，輸尿管可能再次狹窄。我們-般選擇留置 13月，若患者仍然需要繼續(xù)留置dj管，可以考慮予以更換。在遇見輸尿管狹窄吋，應當注意輸尿管內注生理鹽水時水壓不能過高， 避免因反復高壓注水導致導致腎盂壓力過大，術后感染、高熱癥狀出現，甚至出 現感染性休克等嚴重癥狀。另外，筆者科室無秋激光，但在進修時發(fā)現有患者因 輸尿管多段狹窄吋選用欽激光行輸尿管內切開，術后輸尿管狹窄加垂，最終導致 行腎造痿，故建議在輸尿管鏡檢查時，若發(fā)現輸尿管多段狹窄，在使用欽激光時 應慎重。參考文獻郭建斌，徐素珍輸尿管鏡技術治療輸尿管良性狹窄?，F代泌尿外科雜志，2010,15 (2)： 134-136.2汪建平，于躍平，解忠，等輸尿管狹窄的腔內體會卩云南醫(yī) 藥,2009,30(3):360-361.3 雷鳴，袁堅，曾國華，等經尿道輸尿管鏡術治療輸尿管結石合并遠端輸尿管 狹窄 106 例j實用醫(yī)學雜志,2006, ,2 (24)： 2876-2877.4 劉永達，袁堅，李遜，腔內泌尿外科技術治療輸尿管