硬皮病 張美楠

1、系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥硬皮病硬皮病( scleroderma ) 概念概念局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化血管內(nèi)膜增生血管內(nèi)膜增生影響心、肺、腎和消化道等多器官影響心、肺、腎和消化道等多器官病因尚不清楚病因尚不清楚硬皮病的分類(lèi)硬皮病的分類(lèi) 系統(tǒng)性硬皮?。ㄏ到y(tǒng)性硬皮?。⊿ystemic Scleroderma） 彌漫型系統(tǒng)性硬化癥彌漫型系統(tǒng)性硬化癥 局限型系統(tǒng)性硬化癥局限型系統(tǒng)性硬化癥 局灶性硬皮?。ň衷钚杂财げ。╨ocalized Scleroderma） 硬斑病硬斑病 帶狀硬皮病帶狀硬皮病 點(diǎn)滴狀硬皮病點(diǎn)滴狀硬皮病 彌漫型系統(tǒng)性硬化癥彌漫型系統(tǒng)性硬化癥 （Dif

2、fused Systemic Sclerosis，dSSc） 局限型系統(tǒng)性硬化癥局限型系統(tǒng)性硬化癥 （Limited Systemic Sclerosis，lSSc）系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥病病 因因 感染感染（Biomed Pharmacother. 2004 Jan;58(1):61-4） 在在MCTDMCTD和和SSCSSC病人血清中檢測(cè)到逆轉(zhuǎn)錄病病人血清中檢測(cè)到逆轉(zhuǎn)錄病毒保守序列（毒保守序列（conserved pol sequencesconserved pol sequences） 結(jié)締組織代謝異常結(jié)締組織代謝異常 血管異常血管異常(Arthritis Rheum. 2004 Ja

3、n;50(1):216-26) AngIIAngII：激活：激活A(yù)T(1)-IAT(1)-I型前膠原、型前膠原、TGFTGF 1 1 免疫異常免疫異常(J Clin Lab Anal. 2004;18(1):19-26) anti-Fb( fibrillarin) 結(jié)合結(jié)合 U3, U8, U13, U15, and U22 snoRNAs.（small nucleolar RNAs)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象（Raynaud Phenomenon） 可恢復(fù)的皮膚顏色變化：白可恢復(fù)的皮膚顏色變化：白- -紫紫- -紅紅 微血管的舒縮功能障礙微血管的舒縮功能障礙 因寒冷或情緒波動(dòng)誘發(fā)因寒冷

4、或情緒波動(dòng)誘發(fā) 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀（90） 可見(jiàn)于其他疾病可見(jiàn)于其他疾病皮膚病變皮膚病變 典型的皮膚病變典型的皮膚病變 經(jīng)過(guò)三個(gè)時(shí)期經(jīng)過(guò)三個(gè)時(shí)期： 水腫期水腫期 硬化期硬化期 萎縮期萎縮期 萎縮期萎縮期 皮膚光滑而細(xì)薄，緊貼于皮下皮膚光滑而細(xì)薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部位常有色素沉著，間以硬化部位常有色素沉著，間以脫色白斑，有毛細(xì)血管擴(kuò)張及脫色白斑，有毛細(xì)血管擴(kuò)張及皮下組織鈣化皮下組織鈣化 面頸部皮膚受累時(shí)，可形成面面頸部皮膚受累時(shí)，可形成面具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、口唇變薄并收縮呈放射狀伴有口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難

5、，晚期皮膚可以逐漸張口困難，晚期皮膚可以逐漸變軟如正常皮膚變軟如正常皮膚 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 舌肌萎縮變薄舌肌萎縮變薄 早期即可出現(xiàn)食管損害（早期即可出現(xiàn)食管損害（45%-90%） 食管下段功能失調(diào)引起咽下困難食管下段功能失調(diào)引起咽下困難 括約肌受損發(fā)生反流性食管炎、狹窄括約肌受損發(fā)生反流性食管炎、狹窄 胃十二指腸和空腸受累，少見(jiàn)、病情重胃十二指腸和空腸受累，少見(jiàn)、病情重 可有胃擴(kuò)張及十二指腸蠕動(dòng)消失可有胃擴(kuò)張及十二指腸蠕動(dòng)消失 空腸損害則出現(xiàn)吸收不良綜合征空腸損害則出現(xiàn)吸收不良綜合征肺肺 SScSSc最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一 主要是主要是肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓通

6、氣功能和彌散功能障礙（通氣功能和彌散功能障礙（70%70%） 死亡的重要原因之一死亡的重要原因之一 少數(shù)患者有胸膜炎少數(shù)患者有胸膜炎 本病合并肺癌的發(fā)生率較高本病合并肺癌的發(fā)生率較高腎腎 輕度或間歇性蛋白尿輕度或間歇性蛋白尿 少有紅細(xì)胞或白細(xì)胞少有紅細(xì)胞或白細(xì)胞 7070的蛋白尿患者的蛋白尿患者高血壓高血壓腎功能衰竭腎功能衰竭 SSc“SSc“腎危象腎危象”：Sclerosis CrisisSclerosis Crisis 腎損害發(fā)展急劇腎損害發(fā)展急劇 突然出現(xiàn)急進(jìn)性高血壓突然出現(xiàn)急進(jìn)性高血壓 演變?yōu)槟I功能衰竭演變?yōu)槟I功能衰竭 SScSSc重要的死亡原因之一重要的死亡原因之一SRC的臨床表現(xiàn)的

7、臨床表現(xiàn) 急驟進(jìn)展的重度高血壓急驟進(jìn)展的重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰頭痛、視力下降、急性左心衰 ARFARF少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型 微血管性溶血性貧血微血管性溶血性貧血 患者血漿腎素水平升高患者血漿腎素水平升高心臟心臟 60% 心臟纖維化心臟纖維化 重要死亡原因之一重要死亡原因之一 心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、心包纖維心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、心包纖維化、心包積液，嚴(yán)重者發(fā)生心包填塞化、心包積液，嚴(yán)重者發(fā)生心包填塞 冠脈血運(yùn)減少：冠脈血運(yùn)減少：Ann Rheum Dis. 2004 Feb;63(2):210-1. 其它其它 神經(jīng)系統(tǒng)（少見(jiàn)）：三

8、叉神經(jīng)痛多見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)（少見(jiàn)）：三叉神經(jīng)痛多見(jiàn) 橫紋肌常受侵犯：橫紋肌常受侵犯：SSC/PMSSC/PM重疊綜合征重疊綜合征 關(guān)節(jié)癥狀較多見(jiàn)關(guān)節(jié)癥狀較多見(jiàn) 對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)痛對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)痛 骨膜炎病變：關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)障礙骨膜炎病變：關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)障礙 攣縮使關(guān)節(jié)固定在畸形位置攣縮使關(guān)節(jié)固定在畸形位置 可合并干燥綜合征、甲狀腺炎、膽汁性肝硬可合并干燥綜合征、甲狀腺炎、膽汁性肝硬化等化等CREST CRESTCREST 綜合征是綜合征是lSSclSSc的一個(gè)亞型的一個(gè)亞型 鈣質(zhì)沉積（鈣質(zhì)沉積（CalcinosisCalcinosis，C C） 雷諾現(xiàn)象（雷諾現(xiàn)象（Raynaud phenomenonRaynau

9、d phenomenon，R R） 食管功能障礙（食管功能障礙（Esophageal dysfunctionEsophageal dysfunction，E E） 指（趾）硬化（指（趾）硬化（SclerodactylySclerodactyly，S S） 毛細(xì)血管擴(kuò)張（毛細(xì)血管擴(kuò)張（TelangiectasiaTelangiectasia，T T） 常伴有抗著絲點(diǎn)抗體（常伴有抗著絲點(diǎn)抗體（ACAACA）陽(yáng)性。內(nèi)臟受累少，）陽(yáng)性。內(nèi)臟受累少，病情輕，進(jìn)展慢，病程長(zhǎng)，預(yù)后好病情輕，進(jìn)展慢，病程長(zhǎng)，預(yù)后好輔助檢查輔助檢查自身抗體自身抗體 ANAANA：50509090斑點(diǎn)或斑點(diǎn)或核仁型核仁型，后者更

10、具診斷意義，后者更具診斷意義 抗抗Scl-70Scl-70抗體抗體SScSSc相關(guān)性抗體，陽(yáng)性率約相關(guān)性抗體，陽(yáng)性率約3030 ACAACASScSSc相關(guān)的抗體相關(guān)的抗體8080的的CRESTCREST綜合征患者陽(yáng)性綜合征患者陽(yáng)性其它其它 高球蛋白血癥及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性高球蛋白血癥及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性 BUNBUN和和CrCr異常：警惕異常：警惕CrisisCrisis 平片、高分辨平片、高分辨CTCT、食道吞鋇、肌電、食道吞鋇、肌電圖、腎及肌肉活檢圖、腎及肌肉活檢 心臟超聲、肺功能心臟超聲、肺功能（ TG 45 mmHg 或DLCO 55% predicted） （Rheumatology (O

11、xford). 2004 Jan 6 Epub Rheumatology (Oxford). 2004 Jan 6 Epub ahead of print ahead of print ，Arthritis Rheum 2003 Arthritis Rheum 2003 Feb;48(2):516-22Feb;48(2):516-22）系統(tǒng)性硬化癥的診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷 19801980年美國(guó)年美國(guó)ACRACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，凡具備，凡具備一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn) 即可診斷為即可診斷為SScSSc 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 近端皮膚硬化：近端皮膚硬化： 掌指或跖趾近端皮

12、膚對(duì)稱(chēng)性增厚、掌指或跖趾近端皮膚對(duì)稱(chēng)性增厚、變緊和硬化變緊和硬化皮膚改變可累及全部肢體、面部、皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部和軀干頸部和軀干( ( 胸部和腹部胸部和腹部 ) )次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 1.硬指：硬指：皮膚改變局限于手指指尖凹陷性疤痕皮膚改變局限于手指指尖凹陷性疤痕2.2.指腹消失（缺血所致）指腹消失（缺血所致）3.雙側(cè)肺基底纖維化雙側(cè)肺基底纖維化雙肺呈線性網(wǎng)狀或線性結(jié)節(jié)，肺基底部最為明顯，雙肺呈線性網(wǎng)狀或線性結(jié)節(jié)，肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點(diǎn)樣表現(xiàn)，稱(chēng)為可呈彌漫性斑點(diǎn)樣表現(xiàn)，稱(chēng)為“蜂窩蜂窩”肺肺肺部改變應(yīng)除外其它肺部疾病所致肺部改變應(yīng)除外其它肺部疾病所致鑒別診斷鑒別診斷 1硬

13、腫病硬腫病 2 2局限性硬皮病局限性硬皮病 3 3嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎 4 4混合性結(jié)締組織?。ɑ旌闲越Y(jié)締組織?。∕CTDMCTD） 5 5其它其它: : 化學(xué)物、毒物所致化學(xué)物、毒物所致 硬皮樣綜合征硬皮樣綜合征 治治 療療 尚無(wú)特效的藥物尚無(wú)特效的藥物 治療措施治療措施 病人教育病人教育 免疫調(diào)節(jié)、抑制免疫調(diào)節(jié)、抑制 抗纖維化、擴(kuò)血管抗纖維化、擴(kuò)血管 對(duì)癥處理對(duì)癥處理一般治療一般治療 病人教育病人教育 保暖是針對(duì)雷諾現(xiàn)象的重要措施保暖是針對(duì)雷諾現(xiàn)象的重要措施 避免緊張、激動(dòng)避免緊張、激動(dòng) 擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥 有助于改善血液循環(huán)有助于改善血液循環(huán) 常有的有心痛定、開(kāi)搏通等常有的有心痛定、開(kāi)

14、搏通等 輔以復(fù)方丹參片、腸溶阿斯匹林輔以復(fù)方丹參片、腸溶阿斯匹林 凱時(shí)（前列地爾）凱時(shí)（前列地爾） ACEIACEI：SScSSc腎危象搶救腎危象搶救SRC預(yù)后預(yù)后 2020年隨診，無(wú)腎臟損害表現(xiàn)者，死亡率年隨診，無(wú)腎臟損害表現(xiàn)者，死亡率1010；有腎損害者死亡率；有腎損害者死亡率6060 應(yīng)用應(yīng)用ACEIACEI以前，以前，SRCSRC的一年存活率的一年存活率2222，五年存活率五年存活率1818；應(yīng)用；應(yīng)用ACEIACEI之后，之后，SCRSCR的的一年存活率一年存活率7676，五年存活率，五年存活率6565SRC的ACEI治療 早期積極使用早期積極使用ACEIACEI可以使部分病人可以使

15、部分病人避免透析治療避免透析治療即使病人肌酐升高也要使用即使病人肌酐升高也要使用 5050的已透析的已透析SRCSRC病人最終可以脫離病人最終可以脫離透析透析 SCRSCR脫離透析的病人的預(yù)后同未發(fā)生脫離透析的病人的預(yù)后同未發(fā)生SCRSCR的的dSScdSSc病人一樣好病人一樣好糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 有內(nèi)臟損害的彌漫型有內(nèi)臟損害的彌漫型SScSSc患者患者肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、腎炎心包積液、腎炎 強(qiáng)的松強(qiáng)的松303040mg.d40mg.d-1-1，連用，連用3 34 4周后逐漸減量，以周后逐漸減量，以15mg.d15mg.d-1-1維持維持不能阻止

16、本病的進(jìn)展不能阻止本病的進(jìn)展 大劑量可能誘發(fā)大劑量可能誘發(fā)SRCSRC免疫抑制劑免疫抑制劑 對(duì)彌漫型對(duì)彌漫型SScSSc尤其是伴有腎臟、肺臟尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷的患者，在給予強(qiáng)的松等內(nèi)臟損傷的患者，在給予強(qiáng)的松的同時(shí)需聯(lián)合使用免疫抑制劑的同時(shí)需聯(lián)合使用免疫抑制劑 常用的有環(huán)磷酰胺、依木蘭及雷公常用的有環(huán)磷酰胺、依木蘭及雷公藤等藤等 其它其它抗纖維化常用的藥物抗纖維化常用的藥物 青霉胺青霉胺 秋水仙堿秋水仙堿 干擾素干擾素 可以使皮膚軟化，具有免疫調(diào)可以使皮膚軟化，具有免疫調(diào)節(jié)作用節(jié)作用 預(yù)后預(yù)后 SScSSc的預(yù)后與其臨床分型、內(nèi)臟受損及病的預(yù)后與其臨床分型、內(nèi)臟受損及病程有關(guān)程有關(guān)

17、 局限型硬化癥患者部分有自發(fā)性緩解，局限型硬化癥患者部分有自發(fā)性緩解，彌漫型的致殘率和死亡率較高彌漫型的致殘率和死亡率較高 伴心、肺、腎受損者預(yù)后不佳伴心、肺、腎受損者預(yù)后不佳 主要死亡原因主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥炯澳I功能衰竭為肺部感染及腎功能衰竭及心臟受累及心臟受累 病例：病例：韋啟忠，男，韋啟忠，男，58歲歲 主主 訴訴 咳嗽、咳痰1年余，發(fā)病20余天?，F(xiàn)病史患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)胸痛不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為肺間質(zhì)纖維化，未系統(tǒng)治療，1年來(lái)科室、咳痰反復(fù)發(fā)作。2014年4月10日就診于廣西田東縣人民醫(yī)院，診斷為肺炎，系統(tǒng)性硬化病，雙肺間質(zhì)纖維化，經(jīng)治療

18、癥狀未見(jiàn)明顯緩解，后就診于廣陽(yáng)渤海醫(yī)院門(mén)診，為系統(tǒng)治療于我院住院治療。既往史 既往系統(tǒng)性硬化病病史11年，2003年2月就診于廣西皮膚病研究所，給予強(qiáng)的松6片每日兩次治療，06年停藥，2013年口服丹桂活血散，仙靈活血散治療，高血壓。個(gè)人史 79-99年于糧食購(gòu)銷(xiāo)公司工作，接觸鉛化學(xué)制品，吸煙史40余年，20支/日，少量飲酒史40余年。體格檢查體格檢查 PE：T：36.9 P：90次/分 R；22次/分 Bp：150/100mmHg頭部皮膚，前胸，雙前臂，后背部可見(jiàn)片狀白斑，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，雜音（-），雙腕關(guān)節(jié)屈伸不能，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢輕度水腫。入院后相關(guān)檢查入院后相關(guān)檢查 ESR 30mm/h CRP 3.1mg/dl 風(fēng)濕全項(xiàng)：風(fēng)濕全項(xiàng)：IgG22g/L，IgA3.64g/L，IgM1.39g/L，補(bǔ)，補(bǔ)體體C3 0.67g/L，補(bǔ)體，補(bǔ)體C4 0.09g/L，RF123.8IU/ML。TnT陽(yáng)性。陽(yáng)性。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 10.8109/L，NE%78.1%，LYM%15.5%。 尿常規(guī)：潛血尿常規(guī)：潛血1+，尿蛋白，尿蛋白3+。 心臟彩超：左室肥厚，主動(dòng)脈瓣鈣化伴反流，肺動(dòng)脈高壓（輕度），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），心包腔積液，左室舒張功能減低。 治療治療 靜點(diǎn)抗感染、止咳化