麻醉后監(jiān)測(cè)治療專家共識(shí)(2014)

1、麻醉后監(jiān)測(cè)治療專家共識(shí)（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)朱濤  嚴(yán)敏  李天佐  李偉彥  李金寶  楊承祥  張衛(wèi)  鄭宏  胡浩  姚尚龍  郭曲練（執(zhí)筆/負(fù)責(zé)人）  黃文起  黃宇光  董海龍目  錄一、麻醉后監(jiān)測(cè)治療二、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室三、PACU的功能四、PACU的管理和人員職責(zé)五、PACU的設(shè)置原則六、患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)入PACU七、麻醉恢復(fù)期的評(píng)估與監(jiān)測(cè)八、麻醉恢復(fù)期的治療九、患者轉(zhuǎn)出PACU十、轉(zhuǎn)至普通病房、特護(hù)病房或ICU十一、小兒患

2、者的麻醉后監(jiān)測(cè)十二、非全身麻醉的術(shù)后恢復(fù)十三、質(zhì)量控制十四、“共識(shí)”適用范圍在麻醉恢復(fù)過(guò)程中，由于麻醉的作用和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者易出現(xiàn)生理功能紊亂，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和治療。麻醉后監(jiān)測(cè)治療的主要任是監(jiān)測(cè)療療全麻后蘇醒的患者、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)疼術(shù)后或麻醉手術(shù)后全身情況尚未穩(wěn)定的患者，保障患者在麻醉恢復(fù)期間的安全，改進(jìn)麻醉后監(jiān)測(cè)質(zhì)量，改善預(yù)后。本專家共識(shí)不作為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)?？筛鶕?jù)具體情況采用或部分采用。一、麻醉后監(jiān)測(cè)治療麻醉后監(jiān)測(cè)治療是指對(duì)住院或非住院患者在麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下實(shí)施外科手術(shù)或診斷性、介入檢查或治療，在麻醉蘇醒和恢復(fù)期觀察和處理麻醉和手術(shù)后早期并發(fā)癥為重點(diǎn)的醫(yī)療活動(dòng)。二、麻醉后監(jiān)

3、測(cè)治療室麻醉后監(jiān)測(cè)治療（postanesthesia care unit，PACU）是現(xiàn)代醫(yī)院麻醉科的獨(dú)立醫(yī)療單元。它具有以下特性：靠近手術(shù)室或其他實(shí)施麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)療場(chǎng)所，以減少手術(shù)后病情不穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。需配備專業(yè)人員及相關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備。為剛結(jié)束麻醉和手術(shù)的患者在轉(zhuǎn)入普通病房、特護(hù)病房或ICU、直接出院回家之前提供監(jiān)測(cè)與治療。在沒(méi)有設(shè)置獨(dú)立PACU的醫(yī)院和某些醫(yī)療單位，所有接受麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者都應(yīng)該在指定區(qū)域由專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行麻醉后監(jiān)測(cè)治療。三、PACU的功能1、麻醉后患者的蘇醒和早期恢復(fù)。2、術(shù)后早期治療，包括麻醉和手術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和治療。3、改善患者情況，以利于其

4、在ICU、特護(hù)病房或普通癥房的進(jìn)一步冶療。4、評(píng)估和決定患者轉(zhuǎn)入ICU、特護(hù)病房、普通病房或者是直接出院回家的指征和時(shí)間。5、特殊情況下（如需要緊急再次手術(shù)）對(duì)患者狀況進(jìn)行術(shù)前處理和準(zhǔn)備。四、PACU的管理和人員職責(zé)PACU由麻醉科管理，應(yīng)建立健全管理制度和崗位職責(zé)，應(yīng)有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。醫(yī)護(hù)人員在合作的基礎(chǔ)上，應(yīng)該明確各自的專業(yè)范圍和職責(zé)。指定一名具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉科主管醫(yī)師負(fù)責(zé)目常管理和監(jiān)測(cè)冶療。必要時(shí)，其他麻醉醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師給予緊急支援和指導(dǎo)。麻醉科主任或主管PACU的負(fù)責(zé)人決定特殊情況下的協(xié)調(diào)與快策。PACU主管麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行必要的職責(zé)劃分，負(fù)責(zé)在PACU拔除氣管導(dǎo)管中

5、其他人工氣道裝置，也可以援權(quán)具備資質(zhì)的醫(yī)師實(shí)施。大型醫(yī)院的PACU可設(shè)立為獨(dú)立的護(hù)理單元，一般PACU也可由數(shù)名護(hù)士負(fù)責(zé)。根據(jù)工作情況配置護(hù)士，護(hù)士與PACU內(nèi)床位比一般不低于1：3，護(hù)士的日常工作包括：PACU內(nèi)醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備、床位以及急救藥品、急癥氣道工具車的準(zhǔn)備與日常維護(hù)；接收轉(zhuǎn)入PACU患者，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備及給氧裝置或呼吸機(jī)；檢查和妥善固定各種導(dǎo)管；根據(jù)醫(yī)囑為患者進(jìn)行血?dú)夥治?、血糖檢測(cè)或其他快速室驗(yàn)室檢查；對(duì)患者重要生命體征的監(jiān)測(cè)和危急值的識(shí)別、報(bào)告，對(duì)疼痛的評(píng)估；對(duì)患者是否適合轉(zhuǎn)出PACU進(jìn)行初步評(píng)估；醫(yī)療文書的記錄與保管。必要時(shí)應(yīng)通知外科醫(yī)師到場(chǎng)，以識(shí)別和早期處理可能的手術(shù)并發(fā)癥；視

6、情況可請(qǐng)其他科醫(yī)師進(jìn)行緊急會(huì)診。五、PAVU的設(shè)置原則（一）位置PAVU應(yīng)與手術(shù)區(qū)域緊密相鄰，以減少患者轉(zhuǎn)入時(shí)間。如有多個(gè)獨(dú)立的手術(shù)室或其他需要麻醉醫(yī)師參與工作的診療區(qū)域，可能需要設(shè)置多個(gè)PACU 并配備合適的醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備。醫(yī)院在建設(shè)和改造過(guò)程中，應(yīng)考慮將需要麻醉醫(yī)師參與的內(nèi)鏡檢查/治療室、介入治療中心等區(qū)域適當(dāng)集中，以提高麻醉科及PACU 人員和設(shè)備的利用率，保障患者的安全。（二）規(guī)模平均PACU床位與手術(shù)與匹配比為1：（13）。  PACU所需的床位數(shù)與平均手術(shù)時(shí)間相關(guān)，如果以長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)為主、患者周轉(zhuǎn)緩慢則所需床位較少，如以短小手術(shù)或日間手術(shù)為主則所需床位較多。（三）工作時(shí)間取

7、決于擇期手術(shù)的比例、ICU的收治能力及各醫(yī)院的人力資源。如果手術(shù)安排許可，晚間PACU可以在一定趕時(shí)間內(nèi)關(guān)閉，職責(zé)由ICU部分替代。長(zhǎng)時(shí)間開放的PACU應(yīng)保證醫(yī)院人員適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間。（建議在條件充許的情況下，中心手術(shù)室內(nèi)的PACU應(yīng)24小時(shí)開放，以保證夜間結(jié)束手術(shù)患者的安全）（四）床位應(yīng)盡可能采用可移動(dòng)式的轉(zhuǎn)運(yùn)床，有可升降的護(hù)欄和輸液架，且能調(diào)整體位。每一床位周圍應(yīng)有一定的空間，以方便工作人員、急救推車及便攜式X線機(jī)無(wú)障礙通過(guò)。床頭應(yīng)配備一定量的電源插孔、氧氣管道接口、醫(yī)用空氣管道接口、抽吸管道接口、緊急呼救按鈕系統(tǒng)及生命體征監(jiān)護(hù)儀。開放式的床位可以更方便觀察患者，但應(yīng)配備床簾在必要時(shí)能保護(hù)患

8、者隱私。（五）監(jiān)護(hù)設(shè)備必備的床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備包括：脈搏氧和度、ECG、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖記錄儀、呼吸末二氧化碳、神經(jīng)肌肉刺激器及體溫監(jiān)測(cè)要處于備用狀態(tài)，中心手術(shù)室的PACU 至少需有一臺(tái)麻醉機(jī)或呼吸機(jī)。根據(jù)個(gè)體化評(píng)估原則，有些患者或者有些特定手術(shù)后可能需要特殊監(jiān) 測(cè)設(shè)備，如直接動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈測(cè)壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、心排血量測(cè)定、某些生化指標(biāo)檢測(cè)。應(yīng)配備足夠的便攜式監(jiān)護(hù)儀；中心監(jiān)護(hù)站可用于資料的記錄和儲(chǔ)存，同時(shí)應(yīng)重視床旁監(jiān)護(hù)儀的使用。（六）其他設(shè)備和設(shè)施心電除顫儀、急救車、困難氣道車、超聲儀及纖維支氣管鏡、加溫毯、空氣凈化裝置和消毒裝置等。（七）有必要的生活、休息、辦公和物品儲(chǔ)存區(qū)域。（八）醫(yī)護(hù)人員

9、配備取決于各醫(yī)院的實(shí)際情況和PACU的轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)1、當(dāng)PACU有一位患者時(shí)，應(yīng)有兩名有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2、PACU主管麻醉醫(yī)師應(yīng)沒(méi)有PACU外的麻醉任務(wù)。3、帶氣管導(dǎo)管入PACU 時(shí)，患者需要相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)；如果進(jìn)入PACU的患者撥除了人工氣管處于清醒式可喚醒狀態(tài)時(shí)，護(hù)士管理的床位可適當(dāng)增加。4、可以根據(jù)醫(yī)院的外科特色，建立?？苹腜ACU 區(qū)及兒童PACU區(qū)，配備經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且相對(duì)固定護(hù)士。5、PACU護(hù)士的工作時(shí)間應(yīng)以床旁護(hù)理為主。六、患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)入PACU患者離開手術(shù)間時(shí)，應(yīng)能夠進(jìn)行充分的通氣和氧合，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等。應(yīng)由該手術(shù)組麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等護(hù)送；麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)

10、轉(zhuǎn)運(yùn)，確?；颊甙踩还烙?jì)患者轉(zhuǎn)過(guò)程中情況可能惡化、或者PACU距離手術(shù)室較遠(yuǎn)時(shí)，建議使用便攜式監(jiān)護(hù)儀，輔助吸氧裝置，備好搶救藥物；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)注意預(yù)防墜床、缺氧、人工氣道、引流管及導(dǎo)尿管移位及意外脫出。到達(dá)PACU時(shí)應(yīng)交接：提供完整的麻醉記錄；對(duì)術(shù)前重要病史、重要的內(nèi)科合并癥及其處理、困難氣道、留置導(dǎo)管、術(shù)中輸血、輸液量、特殊用藥等等情況特別提醒；外科醫(yī)師需提供重要的手術(shù)細(xì)節(jié)、開出術(shù)后早期醫(yī)囑，對(duì)特殊外科情況觀察如引流量等進(jìn)行交班；恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員確定安全接管患者后，手術(shù)組麻醉醫(yī)師才能離開；責(zé)任手術(shù)醫(yī)師提供聯(lián)系方式。七、麻醉恢復(fù)期的評(píng)估與監(jiān)測(cè)患者應(yīng)由PACU主管麻醉醫(yī)師和護(hù)士持續(xù)監(jiān)護(hù)。應(yīng)記錄麻醉

11、恢復(fù)期的生命體征，至少每15分鐘記錄一次，有特殊情況，隨時(shí)記錄。有條件的應(yīng)建立麻醉信息系統(tǒng)，并與麻醉中的自動(dòng)記錄系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。麻醉蘇醒和恢復(fù)早期患者應(yīng)觀察與記錄的基本信息包括：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)、氣道是否通暢、呼吸頻率和通氣量、給氧情況、脈搏血氧和度、血壓、心率和心律、疼痛評(píng)分、惡心和嘔吐情況、靜脈輸液、創(chuàng)面出血情況、患者用藥情況、體溫、尿量和排尿功能、中心靜脈壓、呼末二氧化碳、引流量。椎管內(nèi)麻醉還應(yīng)觀察麻醉平面、下肢感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。（一）呼吸功能蘇醒和恢復(fù)早期應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸道是否通暢 、呼吸頻率和脈搏和脈搏血氧和度，尤其是脈搏血氧飽度和呼吸道通暢狀態(tài)；人工通氣和可能由藥物導(dǎo)致的通氣不足的

12、患者可監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳。（二）神經(jīng)肌肉功能對(duì)使用了肌肉松馳劑和合并神經(jīng)肌肉功能障礙相關(guān)疾病的患者，應(yīng)評(píng)估神經(jīng)肌肉功能。評(píng)估神經(jīng)肌肉功能首選物理檢查，必要時(shí)可以使用肌松監(jiān)測(cè)儀。（三）體溫低體溫是蘇醒和恢復(fù)早期常見情況，應(yīng)注意測(cè)量體溫，尤其應(yīng)該警惕小兒體溫異常（包括低體溫和體溫升高）。（四）容量狀態(tài)和液體管理應(yīng)常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估圍手術(shù)期的容量狀態(tài)和液體管理情況，進(jìn)行個(gè)體化的液體治療。血液制品的使用參考相關(guān)指南，避免隨意性。八、麻醉恢復(fù)期的治療（一）術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的防治對(duì)于高?；颊哌x用合適的麻醉方法，選用不同作用機(jī)制的防治PONV藥物單用或聯(lián)合用藥，用藥應(yīng)考慮藥物的起效時(shí)間和作用時(shí)間，常

13、用藥物包括：糖皮質(zhì)激素，氟哌利多5-HT3受體抑制藥，參見相關(guān)指南。（二）低氧血癥PACU患者易發(fā)生低氧血癥（原因包括舌后墜、喉痙攣、反流誤吸等），需緊急處理。應(yīng)加強(qiáng)巡視、管理和監(jiān)護(hù)。常用的處理措施：氧療、保持氣道通暢、支持呼吸和循環(huán)功能、糾正存在的低氧狀態(tài)。（三）保持體溫正常室溫保持在24左右，注意患者保暖。如患者有低體溫的征象時(shí)（如寒顫、肢體末端涼等）應(yīng)采取主動(dòng)升溫措施，如暖風(fēng)升溫和加溫靜脈輸液等。如監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)體溫升高，應(yīng)采取降溫措施。（四）治療寒戰(zhàn)低體溫是寒戰(zhàn)的首要原因，除對(duì)患者進(jìn)行加溫處理以外，必要時(shí)，可采用藥物治療，曲馬多和哌替啶可以作為治療寒戰(zhàn)的一線藥物，應(yīng)該注意其導(dǎo)致呼吸抑制、惡心

14、嘔吐、意識(shí)抑制等副作用。（五）術(shù)后躁動(dòng)與譫妄應(yīng)分析原因（可參考血?dú)夥治鼋Y(jié)果），采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，適時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，充分給氧，防止墜床，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（六）術(shù)后疼痛冶療應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并進(jìn)行個(gè)體化的治療。推薦多模式鎮(zhèn)痛措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉患者自控鎮(zhèn)痛裝置的使用，對(duì)患者術(shù)后留置硬膜外或區(qū)域阻滯導(dǎo)管鎮(zhèn)痛應(yīng)進(jìn)行交接和加強(qiáng)管理（詳風(fēng)相關(guān)指南）。警惕外科醫(yī)師使用鎮(zhèn)痛藥與麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛措施的疊加作用。（七）藥物拮抗1、拮抗苯二氮類藥物  氟馬西尼不應(yīng)常規(guī)用于苯二氮類藥物的拮抗，特殊情況下可用于拮抗其引起的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜。用氟馬西尼后，患者有再次出現(xiàn)抑制的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)觀察較長(zhǎng)時(shí)間

15、。2、抗阿片類藥物  阿類類藥物拮抗應(yīng)常規(guī)使用，特殊情況下可以拮抗阿片類藥物引起的呼吸抑制這應(yīng)從最小劑量開始。拮抗后患者可再次發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)觀察較長(zhǎng)時(shí)商。應(yīng)注意阿片類藥物拮抗劑可導(dǎo)致疼痛、高血壓、心動(dòng)過(guò)速和急性肺水腫等。3、神經(jīng)肌肉阻滯的拮抗  患者蘇醒和恢復(fù)早期，應(yīng)個(gè)體化評(píng)估神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。有指征時(shí)，建議使用肌松拮抗劑。九、患者轉(zhuǎn)出PACU1、PACU應(yīng)建立明確評(píng)判將患者轉(zhuǎn)出至ICU、特護(hù)病房、普通病房或直接出院回家的標(biāo)準(zhǔn)。2、患者從PACU轉(zhuǎn)入普通病房的基本標(biāo)準(zhǔn)（可參出照Steward蘇醒評(píng)分表，見表22-1；Aldrete評(píng)分表見表22-2）：意識(shí)完全清醒；能維

16、持氣道通暢、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)，呼吸和氧合恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平；循環(huán)平穩(wěn)，沒(méi)見有不明原因的心律不齊或嚴(yán)重的出血。心輸出量能保證充分的外周灌注；疼痛和術(shù)后惡心嘔吐得到控制，并有轉(zhuǎn)出PACU后的鎮(zhèn)痛措施；體溫在正常范圍內(nèi)；提出對(duì)術(shù)后氧療和神液的建議；完善所有麻醉后蘇醒與恢復(fù)早期的記錄，包括從PACU轉(zhuǎn)出的記錄單；患者在PACU停留時(shí)間不應(yīng)少于20分鐘，除非有麻醉醫(yī)師的特殊醫(yī)囑。3、日間手術(shù)室或內(nèi)鏡中心等場(chǎng)所麻醉恢復(fù)后直接出院的患者，除滿足上述基本標(biāo)準(zhǔn)外（見表22-1表22-2），還應(yīng)向患者和家屬交代離院后注意事項(xiàng)，包括書面基囑；告知醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系電話，以務(wù)特殊情況時(shí)聯(lián)系。4、危重患者的轉(zhuǎn)出 

17、; PACU偶爾被用于暫時(shí)管理的手術(shù)麻醉后危重患者，少數(shù)患者術(shù)后可能要轉(zhuǎn)入ICU。PACU主管麻醉師和護(hù)士慶接受對(duì)危重患者管理和轉(zhuǎn)運(yùn)的培訓(xùn)，或由ICU醫(yī)護(hù)人員在PACU管理危重患者。應(yīng)建立協(xié)調(diào)機(jī)制，盡早將危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU接治療。十、轉(zhuǎn)至普通病房、特護(hù)病房或ICU1、明確患者從PACU轉(zhuǎn)至各不同醫(yī)療區(qū)域的接送人員。2、一位患者需要兩名或以上人員陪同、其中應(yīng)有一名醫(yī)護(hù)人員。3、交接麻醉記錄、PACU記示等。4、到病房后，對(duì)要關(guān)注的重要臨床問(wèn)題需詳細(xì)交待。5、對(duì)留置導(dǎo)管、引流管、輸液及注射泵等進(jìn)行交接。6、推薦使用正式的交接清單。十一、小兒患者的麻醉后監(jiān)測(cè)1、最好設(shè)小兒患者早期蘇醒和恢復(fù)的專門P

18、ACU區(qū)域，并營(yíng)造良好的周圍環(huán)境。2、可考慮允許父母/其他監(jiān)護(hù)人在患兒蘇醒后在PACU陪伴患兒。3、應(yīng)配備適合小兒的各種型號(hào)氣道工具和監(jiān)護(hù)設(shè)備，可以配備單獨(dú)的兒童急救車。4、因小兒術(shù)后更容易躁動(dòng)和失去定向力，應(yīng)注意預(yù)防墜床及其他意外傷害。5、小兒更容易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、喉痙攣、體溫異常，小兒術(shù)后低氧血癥常常比成人發(fā)展更快，應(yīng)迅速外理。6、對(duì)小兒的疼痛評(píng)估較為困難，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法，及時(shí)處理小兒術(shù)后疼痛，而不應(yīng)該因?yàn)閾?dān)心副作用而忽視小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛。十二、非全身麻醉的術(shù)后恢復(fù)1、并非只有實(shí)全身麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)的患者才需要進(jìn)入PACU。2、接受區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯麻醉或復(fù)合全身麻醉/鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的部位麻醉患者也應(yīng)該接受麻醉恢復(fù)期監(jiān)測(cè)與治療；接受局部麻醉的患者，如病情需要，在手術(shù)室醫(yī)師或麻醉醫(yī)師認(rèn)為有必要時(shí)也應(yīng)轉(zhuǎn)入PACU觀察；門診手術(shù)患者，病情不穩(wěn)定這、需短期觀察者也可轉(zhuǎn)入PACU觀察。3、實(shí)施麻醉的醫(yī)師向PACU醫(yī)護(hù)人員提供的信息應(yīng)包括：部位麻醉的部位、方法、藥物、劑量、用藥時(shí)間，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)提供麻醉平面、循環(huán)狀態(tài)、膀胱功能等。PACU醫(yī)護(hù)人員與普通病房交接班應(yīng)交代對(duì)體位的特殊