第二十章解熱鎮(zhèn)痛藥

1、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 是一類具有解熱鎮(zhèn)痛作用，而大部分還具是一類具有解熱鎮(zhèn)痛作用，而大部分還具有消炎，抗風(fēng)濕作用的藥物。有消炎，抗風(fēng)濕作用的藥物。 大部分為有機(jī)酸，又稱大部分為有機(jī)酸，又稱非甾體類抗炎藥。非甾體類抗炎藥。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述3COX-1COX-1COX-2COX-2炎癥介質(zhì)PG:4PG5AspirinAspirin、MorphineMorphine鎮(zhèn)痛作用比較鎮(zhèn)痛作用比較AspirinAspirinMorphineMorphine作用部位作用部位主要在外周主要在外周中樞中樞作用機(jī)制作用機(jī)制抑制抑制COXCOX抑制抑制PGPG合成合成激動(dòng)阿片受體激動(dòng)阿片受體抑制抑制SP

2、SP釋放釋放效效 能能中等中等強(qiáng)大強(qiáng)大臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用慢性鈍痛慢性鈍痛劇烈疼痛劇烈疼痛不不良良反反應(yīng)應(yīng)欣快癥欣快癥罕見罕見易產(chǎn)生易產(chǎn)生呼吸抑制呼吸抑制依賴依賴性性6 3 . 3 . 解熱作用解熱作用發(fā)熱機(jī)制發(fā)熱機(jī)制（ PG 基礎(chǔ)）: :體溫調(diào)節(jié)中樞使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn) （37）體溫體溫 產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱致熱源 中樞PG7解熱機(jī)制:解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞中樞環(huán)氧酶，減少PG合成與釋放，使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)恢復(fù)正常Antipyretic effectAntipyretic effect藥理解熱鎮(zhèn)痛藥抑制COX8解熱特點(diǎn):Antipyretic effectAntipyretic effect藥理降低發(fā)熱者體溫，對(duì)正常

3、體溫?zé)o影響降低發(fā)熱者體溫，對(duì)正常體溫?zé)o影響9非選擇性的環(huán)氧酶抑制藥水楊酸類水楊酸類（salicylates）阿司匹林阿司匹林(aspirin)(aspirin)藥理COOHOCOCH311代謝代謝: : 水楊酸主要在肝臟代謝，自腎排泄； Aspirin 1g t1/2=2-3 h (恒比消除) Aspirin 1g t1/2=15-30 h (恒量消除) 易中毒易中毒 大劑量治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng) 及血藥濃度監(jiān)測確定給藥的劑量及間隔時(shí)間 一、體內(nèi)過程一、體內(nèi)過程12排泄排泄: : 尿液pH值對(duì)水楊酸鹽排泄影響很大，水楊酸為弱酸性，尿液堿化時(shí)藥物解離多，腎小管重吸收少。 如藥物過量中

4、毒時(shí)，可用NaHCO3堿化尿液，使排泄加速，降低血藥濃度。體內(nèi)過程體內(nèi)過程131解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕2影響血小板的功能3其他作用二、作用與應(yīng)用二、作用與應(yīng)用 1 發(fā)熱 2 慢性鈍痛 3 風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4 預(yù)防血栓 栓塞性疾病作用作用應(yīng)用應(yīng)用1424-48h24-48h可緩解急性風(fēng)濕患者的癥狀，是抗炎、可緩解急性風(fēng)濕患者的癥狀，是抗炎、抗風(fēng)濕的首選藥物；可用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)抗風(fēng)濕的首選藥物；可用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。節(jié)炎的治療。（用于抗風(fēng)濕時(shí)，劑量較大，應(yīng)防止中毒）（用于抗風(fēng)濕時(shí)，劑量較大，應(yīng)防止中毒）可降低發(fā)熱患者的體溫；迅速解除各種慢性鈍痛慢性鈍痛；緩解因炎癥引起的紅、腫、熱、

5、痛等癥狀1. 解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕作用較強(qiáng)15_血栓素血栓素(TXA(TXA2 2) )為血小板釋放和聚集的誘導(dǎo)物，為血小板釋放和聚集的誘導(dǎo)物，PGIPGI2 2 與與 TXATXA2 2 有生理有生理拮抗作用拮抗作用，血小板中的血小板中的coxcox對(duì)阿司對(duì)阿司匹林的敏感性比血管中的高；匹林的敏感性比血管中的高； 抑制中的COX-2 血小板中TXA2 抑制血小板聚集和血栓形成抑制中COX-2大劑量促進(jìn)血栓形成前列環(huán)素(PGI2)小劑量小劑量aspirinaspirin用于防止血栓形成用于防止血栓形成 2. 影響血小板的功能影響血小板的功能16兒科用于皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（川崎

6、病）171. 胃腸道反應(yīng)2. 凝血障礙3. 水楊酸反應(yīng)4. 過敏反應(yīng)5. 瑞夷綜合征6. 對(duì)腎臟的影響三、不良反應(yīng)三、不良反應(yīng)發(fā)生率高，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹不適; 較大劑量或長期服用易誘發(fā)胃炎、胃潰瘍及胃出血。1.1.胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：注意：注意： 飯后服用；飯后服用； 同服抗酸藥；同服抗酸藥； 用腸溶片；用腸溶片； 合用米索前列醇；合用米索前列醇； 胃潰瘍患者禁用。胃潰瘍患者禁用。2.2.凝血障礙凝血障礙一般劑量引起TXA2/PGI2比值下降,抑制血小板聚集延長出血時(shí)間出血時(shí)間較大劑量或長期應(yīng)用還可造成出血傾向出血傾向嚴(yán)重肝損害嚴(yán)重肝損害h 低凝血酶原血癥低凝血酶原血癥h 維生素維生

7、素K K缺乏及血友病患者禁用缺乏及血友病患者禁用h 臨產(chǎn)前不宜應(yīng)用；術(shù)前一周應(yīng)停用臨產(chǎn)前不宜應(yīng)用；術(shù)前一周應(yīng)停用3.3.水楊酸反應(yīng)水楊酸反應(yīng)用量過大時(shí)可引起頭痛、惡心、嘔吐、視聽功能減退等反應(yīng)，稱為水楊酸反應(yīng)水楊酸反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可因過度換氣及酸堿失衡引起精神錯(cuò)亂及昏迷Q 治療：治療： 促進(jìn)排泄：靜滴碳酸氫鈉 堿化尿液可加速其排泄 對(duì)癥支持治療4.4.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，過敏性休克蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，過敏性休克( (少數(shù)少數(shù)) ) 某些可誘發(fā)某些可誘發(fā)發(fā)生機(jī)理：發(fā)生機(jī)理： 經(jīng)脂氧酶的代謝產(chǎn)物，相對(duì)增多誘發(fā)哮喘糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素+抗組胺藥抗組胺藥哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者

8、禁用哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者禁用h5.5.瑞夷綜合征瑞夷綜合征（Reyes syndromeReyes syndrome）病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青年服用該藥后，偶可發(fā)生嚴(yán)重的肝衰合并腦病的表現(xiàn)表現(xiàn)為驚厥、譫妄及昏迷等反應(yīng)，死亡率較高少見但預(yù)后惡劣少見但預(yù)后惡劣故兒童感染病毒性疾病(流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等)慎用慎用6.6.對(duì)腎臟的影響對(duì)腎臟的影響對(duì)正常人群影響較小對(duì)特殊人群(老年及心、肝、腎功能損害者)易導(dǎo)致水腫、多尿等腎小管受損表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制：抑制PGs合成，取消前列腺素的代償機(jī)制，病人原本體內(nèi)存在隱性腎臟損害和腎小球灌注不足水楊酸與血漿蛋白結(jié)合率高，當(dāng)與其它血漿蛋白結(jié)合率較高的藥

9、物（雙香豆素、甲苯磺丁脲、腎上腺皮質(zhì)激素）合用時(shí)，可競爭血漿蛋白結(jié)合部位。與速尿、青霉素、甲氨蝶呤等弱酸性藥物合用時(shí)競爭腎小管分泌系統(tǒng)。四、藥物相互作用四、藥物相互作用苯胺類苯胺類一些有機(jī)酸類一些有機(jī)酸類吡唑酮類吡唑酮類其它解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥其它解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥苯胺類苯胺類（對(duì)乙酰氨基酚（對(duì)乙酰氨基酚-撲熱息痛撲熱息痛）一、作用特點(diǎn)一、作用特點(diǎn)1. 對(duì)中樞PG合成抑制作用強(qiáng)，對(duì)外周COX的抑制作用較弱2. 無明顯抗炎抗風(fēng)濕作用無明顯抗炎抗風(fēng)濕作用3.3. 解熱鎮(zhèn)痛作用緩慢而持久，強(qiáng)度類似aspirin，鎮(zhèn)痛作用部位可能在中樞Q用于解熱、鎮(zhèn)痛及對(duì)阿司匹林過敏用于解熱、鎮(zhèn)痛及對(duì)阿司匹林過敏或不能耐受者或

10、不能耐受者治療量短期使用不良反應(yīng)輕治療量短期使用不良反應(yīng)輕大劑量或長期用可發(fā)生嚴(yán)重的肝、腎功能損害二二、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)29吲哚乙酸類吲哚乙酸類 吲哚美辛吲哚美辛( (消炎痛消炎痛) )藥理作用特點(diǎn)藥理作用特點(diǎn) 1.1.抗炎抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)抗炎抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng), ,其中抗炎作用其中抗炎作用比阿司匹林強(qiáng)比阿司匹林強(qiáng)10-4010-40倍倍 2.2.不良反應(yīng)多且強(qiáng)，僅用于其它藥物不能耐受不良反應(yīng)多且強(qiáng)，僅用于其它藥物不能耐受 或療效不顯著的病例或療效不顯著的病例 胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，可致潰瘍或穿孔胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，可致潰瘍或穿孔 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，可致精神異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，可致精神

11、異常 抑制造血系統(tǒng)，可致再生障礙性貧血等抑制造血系統(tǒng)，可致再生障礙性貧血等 過敏反應(yīng)，阿斯匹林哮喘者禁用過敏反應(yīng)，阿斯匹林哮喘者禁用芳基乙酸類：芳基乙酸類：雙氯芬酸雙氯芬酸本品為強(qiáng)效抗炎鎮(zhèn)痛藥。解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用強(qiáng)本品為強(qiáng)效抗炎鎮(zhèn)痛藥。解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用強(qiáng)于吲哚美辛等。于吲哚美辛等。臨床適用于各種中等程度疼痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、粘臨床適用于各種中等程度疼痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、粘連性脊椎炎、非炎性關(guān)節(jié)痛、椎關(guān)節(jié)炎等引起的疼連性脊椎炎、非炎性關(guān)節(jié)痛、椎關(guān)節(jié)炎等引起的疼痛，各種神經(jīng)痛、手術(shù)及創(chuàng)傷后疼痛，以及各種疼痛，各種神經(jīng)痛、手術(shù)及創(chuàng)傷后疼痛，以及各種疼痛所致發(fā)熱等。痛所致發(fā)熱等。不良反應(yīng)輕，除與阿司

12、匹林相同外，偶見肝功能異不良反應(yīng)輕，除與阿司匹林相同外，偶見肝功能異常，白細(xì)胞減少常，白細(xì)胞減少31芳基丙酸類：芳基丙酸類：布洛芬布洛芬本品有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。本品有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。臨床主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)臨床主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、急性肌腱炎、滑液囊炎等，也可用于痛經(jīng)的節(jié)炎、急性肌腱炎、滑液囊炎等，也可用于痛經(jīng)的治療。治療。胃腸道反應(yīng)時(shí)最常見的不良反應(yīng)，少數(shù)患者有皮膚胃腸道反應(yīng)時(shí)最常見的不良反應(yīng)，少數(shù)患者有皮膚黏膜過敏、血小板減少及視力障礙等不良反應(yīng)。黏膜過敏、血小板減少及視力障礙等不良反應(yīng)。32烯醇酸類：烯醇酸類：吡羅昔康、美洛昔康吡羅昔康、美洛昔康吡唑酮類：吡唑酮類：保泰松、羥基保泰松保泰松、羥基保泰松烷酮類：烷酮類：萘丁美酮萘丁美酮異丁芬酸類：異丁芬酸類：舒林酸舒林酸其它解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥其它解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 塞來昔布塞來昔布(celecoxib(celeco