急性腦出血的積極降血壓治療對預(yù)后的影響

1、急性腦出血的積極降血壓治療對預(yù)后的影響塔娜 張京芬內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院（內(nèi)蒙古包頭014040）【摘要】急性ich早期血壓通常會升高，但ich急性期的降血壓治療尚存在爭 議。木文就急性腦出血的積極降血壓治療對預(yù)后的影響進(jìn)行綜述?！娟P(guān)鍵詞】高血壓腦出血預(yù)后中圖分類號r743. 7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼a 文章編號1810-5734（2012）5-14-03原發(fā)性腦出血（ich）是指腦實(shí)質(zhì)的血管自發(fā)性破裂，是卒中最嚴(yán)重的 亞型之一。全球每年約有超過2-3百萬的人受累 1 。其中約三分之一 的患者在發(fā)病后1個月內(nèi)死亡，大部分存活者也會遺留有嚴(yán)重的長期殘疾2o ich所造成的醫(yī)療和社會經(jīng)濟(jì)費(fèi)用非常高，但是目前為

2、止ich急性期仍沒有 己證實(shí)可以改善預(yù)后的治療方法。ich后早期血壓升高很常見，而且與不良的預(yù) 后有關(guān) 3 o目前對于ich早期血壓管理各指南建議的范圍很寬，沒有 隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)表明降壓治療從什么樣的血壓開始，降壓程度以及最終的目標(biāo)血 壓值等。現(xiàn)在以下方面對ich進(jìn)行綜述。1ich時的血壓變化及其機(jī)制1. 1血壓變化情況血壓增高一般發(fā)牛在卒中后，特別是出血性卒中。fogelholm等人監(jiān)測 了 425例腦出血患者發(fā)病24小時內(nèi)的血壓，結(jié)果顯示急性ich患者血壓明顯升高 4 o哥木哈根腦卒中研究前瞻性觀察了 1345例急性期腦卒中患者的 入院血壓，平均為162/89mmhg,其中ich患者血壓升

3、高的幅度更明顯 5 o harper等人發(fā)現(xiàn)既往有高血壓病史的患者入院時血壓升高的幅度明顯高于 無高血壓病史者6 o雖然升高的血壓有自動下降的趨勢，但在相當(dāng)一部分患者中，血壓仍然持續(xù)增高7。臨床觀察研究顯示ich的高血壓水平與繼發(fā)的死亡或病殘有明確的相關(guān)性8 o1.2血壓升高的機(jī)制ich后血壓升高是多種因素參與的過程?？赡茉蛉缦拢篿ch后血壓 升高是一種自動調(diào)節(jié)機(jī)制，ich血腫占位效應(yīng)和出血灶周圍的水腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓 增高，通過cushing反應(yīng)，反射性地引起血壓升高；可能是因?yàn)樵趇ch后病變 周邊出現(xiàn)缺血區(qū)，所以大腦血壓調(diào)控中樞通過血壓升高來維持缺血區(qū)的灌注9 ；交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，應(yīng)激所

4、致兒茶酚胺和皮質(zhì)類固醇分泌過多 導(dǎo)致血壓升高；精神緊張如“白大衣效應(yīng)”或是由于患病后過于緊張，住院期 間唾眠不佳等;交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活， 血管加壓素分泌增多，血管收縮，外周血管阻力增犬，導(dǎo)致血壓上升；如果出 血部位損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功紊亂，交感神經(jīng)失 去抑制，出現(xiàn)血壓劇烈波動。bt3j2臨床表現(xiàn)和急性期處理tch-般可依據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高 血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識 障礙等，即應(yīng)考慮tch。為確定出血的部位和血腫人小，需進(jìn)行特殊檢查。頭顱 ct檢查能清

5、處顯示出血部位、血腫大小、出血擴(kuò)展方向及腦水腫范圍，給治療 方法的選擇提供了重要依據(jù)。與其它類型的卒中和腦損傷一樣，ich治療目的首先是預(yù)防或逆轉(zhuǎn)急性 腦組織損傷，其次，預(yù)防將來的神經(jīng)系統(tǒng)損害和殘疾。雖然與高血壓相關(guān)的損害 有明確的治療指征，但在ich急性期降壓治療的效果尚不確定。目前的各治療指 南對血壓處理所建議的范圍很寬（表1）。降壓治療從什么樣的血壓水平開始， 降壓速度，以及最終的目標(biāo)血壓值仍然是一個沒有解決的臨床問題。表1急性tch的降壓治療的指南推薦意見有少數(shù)關(guān)于其他藥物（類固醇激素、血液稀釋、甘油）治療ich的隨機(jī)化試驗(yàn) 10, 11。這些藥物治療未顯示岀有效性。最近有證據(jù)顯示，在

6、tch發(fā)病4小時內(nèi)使用活化的重組人類vh因子(rfvtb)可能有效12。但由于受限的用藥吋間窗、血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險以及費(fèi)用昂貴等原因該藥的適用性仍受到限制。另 外，已經(jīng)完成的一項(xiàng)人規(guī)模的ich的外科試驗(yàn)的國際研究stich顯示總體療效為 中性 13, tch患者手術(shù)與否和手術(shù)時機(jī)的決策仍有爭議。3tch降壓的證據(jù)3. 1觀察性研究許多項(xiàng)研究觀察了血壓對急性ich預(yù)后的短期影響，大多數(shù)表明了較高的血 壓水平預(yù)后較差有關(guān) 1416。其中一項(xiàng)樣本量最大的研究表明 1 7,死亡患者就診吋平均血壓為134mmhg,與之相比存活患者就診吋平均動 脈壓為124mmhg (p<0.01)o在樣

7、本量次之的研究中表明18，根據(jù)就診時的血壓水平將患者均分為4組，血壓最高的一組早期死亡的風(fēng)險最高, 其他3組中早期死亡的風(fēng)險逐漸下降。對這些觀察性研究進(jìn)行系統(tǒng)冋顧還發(fā)現(xiàn), 在急性tch中，高血壓和隨后的死亡或殘疾之間有明確關(guān)系17。3. 2隨機(jī)化試驗(yàn)隨機(jī)化試驗(yàn)明確表明，降壓可以降低缺血性和出血性卒中初發(fā)的風(fēng)險19 progress研究為降壓治療也可以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險提供了明確的證 據(jù)20。該研究的輔助分析提示，在基線有ich既往史的患者中，降壓治療 的獲益尤其突出。在該亞組患者中，卒中復(fù)發(fā)降低了 49% (95% ct 18-68%)然 而，該研究沒有提供任何腦卒中急性期開始降壓治療效益的信

8、息，仍然不能確定 如何在降壓治療的風(fēng)險和效益之間達(dá)到總體平衡。一項(xiàng)小樣本的臨床實(shí)驗(yàn)研究了 tch急性期降壓治療的作用21, 但仍沒有得出明確定論，認(rèn)為急性ich的降壓治療有益(或有害)?？偟膩碚f， 多項(xiàng)研究提示降壓與較低的死亡率相關(guān)，但是其估計的95%的可信區(qū)間值很寬。僅有一項(xiàng)研究單獨(dú)報道了急性tch早期降壓治療的療效。該試驗(yàn)入選了 296例患者，其中35例為急性原發(fā)性tcho試驗(yàn)評價了在tch發(fā)作后6小吋之內(nèi) 開始口服尼莫地平的療效，但3個月后患者的死亡或殘疾的主要研究結(jié)果顯示該 治療無效（相對風(fēng)險1.0, 95% ci 0.6 to 1.7）。然而在口服尼莫地平組和安慰 劑組的血壓水平?jīng)]有

9、差異。該試驗(yàn)使我們進(jìn)一步相信，對于大多數(shù)ich患者早期 降壓不可能有害。除了這項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)之外，還有一些前瞻性的非隨機(jī)化研究14,22,對tch患者中高血壓的早期降壓治療效果進(jìn)行研究。結(jié)果提示，急性ich 患者收縮壓目標(biāo)值低于mommhg的積極降壓治療與血腫擴(kuò)大的減少有關(guān)。interact是澳大利亞悉尼大學(xué)喬治國際衛(wèi)生研究中心于2005年10月 發(fā)起了一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，目的是了解早期積極降血壓治療對急 性腦岀血患者死亡和殘疾的影響，hteract前期試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)發(fā)表在2008年5 月lancet neurology結(jié)果顯示積極降壓并未改變不良事件的風(fēng)險和90天的臨床結(jié)果 23 o

10、總之，目前尚無充分的證據(jù)建議在卒中急性期對血壓釆取某一特殊處理 方案 24。然而，根據(jù)目前已有的證據(jù)，預(yù)期在急性ich早期加強(qiáng)降 壓治療可以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。雖然目前正在進(jìn)行的試驗(yàn)可以提供急性 缺血性卒中降壓療效的新信息，但關(guān)于ich沒有其他定論性的大型研究。參考文獻(xiàn)1 qureshi al, tuhrim s, broderick jp, et al. spontaneous intracerebral hemorrhage j n engl j med, 2001, 344:1450-602 counsel 1 c,boonyakarnkul s,dennis m. primary

11、 intracerebral hemorrhage in the oxfordshire comm un ity stroke projct, 2: prog nosis j . cerebrovasc dis, 1995, 5:26343 robinson tg, potter jf. blood pressure after stroke j . age ageing, 2004, 33:6-124 fogelholm r, avikainen s, murros k. prognostic value and determinants of firstday mean arterial

12、pressure in sponlaneous supratenlorial intracerebral hemorrhage j .stroke,1997, 28 :1396-1400.5 jorge nsen hs, nakayama h, chris ten sen hs, et al. cerebrovasdis, 2002,13:204.6 harper g, castleden cm, potter jf. stroke, 1994, 25: 1726.7 harper g, cas tledencm, pott er jf. fac to rs affec tin g cha n

13、ges i nblood pressureafter acute stroke j stroke, 1994, 25:1726-98 wi1lmot m, leonardi-bee j, bath pm. high blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review j hypertension, 2004, 283:230-29 tomson j, lip gy. blood pressure changes in acute haemorrhagic stroke j . blood pres

14、s moni t, 2005, 10: 197-19910 bauer rb, tellez h. dexamethasone as treatment in cerebrovascular disease, 2:a co ntrolled study in acute cerebral in farcti on j stroke, 1973, 4:547-5511 yu yl, kumana cr, lauder ij, et al. treatment of acute cerebral hemorrhage with intravenous glycerol: a double-blin

15、d, placebo-controlled, randomized trial j stroke, 1992, 23:967-7112 mayer sa, brun nc, begtrup k, et al. recombinant activated factor vtt for acute intracerebral hemorrhage j . new england journal of medicine, 2005,352:777-851 3fer nan des hm, gregso n b, si ddique s, et al. surgery in in tracerebra

16、l hemorrhage: the uncertainty continues j stroke, 2000, 31:2511-614 meyer js, bauer rb medical treatment of spontaneons intracranial hemorrhage by the use of hypotensive drugs j neurology, 1962, 12:36-4715 dunne jw, chakera t, kermode s. cerebel lar hemorrhage, diagnosis and treatment: a study of 75

17、 consecutive cases j qjm, 1987, 64:739-5416 qureshi at, bl iwi se dl, bl iwise ng, et al. rate of 24-hour blood pressure define and mortal i ty after sponta neons intracerebral hemorrhage: a retrospective analysis with a random effects regression model j crit care med, 1999, 27:480-517 arakawa s, sa

18、ku y, tbayashi s, et al. blood pressure control and recurre nee of hyper tensive bra in hemorrhage j .st roke, 199& 29:1806- 918 fogelholm r, avikainen s, murros k. prognostic value and determineints of first-day mean arterial pressure in spontemeous supratentorial intracerebral hemorrhage j str

19、oke 1997, 28:1396-4001 9blood pressure lower ing trea tment trialis ts' col labor a tion. effec ts of different blood pressure lowing regimens on major cardiovascular events: second cycle ofprospectively designed overviews j lancet, 2003, 362:1527-3520 progress collaborative group. randomised trial of aperindopri1-based blood pressure lowering regimen among6, 105in dividual s with previous stroke or t ransie nt ischemic att ack j lancet, 2001,358:1033-412 1 ohwaki k, yono e, nagashima h,