社區(qū)慢病人保健與管理

1、 河北聯(lián)合大學省級精品課程河北聯(lián)合大學省級精品課程 社區(qū)護理學社區(qū)護理學 課程負責人：陳長香課程負責人：陳長香 社區(qū)慢病病人社區(qū)慢病病人 保健與管理保健與管理主講人：趙雅寧主講人：趙雅寧教學目標教學目標n掌握: 慢性病的概念及主要危險因素； 社區(qū)慢性病的保健和護理。n熟悉: 慢性病對患者、患者家庭和社會 的影響。n了解: 慢性病目前的發(fā)展趨勢 Concept of chronic illnessConcept of chronic illnessn平均期望壽命延長、老齡人口增加n疾病譜和生活方式改變 n急性傳染病和感染性疾病的發(fā)生率和死亡率降低 高血壓：高血壓：1.61.6億億糖尿?。禾悄虿。?/p>

2、20002000萬萬血脂異常：血脂異常：1.61.6億億超重：超重：2.02.0億億肥胖：肥胖：60006000萬萬腦卒中每年新發(fā)腦卒中每年新發(fā)150150萬萬冠心病每年新發(fā)冠心病每年新發(fā)7575萬萬惡性腫瘤每年新發(fā)惡性腫瘤每年新發(fā)180-200180-200萬萬 n3個個中國人有中國人有1個個死于心血管疾?。凰烙谛难芗膊。籲4個個中國人有中國人有1個個死于惡性腫瘤；死于惡性腫瘤；n每每2秒鐘秒鐘有有1個人個人死于心肌梗塞；死于心肌梗塞；n城市城市20歲以上人口患糖尿病占歲以上人口患糖尿病占6.4；n城市城市肺癌肺癌劇增，成為癌癥第一位死因。劇增，成為癌癥第一位死因。 現(xiàn)在我國現(xiàn)在我國151

3、5歲歲6464歲的勞動人口中間，慢性歲的勞動人口中間，慢性病的發(fā)生率已經(jīng)達到病的發(fā)生率已經(jīng)達到5252，死亡已經(jīng)占了死亡已經(jīng)占了3030. .慢性病包括哪些疾??？n心腦血管?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、腦卒中）n惡性腫瘤n代謝性異常（如糖尿病、血脂異常）n精神異常和精神病n慢性氣管炎和肺氣腫n吸煙酗酒吸煙酗酒 不健康的飲食不健康的飲食 少活動少活動 環(huán)境污染物環(huán)境污染物 長期心理壓力長期心理壓力心腦血管疾病心腦血管疾病 肥胖、糖尿病肥胖、糖尿病 腫瘤腫瘤 慢性肺疾患等慢性肺疾患等長期長期累積累積多多 因因多多 果果潛伏期長潛伏期長 病程長病程長 醫(yī)療費用大醫(yī)療費用大 缺乏有特效的治愈手段缺乏有特效的治

4、愈手段 病情逐漸發(fā)展，臨床治療主要病情逐漸發(fā)展，臨床治療主要是控制疾病發(fā)展或緩解癥狀，是控制疾病發(fā)展或緩解癥狀，無法治愈或根治。無法治愈或根治。需要長期性的治療與管理。很需要長期性的治療與管理。很多慢性病患者晚期出現(xiàn)并發(fā)癥多慢性病患者晚期出現(xiàn)并發(fā)癥后留有不同程度的殘障后留有不同程度的殘障 。 目前，臨床上無特效的治療方目前，臨床上無特效的治療方法亦無確實有效的特異性預防法亦無確實有效的特異性預防手段如預防的疫苗等。手段如預防的疫苗等。 (一一)按起病情況按起病情況 急發(fā)性：起病突然，但病理變化已有相當時間。急發(fā)性：起病突然，但病理變化已有相當時間。漸發(fā)性：緩慢起病，臨床癥狀出現(xiàn)一段時間后才能確

5、診。漸發(fā)性：緩慢起病，臨床癥狀出現(xiàn)一段時間后才能確診。（二）按對人產(chǎn)生的影響程度（二）按對人產(chǎn)生的影響程度致命性：進行性進展，且具有生命危險。致命性：進行性進展，且具有生命危險。可能威脅生命：結果難以預料。可能威脅生命：結果難以預料。非致命性：進展較慢，對機體無致命危險。非致命性：進展較慢，對機體無致命危險。8%10%60%其他因素其他因素飲食、運動、吸煙等飲食、運動、吸煙等慢病主要病因慢病主要病因討論：討論：還有哪些不良生活方式是會導致慢性病發(fā)生？還有哪些不良生活方式是會導致慢性病發(fā)生？n空氣污染n噪音n水污染健全的社會組織健全的社會組織社會普及教育的程度社會普及教育的程度醫(yī)療保健體系醫(yī)療保

6、健體系自然環(huán)境自然環(huán)境社會環(huán)境社會環(huán)境n個人：升學、就業(yè)、戀愛、夢想、奮斗、價值n家庭：經(jīng)濟、代溝、婚喪、贍養(yǎng)、親子和夫妻關系n工作：壓力、進度、績效、晉升、下崗、退休n人際：應酬、競爭、攻擊、嫉妒、禮節(jié)、煙酒、宴請 1.對生理及自理能力的影響對生理及自理能力的影響n多種致病原因-營養(yǎng)不良n抵抗力低下-易感染n影響排泄功能-便秘、失禁、尿潴留n長期臥床-壓瘡、墜積性肺炎、血栓形成等各種并發(fā)癥n不同程度的壓力n憂郁感、無力感n失落感、失控感n隔離感n依賴增強及行為幼稚n情緒不穩(wěn)定n改變工作性質、縮短工作時間、改變工作責任等n適應良好-繼續(xù)工作n順利者及成功人士容易產(chǎn)生悲觀厭世的感覺n影響參與社交

7、活動-社交隔離n慢性病容-隱蔽自己的疾病及殘缺n導致性格孤僻、情緒低落、失去信心慢性病慢性病 八八損害重損害重要器官要器官勞動能力勞動能力 生活質量生活質量影影 響響1、社會經(jīng)濟負擔、社會經(jīng)濟負擔 2、對醫(yī)保完善和福、對醫(yī)保完善和福 利保障需求迫切利保障需求迫切加加 重重 九九社區(qū)慢性病病人的自我健康管理社區(qū)慢性病病人的自我健康管理n在服務時間上，要求長期而連續(xù)；n在服務地點上，要求以家庭和社區(qū)為主；n在服務層面上，要求生物心理社會全方位；n在服務內容上，護理、教育、咨詢重于醫(yī)療；n在服務方式上，要求護患雙方共同參與，強調病人主動和自覺的控制，而不是機械地遵醫(yī)囑服用某些藥物。慢性病病人對社區(qū)衛(wèi)

8、生服務的需求?社區(qū)慢性病病人的自我健康管理社區(qū)慢性病病人的自我健康管理 -不了解或不理解藥物種類 -不能堅持服藥 -不能按時服藥 -誤服、漏服 -不能自主用藥口服藥一般在服藥時和服藥后多喝水?？诜幰话阍诜帟r和服藥后多喝水。保證藥物在體內維持時間和有效的血藥濃度，必須注意保證藥物在體內維持時間和有效的血藥濃度，必須注意合理的用藥時間間隔。合理的用藥時間間隔。根據(jù)不同目標選擇運動類型根據(jù)不同目標選擇運動類型 側重身體柔韌性的運動鍛煉側重身體柔韌性的運動鍛煉 如體操、太極拳等如體操、太極拳等 側重增強肌力的鍛煉側重增強肌力的鍛煉 如杠鈴、仰臥起坐等如杠鈴、仰臥起坐等 增強機體耐力的鍛煉增強機體耐

9、力的鍛煉 如慢跑、快走、游泳等如慢跑、快走、游泳等 心律異常：心律異常：休息，記錄休息，記錄心前區(qū)不適：心前區(qū)不適：就診，休息就診，休息頭痛、眩暈、失神、冷汗：頭痛、眩暈、失神、冷汗：血壓血壓運動后疲勞：運動后疲勞：調整活動量調整活動量n備醫(yī)院專家出診時間表、電話n根據(jù)情況自主選擇就診時間n醫(yī)院確診的可選擇社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療n診療中向醫(yī)生介紹病情、用藥情況某護士通過調查了解某社區(qū)：某護士通過調查了解某社區(qū)：人群心腦血管疾病人群心腦血管疾病患病率高、死亡率高，社區(qū)人群心腦血管疾病死患病率高、死亡率高，社區(qū)人群心腦血管疾病死亡率居死因之首。中老年高血壓、心臟病、腦卒亡率居死因之首。中老年高血壓、心臟

10、病、腦卒中患病順位分別占中患病順位分別占2 2、3 3、7 7位，血壓位，血壓140/90 mmHg140/90 mmHg以上者占以上者占25.2%25.2%；社區(qū)人群飲食和營養(yǎng)方式不合理。社區(qū)人群飲食和營養(yǎng)方式不合理。社區(qū)人均自報日食鹽攝入量為社區(qū)人均自報日食鹽攝入量為8.558.55克，高于克，高于WHOWHO推推薦的食鹽日攝量薦的食鹽日攝量4 46 6克的標準，其中飽和脂肪與克的標準，其中飽和脂肪與不飽和脂肪的比例為不飽和脂肪的比例為1 11.181.18，脂肪攝入量占總熱，脂肪攝入量占總熱量攝入的量攝入的36.65%36.65%。社區(qū)資料社區(qū)資料討論：作為社區(qū)護士如何對社區(qū)人群有關高血

11、壓的健康指導？你準備采用的方式？類別類別收縮壓收縮壓（mmHg）舒張壓舒張壓（mmHg）理想血壓理想血壓12080正常高限值正常高限值1201398089高血壓高血壓14090 1級（輕度）級（輕度）1401599099 2級（中度）級（中度）160179100109 3級（重度）級（重度）180110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓14090掌握掌握 高血壓的危險分層高血壓的危險分層洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治20022002年年1010月第一版月第一版 38383939頁頁防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心20062

12、006年年1 1月月1616日（日（） 致殘率高n我國每年新發(fā)中風患者200萬n其中2/3致死或致殘n現(xiàn)有中風患者700萬32%32%37%37%22%22%9%9%0 020204040血壓正常血壓正常1 1級高血壓級高血壓 2 2級高血壓級高血壓 3 3級高血壓級高血壓 致死率高n每年死于高血壓和心血管病的患者占總死 亡人數(shù)的41%禍從天降！劉先生突發(fā)腦溢血忽視高血壓！李女士心肌大面積梗死高血壓患者的健康管理高血壓患者的健康管理 一級預防一級預防 自我監(jiān)測血壓的正確方法自我監(jiān)測血壓的正確方法什么是高血壓，高血壓的危害什么是高血壓，高血壓的危害建立健康生活方式建立健康生活方式健健康康教教育育

13、一一般般人人群群提高自我保健能力，定期監(jiān)測血壓提高自我保健能力，定期監(jiān)測血壓掌握掌握 二級預防二級預防 高高 危危人人 群群高高血壓血壓人人 群群管管理理對象對象掌握掌握二級預防二級預防高血壓的危險因素，有針對性的高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導行為糾正和生活方式指導 什么是高血壓，高血壓的危害什么是高血壓，高血壓的危害健康生活方式，定期監(jiān)測血壓健康生活方式，定期監(jiān)測血壓進行危險因素篩查進行危險因素篩查 高高危危人人群群定期血壓監(jiān)測定期血壓監(jiān)測 進行健康教育進行健康教育 提倡家庭提倡家庭自自測測血壓血壓，推薦推薦使使用用上臂式電子上臂式電子血壓計，正常血壓計，正常上限參考值：

14、上限參考值：135/85mmHg135/85mmHg二級預防二級預防建立健康檔案，病人分層管理建立健康檔案，病人分層管理 高高血血壓壓人人群群定定 期期 隨隨 訪訪進進 行行 健健 康康 教教 育育 其他其他CVDCVD危險因素危險因素和病史和病史血壓（血壓（mmHgmmHg）1 1級級Sbp140-159Sbp140-159Dbp90-99Dbp90-992 2級級Sbp160-179Sbp160-179Dbp100-109Dbp100-1093 3級級Sbp180Sbp180Dbp110Dbp110 無其它無其它CVDCVD危險因素危險因素低危低危非藥物療法非藥物療法觀察數(shù)月觀察數(shù)月中危中

15、危非藥物非藥物（+ +藥物）藥物）高危高危藥物藥物+ +非藥物非藥物 1-2 1-2個個CVDCVD危險因素危險因素中危中危非藥物療法非藥物療法觀察數(shù)周觀察數(shù)周中危中危非藥物非藥物（+ +藥物）藥物）很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物 3 3個危險因素個危險因素 或存在靶器官損害或存在靶器官損害 或糖尿病或糖尿病高危高危藥物藥物+ +非藥物非藥物高危高危藥物藥物+ +非藥物非藥物很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物 并存相關合并癥并存相關合并癥 很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物很高危很高危藥物藥物+ +非藥物非藥物高血高血壓壓病人分病人分層層管

16、理管理 項目項目重點管理重點管理一般管理一般管理簡單管理簡單管理建立健康檔案建立健康檔案立即立即立即立即立即立即管理間隔管理間隔1 1次次/ /月月1 1次次/ /季季1 1次次/ /年年管理方式管理方式電話和見面電話和見面電話電話發(fā)放宣傳材料發(fā)放宣傳材料指導非藥物治指導非藥物治療療每次就診和隨每次就診和隨訪交流訪交流每次就診和隨每次就診和隨訪交流訪交流每次就診和隨每次就診和隨訪交流訪交流藥物治療隨訪藥物治療隨訪每次就診和隨每次就診和隨訪交流訪交流每次就診和隨每次就診和隨訪交流訪交流每次就診和隨每次就診和隨訪交流訪交流血壓血壓每次就診每次就診每次就診每次就診每次就診每次就診家庭自測血壓家庭自測

17、血壓每天每天每周每周每周每周建議病人至少每年檢查建議病人至少每年檢查1 1次次血脂、血糖、腎功能、血常規(guī)、尿常血脂、血糖、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)，心電圖規(guī)，心電圖可選擇可選擇高血高血壓壓病人分病人分層層管理管理 高血高血壓壓管理目管理目標標 健健 康康 教教 育育 內內 容容 高高血血壓壓人人群群n什么是高血壓，高血壓的危害，高血什么是高血壓，高血壓的危害，高血壓危險分層的意義，定期監(jiān)測血壓。壓危險分層的意義，定期監(jiān)測血壓。 v高血壓的危險因素，有針對性的行為糾高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導。正和生活方式指導。 v非藥物治療、長期隨訪治療和堅持終身非藥物治療、長期隨訪治療和

18、堅持終身治療的必要性治療的必要性 。v正確認識高血壓藥物的療效和副作用；正確認識高血壓藥物的療效和副作用；加強病人藥物依從性加強病人藥物依從性定定 期期 隨隨 訪訪 高高血血壓壓人人群群n隨訪內容隨訪內容：密切監(jiān)測血壓及?。好芮斜O(jiān)測血壓及病人的其他危險因素；監(jiān)測臨床人的其他危險因素；監(jiān)測臨床情況的改變以及觀察療效；情況的改變以及觀察療效；v隨訪間隔隨訪間隔：根據(jù)病人的總危險分層及血：根據(jù)病人的總危險分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定，高危壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定，高危組每組每1-31-3個月隨診一次，中危及低危組個月隨診一次，中危及低危組每每3-63-6個月隨診一次；治療個月隨診一次；治

19、療3 3 月后未達月后未達到降壓目標，應增加隨診次數(shù)。到降壓目標，應增加隨診次數(shù)。三級預防三級預防重重度度高高血血壓壓人人群群 搶救重度高血壓病人，預防并發(fā)癥，搶救重度高血壓病人，預防并發(fā)癥，并進行康復治療。并進行康復治療。 高血壓患者的健康指導防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心20062006年年1 1月月1616日（日（）防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心20062006年年1 1月月1616日（日（）成人食鹽推薦量：56g/天，比較鹽的量! 食品名食品名 測定量測定

20、量鹽鹽 0.50.5小勺小勺醬油醬油 1 1小勺小勺大醬大醬, , 辣椒醬辣椒醬 0.50.5大勺大勺蛋黃醬蛋黃醬 2 2大勺大勺番茄醬番茄醬, , 人造黃油人造黃油, , 黃油黃油 2 2大勺大勺CCEPCCEP項目：項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊高膽固醇與冠心病防治知識手冊CCEPCCEP項目：項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊高膽固醇與冠心病防治知識手冊脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學會營養(yǎng)與保健食品分會（脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學會營養(yǎng)與保健食品分會（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治20022002年年1010月第一版月第一版4949頁頁洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治20

21、022002年年1010月第一版月第一版5252頁頁活動1:低鹽飲食的人應避開的食物？薯薯條條橙橙魚醬魚醬生菜生菜魚類魚類魚魚罐罐頭頭火腿火腿匹匹薩薩漢漢堡堡熱熱狗狗醬醬菜菜山野菜山野菜 五花肉五花肉蛋蛋黃黃披披薩薩爆米花爆米花豆腐豆腐冰淇淋冰淇淋沙拉沙拉漢漢堡堡葡萄葡萄 炸炸雞雞腿腿豆奶豆奶 餅餅干干活動活動2 2: :低脂飲食的人應避開的飲食？低脂飲食的人應避開的飲食？防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心20062006年年1 1月月1616日（日（）詹姆斯詹姆斯里帕里帕心臟健康之路心臟健康之路20042004年年3 3月第一版月

22、第一版101101頁頁防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預防控制中心20062006年年1 1月月1616日（日（）洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治20022002年年1010月第一版月第一版 6767頁頁郭冀珍，介紹常用降壓藥聯(lián)合用藥的組合（郭冀珍，介紹常用降壓藥聯(lián)合用藥的組合（ ）郭冀珍，從郭冀珍，從ASCOTASCOT研究看循證醫(yī)學指導降壓聯(lián)合用藥方案（研究看循證醫(yī)學指導降壓聯(lián)合用藥方案（)n利尿劑利尿劑 輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或合并心力衰竭的患者；痛風禁用、糖尿病和高脂血病慎用。雙氫氯噻嗪、吲達帕胺。n受體阻滯劑受體阻滯

23、劑 輕中度高血壓，尤其是靜息狀態(tài)時心率較快的中青年患者或合并心絞痛者 。房室傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病及外周血管病禁用，胰島素依賴性糖尿病慎用。藥物有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾。 n鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 輕中度高血壓，尤其是老年高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛時，房室傳導阻滯或心衰禁用短效,，優(yōu)先選擇長效制劑，如非洛地平緩釋、硝苯地平控釋片、氨氯地平。側腎動脈狹窄，腎功能嚴重損害（血清肌酐3mg/dL）禁用。 常用降壓藥物n血管張素轉換酶抑制劑（血管張素轉換酶抑制劑（ACEIACEI） 輕中度高血壓，單用有效率達70%，左室肥厚；心肌梗塞，高血壓伴或不伴心衰的心肌梗ACEI可改善預后。常用的ACEI有依那普利、培多普利。妊娠、雙側腎動脈狹窄，腎功能嚴重損害（血清肌酐3mg/dL）禁用。n血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（