肺栓塞防治策略(護士繼教2007.1.23)

1、(pulmonarythromboembolism,)是來自靜是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞而引起的疾病，約而引起的疾病，約70%的栓子系因的栓子系因(deep venous thrombolis,)脫落所脫落所致。致。可以來源于可以來源于或或其中其中特別是從腘靜脈上端到髂特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢靜脈段的下肢(約占約占5090)。而。而的血栓所占比例較小。的血栓所占比例較小。2654例患者使用多普例患者使用多普勒超聲檢測出勒超聲檢測出DVT，并，并且都不是由遠端且都不是由遠端DVT延伸而來延伸而來S.L Hill，et al.The Origin of Lowe

2、r Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490286條患肢條患肢DVT的部位和分布的部位和分布%患肢數(shù)患肢數(shù)髂靜脈髂靜脈股靜脈股靜脈腘靜脈腘靜脈小腿小腿(%)Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advan

3、ces in Prevention and Management Baltimore University Press，1975OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178vPTE主要因近端主要因近端DVT脫落而致，脫落而致，75%的致命性的致命性PTE都與股靜脈都與股靜脈DVT有關(guān)有關(guān)v股靜脈股靜脈DVT可自行生成，可自行生成，不不需由小腿血栓延伸而成需由小腿血栓延伸而成大面積大面積PTE 1h內(nèi)死亡率

4、可高達內(nèi)死亡率可高達95%。在一項前瞻性研究中，。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的例最初存活的PTE患者中，患者中，死亡死亡7%，死死亡亡13%，死亡死亡18%。PTE已成為已成為每年有每年有5萬萬20萬死于萬死于PTE，PTE每年發(fā)生率超過每年發(fā)生率超過10萬例，萬例，的住院患者中每年有的住院患者中每年有PTE患者患者6.5萬例，而在萬例，而在每年發(fā)生每年發(fā)生PTE的病例的病例不少于不少于6萬例萬例過去一直認為過去一直認為PTE的發(fā)病的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)PTE的的發(fā)病率一直在上升發(fā)病率一直在上升對近對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，P

5、TE的發(fā)病率已由的發(fā)病率已由1960年的年的1.1%上升到上升到現(xiàn)在的現(xiàn)在的2.8%的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率接近歐美的發(fā)病率接近歐美對對2003年年2月月2003年年4月間月間233例大手術(shù)患者，于手術(shù)后例大手術(shù)患者，于手術(shù)后310d進行超聲進行超聲檢查，檢查，DVT檢出率為檢出率為47.64%對對103例例DVT病例進行回顧性病例進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生，有發(fā)生DVT危險因素者占危險因素者占88.3%，對對2001年年12月月2002年年12月間月間神經(jīng)內(nèi)外科神經(jīng)內(nèi)外科488例卒中患者進行研究發(fā)現(xiàn)，例卒中患者進行

6、研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為發(fā)生率為21.7% PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料例數(shù)資料血液淤滯血液淤滯靜脈靜脈壁損壁損傷傷血液血液成份成份改變改變Virchow三角三角健康的靜脈壁健康的靜脈壁正常的血液成份正常的血液成份良好的血液循環(huán)良好的血液循環(huán)靜脈瓣靜脈瓣交通支交通支肌肉肌肉深靜脈深靜脈 大隱靜脈大隱靜脈Taken from : http:/ 長期臥床長期臥床手術(shù)手術(shù)30min肥胖以及懷孕肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫靜脈曲張或下肢水腫年齡年齡40歲歲心臟病變心臟病變-心房纖顫心房纖顫低溫療法低溫療法慢性支氣管肺炎慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水高脂血癥或脫水靜脈炎靜脈炎

7、手術(shù)外傷手術(shù)外傷懷孕懷孕StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamageStasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage如下肢和盆腔如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術(shù)、期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。娠及口服避孕藥等。有有資料統(tǒng)計，資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼的臨床癥狀中，呼吸困難占吸困難占84%、胸痛、胸痛74%、焦慮、焦慮59

8、%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗、出汗27%、暈厥、暈厥13%是反映是反映的頸靜脈充盈、搏動，的頸靜脈充盈、搏動，腫脹、壓痛、僵硬、色腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。素沉著和淺靜脈曲張等。即有即有診斷意義。診斷意義。 70%以上有癥狀以上有癥狀的的PTE患者可有心電圖非特異性表患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)?，F(xiàn)。QRS電軸電軸右偏、右偏、S Q T 型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及 avF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。完全性或不完全性右束支阻滯。PaCO2減少，減少，pH值升值升高，伴或不伴高，伴或不伴PaO2下降，肺泡下降，肺泡

9、-動脈氧分壓差動脈氧分壓差增大，均利于增大，均利于PTE的診斷。的診斷。是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時，解產(chǎn)物，體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時，D-二聚二聚體水平可顯著提高。當體水平可顯著提高。當。D-聚體對聚體對PTE診斷的敏診斷的敏感較高感較高(92%100%)，但特異性差。，但特異性差。80%PTE患者在發(fā)病后患者在發(fā)病后1236h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線線胸片異常，其中胸片異常，其中65%表現(xiàn)表現(xiàn)為肺實變或肺不張，為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，表現(xiàn)為胸膜滲出，X線胸片對線胸片對于于PTE的診斷，其敏感性，的診斷，其敏感性，特異性

10、均較低。特異性均較低。是診斷是診斷PTE的主要方法。其敏感性及的主要方法。其敏感性及特異性均特異性均85%，對檢出外周性，對檢出外周性PTE有較高價值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而有較高價值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。肺動脈灌注缺損。敏感度高達敏感度高達100%，特異度為，特異度為95%能直接和間接顯示能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性征象，診斷敏感性和特異性80%90%是診斷是診斷PTE的金的金標準，敏感性約標準，敏感性約98%，特異性為，特異性為95%98%。但是該項檢查的相關(guān)并。但是該項檢查的相關(guān)并發(fā)癥為發(fā)癥為2%5%，死亡率為，死亡率為1%，故，故限制了廣泛的應(yīng)用。限制了

11、廣泛的應(yīng)用。確診率為確診率為14%44%，CT對于肺段對于肺段水平的水平的PTE有有更高的準確性更高的準確性在完成胸在完成胸部掃描的同時可以進行下腔部掃描的同時可以進行下腔靜脈系造影檢查，敏感度靜脈系造影檢查，敏感度57%100%，特異性，特異性78%100%即收縮壓即收縮壓1/10DVT發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等疼痛以及下肢潰瘍等遠遠重于治療遠遠重于治療手術(shù)類型手術(shù)類型DVT近端近端DVT髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折髖骨骨折46-60%23-30%主要

12、有肝素主要有肝素、低分子肝素、低分子肝素 、華法林、合成戊糖、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。和抗血小板因子等。包括藥物和非藥物兩種方法包括藥物和非藥物兩種方法年齡小于年齡小于40歲，小手術(shù)，無其歲，小手術(shù)，無其他危險因素者，他危險因素者，堅堅持早期持續(xù)活動持早期持續(xù)活動非大型外科手術(shù)，患者年齡非大型外科手術(shù)，患者年齡4060歲不伴其他危險因素，或小手術(shù)歲不伴其他危險因素，或小手術(shù)伴有其他危險因素者，推薦小劑量伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或或LMWH3400U/d美國胸科醫(yī)師學(xué)會美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9有

13、多重危險因素或進行髖關(guān)有多重危險因素或進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴重創(chuàng)傷、節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量小劑量UFH，tid或或LMWH3d)，。年齡大于年齡大于60歲，或年齡歲，或年齡4060歲之間無其他危險因素者，推薦小劑量歲之間無其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或或LMWH3400U/d美國胸科醫(yī)師學(xué)會美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9普外普外25%婦科婦科16%髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換5060%膝關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)置換4084%多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷50%心

14、肌梗塞心肌梗塞24%腦外科腦外科22%脊髓損傷脊髓損傷67100%中風(fēng)中風(fēng)55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756因慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系因慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，建議預(yù)防性使用建議預(yù)防性使用LMWH無須預(yù)防無須預(yù)防用藥，保持活動用藥，保持活動美國胸科醫(yī)師學(xué)會美國胸科醫(yī)師學(xué)會

15、,抗栓和溶栓治療指南抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9均應(yīng)評估均應(yīng)評估PTE的風(fēng)險，大多數(shù)的風(fēng)險，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療患者需要接受預(yù)防血栓治療(A級級)。一個前瞻性隨機對照實驗對一個前瞻性隨機對照實驗對10000個患者中的個患者中的52個進個進行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)患者中行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)患者中的出血并發(fā)癥的危險性。的出血并發(fā)癥的危險性。主要為機械的預(yù)防方法，主要為機械的預(yù)防方法，包括包括通過彈力通過彈力作用作用通過置于小腿周圍通過置于小腿周圍的的促使靜脈血促使靜脈血回流，同時可回流，同時可一旦確診為一旦確診為PTE應(yīng)該立即進行應(yīng)該立即

16、進行系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)系統(tǒng)的和規(guī)范化的治療。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)治療的計，未經(jīng)治療的PTE病死率高病死率高達達25%30%。而接受治療者。而接受治療者的病死率僅為的病死率僅為2%8%。絕對臥床以防栓子再次脫落絕對臥床以防栓子再次脫落適當使用鎮(zhèn)靜、止痛劑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣并呼吸衰竭時，可使用機械通氣酌情使用血管活性藥物酌情使用血管活性藥物UFH達到有效治療水平后加用華法林，達到有效治療水平后加用華法林，使凝血酶原時間延長到正常的使凝血酶原時間延長到正常的1.52.5倍，然后停用倍，然后停用UFH治療。治療。

17、并發(fā)并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者，療程應(yīng)當肺動脈高壓和肺心病患者，療程應(yīng)當延長或終身抗凝。延長或終身抗凝。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259主要適用于主要適用于對對于于若若但鑒于可能存在但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。時間窗不作嚴格規(guī)定。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259有活動性

18、內(nèi)出血有活動性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):2592周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺止血部位的血管穿刺2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10d內(nèi)的胃腸道出血內(nèi)的胃腸道出血15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷難于控制的重度高血壓難于控制的重度高血壓(收縮壓收縮壓180mmHg，舒舒張壓張壓110mmHg)細菌性心膜炎細菌性心膜炎中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸

19、病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259出血性疾病等出血性疾病等1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)血小板計數(shù)降低血小板計數(shù)降低妊娠妊娠嚴重肝腎功能不全嚴重肝腎功能不全糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變近期曾行心肺復(fù)蘇近期曾行心肺復(fù)蘇中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259對于大面積對于大面積PTE，因其對生因其對生命的威脅極大，命的威脅極大，文獻提示低

20、血壓和缺氧是文獻提示低血壓和缺氧是PTE立即溶栓的指標立即溶栓的指標。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259常用的溶栓藥物有常用的溶栓藥物有UK、SK和和rtPA。三者溶栓效果相仿，三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。臨床上可根據(jù)條件選用。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259qSK250000IU，靜注靜注30min，隨后隨后以以100

21、00IU/h持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴24h。4400IU/kg，靜注靜注10min，隨隨后以后以2200IU/(kg.h)持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴12h；20000IU/(kg.h)持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴2h。qrtPA50100mg持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴2h。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259治療前應(yīng)測定基礎(chǔ)治療前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制

22、的嚴重高血壓等。減少，未予控制的嚴重高血壓等。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):25920005000IU或按或按80IU/kg靜注，繼之以靜注，繼之以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴。持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初在開始治療后的最初24h內(nèi)每內(nèi)每46h測定測定APTT一次，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量，盡一次，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量，盡快使快使APTT達到并維持于正常值的達到并維持于正常值的1.52.5倍。達穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測定倍。達穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測定APTT一次。一次。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259一般根據(jù)體一般根據(jù)體重決定給藥劑量，不需監(jiān)測重決定給藥劑量，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量，使用較普和調(diào)整劑量，使用較普通肝素方便，療效不低于普通通肝素方便，療效不低于普通肝素肝素。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志指南中華結(jié)核和呼吸雜志2001,24(5):259在在UFH/LMWH開始開始應(yīng)用后的第應(yīng)用后的第13d內(nèi)加用口服華法林，