咯血的診斷與鑒別診斷-曹

1、咯血的診斷與鑒別診斷咯血的診斷與鑒別診斷主要內(nèi)容主要內(nèi)容 咯血與大咯血咯血與大咯血 咯血常見的病因及其臨床特咯血常見的病因及其臨床特點點 咯血的診斷處理程序咯血的診斷處理程序 大咯血的處理大咯血的處理咯血與大咯血咯血與大咯血 咯血咯血（hemoptysis）：）：指喉部以下呼吸道指喉部以下呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出出血，經(jīng)口腔咯出的癥狀；的癥狀；喉喉小量咯血：小量咯血：500ml/24h或一次咯或一次咯血量血量100ml咯血識別與判定的意義咯血識別與判定的意義 可以引起窒息，導(dǎo)致病人迅速死亡?？梢砸鹬舷?，導(dǎo)致病人迅速死亡。 資料顯示，通常在氣道內(nèi)積血超過資料顯示，通常在氣道內(nèi)積血超過150ml而

2、又無法清除時可威脅生命。而又無法清除時可威脅生命。 老年人或者部分身體虛弱的患者咯血癥老年人或者部分身體虛弱的患者咯血癥狀和實際氣道內(nèi)出血狀和實際氣道內(nèi)出血/積血不相吻合，需積血不相吻合，需要引起重視。要引起重視。 肺的雙重供血病病 因因 肺原性疾病肺原性疾病 支氣管疾病支氣管疾病 心肺血管疾病心肺血管疾病 全身性疾病和其他原因全身性疾病和其他原因肺原性疾病肺原性疾病 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺膿腫肺膿腫 惡性腫瘤的肺惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移肺結(jié)核伴有咯血的臨床特點肺結(jié)核伴有咯血的臨床特點 青壯年多見，咯血量一般為少量或者痰中帶血，少數(shù)可以發(fā)生大咯血； 咯血與病變類型有關(guān)，常見于浸潤性肺結(jié)核和慢性纖維空洞型

3、肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球等；浸潤性肺結(jié)核結(jié)核球結(jié)核球慢慢性性纖纖維維空空洞洞型型兩上肺廣泛纖維化，伴有肺門兩上肺廣泛纖維化，伴有肺門上移，病灶內(nèi)常有空洞，兩下上移，病灶內(nèi)常有空洞，兩下肺可有點狀播散灶肺可有點狀播散灶肺膿腫 50%的病人有咯血，大多數(shù)常常伴有大量膿痰或膿血痰； 急性病人可僅有咯血而沒有膿血痰；慢性病人膿痰量或膿血痰量多，可達數(shù)百毫升。 病人感染中毒癥狀往往明顯，慢性者常有杵狀指。 血象高，胸片或CT表現(xiàn)有特征性。 鼻咽癌鼻咽癌 消化道：食管癌、胃癌、肝癌消化道：食管癌、胃癌、肝癌 大腸癌大腸癌 生殖泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤：睪丸癌、前生殖泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤：睪丸癌、前列腺癌、絨癌、惡性

4、葡萄胎；列腺癌、絨癌、惡性葡萄胎； 乳腺癌乳腺癌 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 支氣管擴張支氣管擴張 結(jié)核后支氣管擴張結(jié)核后支氣管擴張 支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管肺癌支氣管肺癌慢性支氣管炎咯血特點 一般僅為痰中帶血或少量咯血，大咯血很少見，可以自行停止，但是常常復(fù)發(fā)。 咯血與支氣管炎病情加重常有一定關(guān)系，喀血前常有病情加重的表現(xiàn)。 如果持續(xù)少量咯血，應(yīng)當警惕支氣管肺癌。支氣管擴張咯血支氣管擴張咯血 病程長，常為童年或青少年起病，表現(xiàn)為咯血、反復(fù)咳嗽和咯膿痰等； 易發(fā)生大咯血，且常反復(fù)發(fā)作，咯血量大，起病急，色鮮紅。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)肺部固定濕羅音，結(jié)合影像學表現(xiàn)可以幫助診斷和鑒

5、別。囊狀支氣管擴張囊狀支氣管擴張囊狀支氣管擴張囊狀支氣管擴張 常表現(xiàn)為反復(fù)咯血或痰中帶血，女性較多見，常有不同程度的呼吸困難； 胸部X線表現(xiàn)正常； 支氣管鏡下可見支氣管充血水腫，甚至狹窄等； 痰中較容易找到抗酸桿菌。 中老年多見，特點是間斷或持續(xù)痰中帶血，中老年多見，特點是間斷或持續(xù)痰中帶血，除非侵犯到大血管，一般很少見到大咯血；除非侵犯到大血管，一般很少見到大咯血； 如果某患者病程較長，且反復(fù)大咯血，一如果某患者病程較長，且反復(fù)大咯血，一般不予考慮支氣管肺癌；般不予考慮支氣管肺癌； 許多病人有吸煙史許多病人有吸煙史 影像學、纖維支氣管鏡等可以幫助診斷。影像學、纖維支氣管鏡等可以幫助診斷。主支

6、氣管癌主支氣管癌右下肺中央型肺癌右下肺中央型肺癌左上葉支氣管開口處狹窄左上葉支氣管開口處狹窄肺血管疾病 肺淤血肺淤血 急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞 肺出血肺出血-腎炎綜合癥腎炎綜合癥支氣管動脈的顯示內(nèi)科病史內(nèi)科病史病史有助于明確是否是咯血病史有助于明確是否是咯血 口腔、鼻腔、上消化道出血有時很難區(qū)分。 部位隱蔽：后鼻腔出血 許多病人病史敘述不清楚 病史有助于明確病因 反復(fù)咯血需要追問肺源性和心源性疾病史； 吸煙史和年齡很重要 青壯年咯血肺結(jié)核、支擴、肺囊腫 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸煙史，考慮肺癌 個人史：職業(yè)接觸史，月經(jīng)史； 其他部位有無出血情況 兩肺呼吸音的情況，特別注意警惕窒息； 生

7、命體征穩(wěn)定與否大咯血？肺不張？ 典型的體征：固定濕羅音和局限性呼吸音減弱，反復(fù)咯血，基本可以確定支擴診斷 杵狀指慢性心肺疾病； 口腔咽喉部的體格檢查咽后部的出血 心臟體檢先心病和瓣膜病的鑒別實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查 化驗檢查 胸部X線檢查 胸部CT檢查 纖維支氣管鏡檢查 超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查化驗檢查化驗檢查 血常規(guī)、凝血功能檢查 RBC 和Hb可以判定出血程度 痰液檢查：細菌學、癌細胞、寄生蟲 抗核抗體、RF、ANCA ESR、抗PPD抗體、PPD test 了解肺內(nèi)的病變 明確出血部位和部位； 腫瘤、曲霉菌球、壞死性肺炎等都可正側(cè)位片明確； 還可以判斷左心衰和嚴重的二尖瓣狹窄 計算

8、機技術(shù)的改進CXR，更加清晰； 經(jīng)濟學上：便宜，適合基層醫(yī)院CXRCXR的缺點的缺點 某些重要的咯血病因如支擴、支氣管內(nèi)病變X線檢查常常不能發(fā)現(xiàn)； 急性咯血時胸片可以完全正常誤導(dǎo)誤導(dǎo) 出血誤吸誤診為肺炎、肺水腫 許多隱蔽部位CXR難以發(fā)現(xiàn)病灶; 病灶性質(zhì)判定有時很困難囊狀支氣管擴張囊狀支氣管擴張胸部胸部CT檢查檢查 能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性和細小的病灶，判斷病因；能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性和細小的病灶，判斷病因； 鑒別肺癌、肺膿腫、肺囊腫鑒別肺癌、肺膿腫、肺囊腫 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，幫助明確病因引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，幫助明確病因 HRCT可判定支擴和肺動靜脈畸形引起咯血可判定支擴和肺動靜脈畸形引起咯血 CTP

9、A可以顯示血管結(jié)構(gòu)，判斷出血部位，可以顯示血管結(jié)構(gòu)，判斷出血部位，是診斷肺栓塞和肺動靜脈畸形的金標準是診斷肺栓塞和肺動靜脈畸形的金標準支氣管動脈的顯示胸部CT可以替代X線檢查嗎？纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查 幫助明確出血的部位和原因 纖支鏡下止血 大咯血引起肺不張時可以清除氣道內(nèi)的血塊，暢通氣道 注意纖支鏡的風險和不良反應(yīng)纖支鏡檢查的原則 中小咯血時一般沒有禁忌中小咯血時一般沒有禁忌 大咯血大咯血Life is first !超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查 排除先天性心臟病、其他心血管疾病、肺動脈高壓引起的咯血 肺通氣灌注掃描肺栓塞咯血的診斷處理程序咯血的診斷處理程序咯血病史

10、和體檢咯 血胸部X線檢查呼吸道感染正常（-）（+）出血傾向血液疾病+（-）痰細胞肺CT纖支鏡檢查惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等嘔 血消化系統(tǒng)疾病血液痰液檢查肺部CT、纖支鏡核素、血管造影等周身疾病血管炎肺淤血心影大循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病肺野病變支擴、慢支支擴、慢支肺實質(zhì)與間質(zhì)其他肺真菌、寄生蟲感染、肺栓塞肺炎肺炎膿腫膿腫結(jié)核結(jié)核肺癌肺癌異?？┭按罂┭奶幚砜┭按罂┭奶幚?1.一般處理一般處理 安慰患者，消除恐懼情緒，鼓勵患者將血咯安慰患者，消除恐懼情緒，鼓勵患者將血咯出，可以酌情使用鎮(zhèn)靜藥物；出，可以酌情使用鎮(zhèn)靜藥物； 體位：患側(cè)體位，頭低腳高體位：患側(cè)體位，頭低

11、腳高 進食：容易消化溫涼飲食，保持大便通暢進食：容易消化溫涼飲食，保持大便通暢2.藥物止血藥物止血 （1）垂體后葉素：內(nèi)科止血鉗內(nèi)科止血鉗 作用機制：收縮支氣管小動脈作用機制：收縮支氣管小動脈 常用劑量：常用劑量：612u+生理鹽水生理鹽水40ml，靜，靜注注 病情重的患者可以病情重的患者可以24h維持維持 禁忌證：高血壓病、冠心病、妊娠患者禁忌證：高血壓病、冠心病、妊娠患者 不良反應(yīng)：血壓升高、腹痛不良反應(yīng)：血壓升高、腹痛2.藥物止血藥物止血 （2）普魯卡因）普魯卡因 作用機制不明：有人認為是擴張血管，降作用機制不明：有人認為是擴張血管，降低支氣管動脈肺動脈壓力低支氣管動脈肺動脈壓力 常用劑

12、量：常用劑量：0.1+NS40ml iv，st，再以，再以0.20.4 ivgtt 適應(yīng)證：特別適合有高血壓等垂體后葉素適應(yīng)證：特別適合有高血壓等垂體后葉素不適用的患者不適用的患者 注意要作皮試，有發(fā)生過敏危險。注意要作皮試，有發(fā)生過敏危險。2.藥物止血藥物止血 (3)巴曲酶（立止血） 作用機制：類凝血酶及促進血小板聚集 常用劑量：1ku，im或ih或ivgtt，每天12次 常與維生素K合用 禁忌證：血栓栓塞史；妊娠患者2.藥物止血藥物止血 （4）安絡(luò)血（卡巴克絡(luò)） 作用機制：增強毛細血管抵抗力，降低通透性，不影響凝血過程不影響凝血過程 常用劑量：口服2.55mg tid 肌注：510mg b

13、idtid 注意事項：水楊酸過敏，癲癇精神病患者慎用；忌與四環(huán)素類混合使用2.藥物止血藥物止血 （5）止血敏（酚環(huán)乙胺，Dicynone） 作用機制：增加血小板，促進凝集，縮短凝血時間 主要用途：用于內(nèi)臟和皮膚出血的防治 常用劑量：0.250.5 im或ivvp tid 2.55.0 ivgtt qd 注意事項：有可能會引起血液在氣道內(nèi)的凝集，不利血的排出2.藥物止血藥物止血2.藥物止血藥物止血 （7）激素 常用劑量：強的松30mg/d，12周 適應(yīng)癥：過敏性肺炎、結(jié)核性咯血及纖維素性支氣管炎患者使用止血藥物無效 注意事項：要注意與抗結(jié)核藥物抗感染藥物聯(lián)合使用2.藥物止血藥物止血 （8）凝血酶 作用機制：促進纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，促進凝血。 注意事項：一般用作局部止血（消化道、外傷出血），咯血一般不用2.大咯血的窒息的急救大咯血的窒息的急救 密切觀察病情，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度 觀察神志變化，注意有無咳嗽無力的情況？ 注意咯血的顏色，有無血塊