中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南版

1、中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南肺炎診斷和治療指南(2018年版年版)定義HAP指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于人院48 h后新發(fā)生的肺炎VAP指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。包括 ：機械通氣撤機、拔管后 48 h內(nèi)一一定定義義1宿主2醫(yī)療二二危危險險因因素素HAP和VAP的共同發(fā)病機制是病原體到達支氣管遠端和肺三三泡，突破宿主的防御機制，從而在肺部繁殖并引起侵襲性損發(fā)發(fā)害。病病機機制制氣管插管破壞氣道完整性；氣管插管增加口腔清潔的困難，口咽部定植菌大量繁殖；氣管插管導致患者無法

2、進行有效咳嗽；氣管插管內(nèi)外表面容易形成生物被膜，被膜脫落，引起小氣道阻塞；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，使咳嗽能力受到抑制。VAP特特殊殊性性非免疫缺陷者通常由細菌感染引起四四病病原原學學診斷診斷Add Your Text臨床診斷臨床診斷病原學病原學診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷嚴重度嚴重度評估評估胸部x線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影加上下列3種臨床癥候中的2種或以上，可建立臨床診斷：(1)發(fā)熱，體溫38 C(2)膿性氣道分泌物(3)外周血白細胞計數(shù)10109L或25個低倍鏡視野，上皮細胞數(shù) 25：1)、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗液、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符。(

3、2)肺組織標本病理學、細胞病理學或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)。3)非典型病原體或病毒的血清IgM抗體、血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。呼吸道病毒流行期間且有流行病學接觸史，呼吸道分泌物相應病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)陽性。2 病病原原學學診診斷斷其他感染性疾病累及肺部：(1)系統(tǒng)性感染累及肺：如導管相關(guān)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎，可繼發(fā)多個肺膿腫；(2)局灶性感染累及肺：如膈下膿腫、肝膿腫。鑒別要點是注重病史詢問和體檢，尋找肺外感染病灶及針對性進行病原學檢查。3鑒鑒別別診診斷斷易與HAP相混淆的常見非感染性疾?。?1)急性肺血栓栓塞癥伴肺梗死；(2)肺不張；(3)急性

4、呼吸窘迫綜合征；(4)肺水腫；(5)其他疾病：如腫瘤、支氣管擴張、藥源性肺病結(jié)締組織病及神經(jīng)源性發(fā)熱等。鑒別要點是評估基礎(chǔ)疾病的控制情況，同時排除感染性發(fā)熱的可能。標本的采集：包括呼吸道、血液及胸腔積液。病原學結(jié)果的判斷方法：包括涂片鏡檢、微生物培養(yǎng)、病原體抗原檢測及高通量測序等分子生物學技術(shù)。感染相關(guān)生物標志物：C反應蛋白和降鈣素原是臨床上最常用的鑒別感染與否的生物標志物。4 實實驗驗室室檢檢查查建議綜合評估以下三方面來判定：(1)宿主情況：免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及目前臨床表現(xiàn)等(2)細菌因素：氣道分泌物涂片鏡檢是否存在白細胞吞噬現(xiàn)象及與培養(yǎng)結(jié)果是否一致，分離到的細菌菌落計數(shù)(3)抗菌藥物因素：

5、近期抗菌藥物的使用情況，針對該病原菌治療后臨床癥狀是否改善。定定值值or 感感染染目前無統(tǒng)一的標準，本指南建議：HAP患者若符合下列任一項標準，可考慮存在高死亡風險，視為危重癥患者：(1)需要氣管插管機械通氣治療；(2)感染性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。5 病病情情嚴嚴重重程程度度評評估估第一步第二步第三步第四步確定診斷初步鑒別評估病情可能病原菌及耐藥危險采集標本經(jīng)驗治療48-72小時再評估：1.病原學確定，目標治療2.臨床改善，病原陰性，停藥觀察；3.病情無改善，病原陽性，調(diào)整抗生素；4.病情無改善，病原陰性，再完善病原檢測或非感染可能繼續(xù)監(jiān)測感染標志物水平評估第三步處理結(jié)果

6、，確定后續(xù)方案HAPVAP的治療包括抗感染治療、呼吸支持技術(shù)、器官功能支持治療、非抗菌藥物治療等綜合治療措施，其中抗感七七)染是最主要的治療方式，包括經(jīng)驗性抗感染治療和病原(目標治療。治治療療(1)抗感染治療時機的選擇：在確立HAPVAP臨床診斷并安排病原學檢查后，應盡早盡早進行經(jīng)驗性抗感染治療；(2)正確評估MDR菌感染的危險因素。1 經(jīng)經(jīng)驗驗性性抗抗感感染染治治療療原原則則HAP 和和VAP 中中MDR菌菌感感染染的的危危險險因因素素常常見見MDR菌菌感感染染相相對對特特定定的的危危險險因因素素應根據(jù)患者的病情嚴重程度、所在醫(yī)療機構(gòu)常見的病原菌、耐藥情況及患者耐藥危險因素等選擇恰當?shù)乃幬铮?/p>

7、同時也應兼顧患者的臨床特征、基礎(chǔ)疾病、器官功能狀態(tài)、藥物的PKPD特性、既往用藥情況和藥物過敏史等相關(guān)因素選擇抗菌藥物。2 初初始始經(jīng)經(jīng)驗驗抗抗菌菌藥藥物物選選擇擇(1)有條件的醫(yī)院應定期制定并發(fā)布HAPVAP致病菌組成及其藥敏譜。經(jīng)驗性治療方案應依據(jù)所在醫(yī)院的HAPVAP病原譜及藥敏試驗結(jié)果制定。(2)呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分離率高的醫(yī)療單元內(nèi)的患者，建議經(jīng)驗性覆蓋MRSA。(3)對于具有MDR銅綠假單胞菌和其他MDR革蘭陰性桿菌感染的危險因素或死亡風險較高的HAPVAP患者，建議聯(lián)合使用兩種不同類別的抗菌藥物；對于非危重、無MDR感染危險因素的HAPVAP患者，經(jīng)驗陛治療時可

8、只使用一種抗菌藥物。(4)建議多黏菌素和替加環(huán)素僅用于具有XDR革蘭陰性菌感染風險的患者。(5)在伴有膿毒癥的HAPVAP患者，需要根據(jù)抗菌藥物的理化特性、PKPD特點和器官(特別是腎臟和肝臟)功能障礙程度調(diào)整藥物的負荷劑量與維持劑量。經(jīng)驗性抗菌治療推薦經(jīng)驗性抗菌治療推薦HAP VAP P(非非VAP)的的初初始始經(jīng)經(jīng)驗驗性性抗抗感感染染治治療療VAP患患者者的的初初始始經(jīng)經(jīng)驗驗性性抗抗感感染染治治療療建建(1)抗感染治療前或調(diào)整方案前盡可能送檢合格的病原學標本，并評估檢查結(jié)果，排除污染或定植的干擾。(2)根據(jù)檢測出的病原菌及其藥敏試驗結(jié)果，在初始經(jīng)驗治療療效評估的基礎(chǔ)上酌情調(diào)整治療方案(3)

9、 HAPVAP常出現(xiàn)XDR或PDR菌感染，應以早期、足量、聯(lián)合為原則使用抗菌藥物，并應根據(jù)具體的最低抑菌濃度值及PKPD理論，推算出不同患者的具體給藥劑量、給藥方式及給藥次數(shù)等，以優(yōu)化抗菌治療效能。2. HAP/VAP的的病病原原學學治治療療HAPVAP常常見見耐耐藥藥菌菌抗抗感感染染治治療療方方HAPVAP常常見見耐耐藥藥菌菌抗抗感感染染治治療療方方初步療效判斷：經(jīng)驗性治療4872 h應進行療效評估?？垢腥局委煹寞煶蹋阂话銥? d或以上。需結(jié)合患者感染的嚴重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效等因素決定。抗菌藥物治療的停藥指征：根據(jù)患者的臨床癥狀和體征、影像學和實驗室檢查(特別是PCT)等結(jié)果

10、決定停藥時機。3 抗抗感感染染治治療療的的療療效效判判斷斷和和療療程程(1)HAPVAP是由MDR肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等所致；(2)單純?nèi)碛盟幏窝撞课凰幬锓植疾蛔?，療效不佳?3)選擇的擬吸人的抗菌藥物對致病菌敏感。可用于吸人的抗菌藥物主要為氨基糖苷類(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。4 吸吸人人性性抗抗菌菌藥藥物物的的治治療療HAPVAP患者除經(jīng)驗性和目標性抗感染治療外，氣道分泌物引流、合氣道分泌物引流、合理氧療、機械通氣、液體管理、血糖理氧療、機械通氣、液體管理、血糖控制、營養(yǎng)支持等綜合治療措施控制、營養(yǎng)支持等綜合治療措施也同等重要。5 輔輔助助支支持持治治療療(

11、1)引流氣道分泌物：及時有效地引流氣道分泌物、維持呼吸道通暢是HAPVAP抗感染治療的首要措施。5.1 (2)合理氧療：目標使Pa02提升到60 mmHg以上或指脈氧飽呼呼和度(SpO：)達90以上。吸吸(3)機械通氣指征：呼吸頻率異常(如30次min或65 mmHg；(2)控制血糖：目標是10 mmolL(3)預防應激性潰瘍：不常規(guī)推薦(4)持續(xù)腎臟替代治療5.2 器器官官功功能能支支持持治治療療(1)糖皮質(zhì)激素：目前尚未達成共識，建議只適用于合并血流動力學不穩(wěn)定的重癥HAPVAP患者(2)營養(yǎng)支持：應盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)(3)免疫治療：有爭議，重癥患者可酌情應用免疫球蛋白、胸腺肽5.3 非非抗

12、抗菌菌藥藥物物治治療療預防HAPVAP的總體策略是盡可能減少和控制各種危險因素。所有醫(yī)護工作均需遵循醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒、滅菌和醫(yī)院感染控制相關(guān)的基本要求和原則，加強員工感染控制的意識教育，提高手衛(wèi)生的依從性，保障醫(yī)療器具消毒滅菌，嚴格無菌操作，落實目標性監(jiān)測，合理應用抗菌藥物等八八預預防防1.預防誤吸：采用半臥位(床頭抬高30-45)2.減少上呼吸道和(或)消化道病原菌定植：采用氯己定(洗必泰)進行口腔護理，氯己定擦浴，選擇性口咽部去污染(SOD)，應用益生菌等。3積極治療基礎(chǔ)疾?。杭訌娢Ｖ匕Y患者的營養(yǎng)支持治療，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危險因素，加強心、肺疾病的治療和康復，采用呼吸訓練、體位引流、手法技術(shù)或機械裝置等氣道廓清技術(shù)。關(guān)注圍手術(shù)期(特別是接受胸部及上腹部手術(shù))患者的氣道管理，加強呼吸道濕化并保持通暢。鼓勵患者手術(shù)后早期下床活動，少用鎮(zhèn)靜劑。(一一)HAP的的預預防防4加強患者管理：對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離；對有耐藥菌(如MRSA、CRAB、(1)盡可能選用無創(chuàng)呼吸支持治療技術(shù)；(2)每天評估有創(chuàng)機械通氣及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管；(3)對機械通氣患者盡可能避免不必要的深度鎮(zhèn)靜(4)給預期機械通氣時間超過48或72 h的患者使用帶有聲門下分泌物吸