4--中醫(yī)住院病歷檢查評分表--

1、附件4中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢查評分表項目分值檢查要求評分說明扣分及理由病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符要求扣 0.5分；過敏史不準(zhǔn)確扣1分入 院 記 錄一般項目1姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、 發(fā)病節(jié)氣、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準(zhǔn)確、 規(guī)范姓名、年齡、性別、入院時間、發(fā)病節(jié)氣 中有一項不準(zhǔn)確、不 規(guī)范或缺，扣1分；其他項目扣0.5分/項主 訴2簡明扼要，不超過 20個字，能導(dǎo)出第一診斷 原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外a. 在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分b. 無近況描述扣0.5分c. 時間不準(zhǔn)確扣0.5分現(xiàn)病史71）發(fā)病情況2）主要癥

2、狀特點及其發(fā)展變化情況3）伴隨癥狀4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果6）結(jié)合中醫(yī)問診要求記錄發(fā)病以來一般情況7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況a. 發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因不 清楚，扣0.5/項b. 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀，缺扣0.5分/項c. 記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效 果，缺扣0.5分/項；對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱 需加引號（“”）以示區(qū)別d. 發(fā)病后的神情、夜寐、胃納、二便、體重等情況，缺扣0.5 分/項e. 現(xiàn)病史與主訴不相符扣

3、 2分；完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分往既史21）既往一般健康狀況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi) 分泌系統(tǒng)等的重要疾病史2）手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史a. 重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分b. 缺食物、藥物過敏史，扣2分c. 手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分個人史、 婚育史21）個人史（出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無 煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒 物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無了女等）、月經(jīng)史a. 個人史及婚育史缺扣 1分，不規(guī)范扣0.5分b. 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月

4、 經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不 規(guī)范扣0.5分/處科室:主診醫(yī)師:經(jīng)治醫(yī)師:患者姓名:住院號:得分:項目分值檢查要求評分說明扣分及理由入 院 記 錄家族史11）父母、兄弟、姐妹健康狀況2）有無與患者類似疾病，有無豕族遺傳傾向的疾病不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分體格檢查51）項目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目完整3）?？茩z查情況完整、準(zhǔn)確、規(guī)范a. 頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項：0.5分/項（生命體征缺項：1分/項）b. 體表、腹內(nèi)腫塊，擴大心界，腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分c. 腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2

5、分d. ?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征，扣12分/處輔助檢查1記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.51分診 斷21）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、 全面2）有中醫(yī)疾病診斷及證候診斷3）修正診斷、補充診斷，應(yīng)有修正、補充者簽名和 時間，冋時在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄a. 初步診斷缺一項，或不準(zhǔn)確、不規(guī)范，或排序有缺陷，扣1分/項；對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分b. 無中醫(yī)疾病診斷及證候診斷，扣2分c. 修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)記錄，扣1

6、分/項簽名完成 時限1） 入院記錄應(yīng)有書與者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名2）入院記錄在24小時內(nèi)完成a. 無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準(zhǔn)b. 不按時完成的扣10分項目分值檢查要求評分說明扣分及理由入 院 記 錄首次病程 錄41）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分 析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：記錄四診、辨證分析、類證鑒別 及病位病性等。根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)和初 步診斷；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一

7、步診治措施進行分析3）診療計劃：提出具體的檢查和治療措施安排、中 醫(yī)治則治法、中醫(yī)調(diào)護4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名a. 未歸納出病例特點扣 2分；無鑒別診斷與依據(jù)扣2分；完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分b. 單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷C.中醫(yī)四診、辨證分析、類證鑒別、病位病性，缺或不規(guī)范扣1分/處d. 中、西醫(yī)診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分e. 非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣10 分f. 打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，扣5分病程 記 錄上級醫(yī)師 查房記錄61）主診醫(yī)師（醫(yī)療組長）對新病人、危重病人、疑難病人、 搶救病人及時查

8、房2）主治醫(yī)師首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主 治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診 斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃，應(yīng)有理法方藥分析；每周 必須有一次以上主治醫(yī)師查房的記錄3）每周必須有一次副高或以上醫(yī)師（或科主任）查 房的記錄4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)師查房應(yīng) 有對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及 診療計劃和注意事項，應(yīng)有理法方藥分析5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見和主持 人小結(jié)意見等a. 上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名，扣1分；缺主治醫(yī)師48小時內(nèi)查房記錄，扣 5分；其內(nèi)容不規(guī)范，扣 12分b

9、. 對診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分c. 上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處扣5分；代簽名，扣0.5分d. 對危重疑難及搶救患者的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分e. 危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分f. 疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分g. 上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣1分/項；應(yīng)有的查房次數(shù)缺 1次扣2分h. 首次中醫(yī)主治（主任）醫(yī)師查房記錄無中醫(yī)內(nèi)容，扣5分項目分值檢查要求評分說明扣分及理由病 程 記 錄日常病程 記錄101）病人癥狀、體征、病情、證候改變應(yīng)記錄及分析 其原因，有針對性觀察并記錄所采取的

10、處理措施和效 果2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少 要連記3天，病危隨時記至少每天 1次，病重至少每 2天記1次，病情穩(wěn)定至少每 3天記1次3）重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記 錄并分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理 由、注意事項及效果5）中醫(yī)治療記錄四診、治則治法、方藥及變化依據(jù)6）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其 意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名7）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定 時間內(nèi)完成；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段 小結(jié)8）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)完成；搶救記 錄應(yīng)書

11、寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱； 搶救記錄內(nèi)容與開 具的搶救醫(yī)囑相一致9）出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄10）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病程記錄， 須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、 審核、簽字a. 病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，19項中記錄不規(guī)范或缺，扣0.5分/處；有缺、不真實扣 1分；未按時記錄，或缺 應(yīng)有的查房記錄，扣 2分/次b. 病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一項扣2分，可累計扣分，太簡者酌情扣12分；缺搶救記錄一次或不 及時，扣10分并可累計c. 中醫(yī)治療未記錄四診、治則治法、方藥及變化依據(jù)，扣1.5分/次或每項扣0.5分d. 用抗生素前須有樣必采，送培

12、養(yǎng)，不符扣2分；使用或更改抗生素須有理由，無理由扣2分；無劑量、用法扣1分； 手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分e. 使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等，癌癥病人是否化療、放療）和診療措施，無記錄分別扣2分f. 手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄，扣5分g. 病理報告無記錄扣 1分，無或延遲報告應(yīng)說明原因；有記 錄無分析扣0.5分h. 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，每處 扣2分，重要部分可扣 5分，可累計扣分有創(chuàng)診療 操作記錄41）有患者知情選擇冋意書2） 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫；內(nèi)容包括操作名稱、 操作時間、操作步驟、結(jié)果、有無不良反應(yīng)及術(shù)后注 意事項，有操作醫(yī)師簽名

13、3）操作后回病房應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項、有關(guān)體征的 記錄a. 未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次b. 操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項（處）c. 操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣分/處，無有關(guān)體征記錄扣2分項目分值檢查要求評分說明扣分及理由病程 記 錄知情同意 書151） 非手術(shù)病人72小時內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范，外科入院不擬手術(shù)的， 須有72小時內(nèi)談話； 由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原 因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情告知記錄2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險， 使用200元材料、貴重及自 費藥品等；特殊檢查、特殊治

14、療、手術(shù)等的告知書中 要有醫(yī)療替代方案3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知記錄，病危者要及時發(fā)病危通知， 均要有 患方的簽名及時間4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法疋代理人、近親屬簽署意見并簽名5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系a. 放化療、大劑量（甲潑尼龍 500毫克/天）或療程5天的激素治療、72小時病情等知情告知書，缺1次扣10分b. 知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的視作缺失；無患方簽署時間，扣1分c. 病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的

15、視作缺失；病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣5分/次d. 自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名，各扣10分e. 非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的，扣3分f. 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代 方案，缺扣2分項目分值檢查要求評分說明扣分及理由病程 記 錄圍手術(shù)期 記錄151）術(shù)前須有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀醫(yī)師接診、入院24小時內(nèi)手術(shù)的可不要求）2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項、 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等3）術(shù)前討論記錄（病情較重或手術(shù)難度較大時）內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況

16、、 手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出 現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、 記錄者的簽名等4）手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱、術(shù)屮或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、 患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時 間等）5）凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型； 知情同意談話包括200兀材料使用等6）術(shù)中改變預(yù)疋術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄7）手術(shù)記錄由術(shù)者書寫；第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù) 者簽名，術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項目、手 術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及 助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手

17、術(shù)經(jīng)過、術(shù) 中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等8）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容完整，有手 術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字9）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，內(nèi)容符合規(guī)范 （術(shù)中所見、病人回病房時一般情況、術(shù)后處理與注意點，術(shù)后病情告知書，患方、主刀醫(yī)師或一助醫(yī)師 簽名）；術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫；術(shù) 后48小時內(nèi)須有主刀醫(yī)師查房的記錄（外院專家主 刀可由一助代替）10）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、 麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點記錄內(nèi)容完整、規(guī)范a. 110項的內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣 0.51分/處b. 無主刀醫(yī)師術(shù)前查房記錄扣2分，缺術(shù)前小

18、結(jié)扣 2分c. 手術(shù)知情冋意書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分；疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。d. 手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處；一助書寫的無主刀醫(yī)師簽名扣 2分，二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄的 扣5分；手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標(biāo) 識未粘貼各扣35分/項；缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話， 各扣10分e. 術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項，扣2分/處；未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分f. 缺主刀醫(yī)師術(shù)后 48小時內(nèi)查房記錄或未按時查房，扣2分（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師，查房記錄可合并）g. 手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)

19、風(fēng)險評估缺一方簽名，每處扣2分；無記錄、評估各扣 10分h. 麻醉記錄、手術(shù)清點記錄缺項或不規(guī)氾，扣2分/處i. 無麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄，各扣10分。麻醉知情同意書無患方簽名，扣10分；如內(nèi)容不規(guī)范，扣12分/處項目分值檢查要求評分說明扣分及理由病程 記 錄會診記錄21）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā) 出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診 申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完 成會診記錄2）申請會診記錄簡要闡明患者病情及診療情況、申 請會診的理由和目的、申請會診醫(yī)師簽名等3）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科 別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱

20、、會診時間及會診醫(yī)師簽名等4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況a. 會診單不規(guī)范或缺，扣1分/項b. 急會診1次未按時，扣10分；普通會診1次未按時，扣1 分C.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次輸血、血 液制品使 用21）輸血或使用血液制品有知情冋意書，手術(shù)患者在 術(shù)前完成2）有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補查）3）當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血 種類及量、有無輸血反應(yīng)a. 記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）b. 未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次出院（死 亡）記錄51）于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包 括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

21、過、出院情 況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡 記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、 死亡原因、死亡時間具體到分2）出院診斷依據(jù)充分，診斷明確、全面3） 死亡病例討論記錄在患者死亡 1周內(nèi)完成，內(nèi)容 包括討論日期、主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職 務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、 記錄者的簽名 等4）出院醫(yī)囑中要有中醫(yī)特色康復(fù)指導(dǎo)a. 13項記錄不規(guī)范，扣 1分/項（處）b. 未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，各扣10分C.出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分；須復(fù)診的其復(fù)診時間不明確，扣0.5分；注意事項不全，扣 1分d. 死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分e. 死亡病例

22、討論記錄不規(guī)范，扣1分，缺扣5分f. 診斷不明且住院時間7天者缺出院前疑難病例討論（會 診）記錄，扣2分項目分值檢查要求評分說明扣分及理由住院期間 輔助檢查21）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果2）須輸血病例應(yīng)有輸血前 9項檢查報告單或化驗結(jié) 果記錄3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、 血型、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、 腹部超聲等），小型（微創(chuàng)）、?？剖中g(shù)等可視病情而 疋4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記5）住院期間檢查報告單完整無遺漏a. 各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）b. 有醫(yī)囑的一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明，扣2分/ 次c. 對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等），缺1次報告單，扣5分/次醫(yī)囑單31）每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容3）每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師手寫或電子簽名a. 醫(yī)囑單不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）b. 書寫不清扣1分診治合理性 準(zhǔn)確性51）診療措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范2）診療過程合理，重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時3）入院與出院主