鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

1、鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折赤峰市醫(yī)院創(chuàng)傷骨科張海軍劉祥偉王斌峰等跟骨骨折是臨床上常見的復(fù)雜骨折，其治療長期以來存在爭 議,預(yù)后多不太滿意。近年來，隨著sanders ct分型及內(nèi)固定器 材和手術(shù)方法的改進(jìn)，對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療，已能取得 較為滿意的效果，減少或避免了并發(fā)癥的發(fā)生。我科自2002年6 月一2010年6月以來，應(yīng)用鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi) 骨折72例，臨床效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：1. 資料和方法11 一般資料 本組72例，男56例，女16例，年齡2145歲。 損傷原因：墜落傷48例，車禍傷20例，重物砸傷4例。合并腰 椎壓縮性骨折4例。全部病例均行ct掃描，按sand

2、ers分型, ii型46例，iii型26例，損傷至手術(shù)吋間513天，平均8天。1. 2治療方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下，外側(cè)形入路，起于 外踝尖上4cm,位于腓骨后緣及跟腱之間，切口在足跟以外踝中 點(diǎn)處轉(zhuǎn)彎作圓弧形延伸走行于外踝與足底z間，到達(dá)第五跖骨基 底。從骨膜下翻起皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，用三根克氏 針從皮瓣下分別鉆入腓骨、距骨和骰骨后向上彎曲以擴(kuò)大顯露。 跟腓韌帶被掀起，腓骨肌腱連同腱鞘一同掀起，腓腸神經(jīng)位丁皮 瓣之內(nèi)，予骨折復(fù)位，必要時植入人工骨，跟骨鋼板固定之。術(shù) 后置引流片引流。常規(guī)預(yù)防感染 處理拆線后予主動功能練習(xí)。術(shù)后3-4天予扶拐下地負(fù)重約15kg至第六周以后逐漸增加負(fù)重

3、至十一周后完全負(fù)匝。2. 結(jié)果患者隨訪5個月一14個月，平均8個月。除4例術(shù)后出現(xiàn) 軟組織問題，均為表淺皮壞死，經(jīng)過換藥后痊愈外，其余均未出 現(xiàn)后遺癥。隨診時依據(jù)美國足踝創(chuàng)傷協(xié)會的足部評分標(biāo)準(zhǔn) (aofas)評分，均達(dá)到優(yōu)。3討論跟骨骨折為附骨骨折中最常見者，約占全部附骨骨折的 60%。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的70%<,在治療上各種方 法較多，但為減少其骨折后遺癥，大部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折給予手術(shù)干 擾應(yīng)該是必要的。只有通過牢固的內(nèi)固定才能盡早進(jìn)行必要的關(guān) 節(jié)功能鍛煉，才能有效的減少或避免并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生。根 據(jù)sanders的分類，所有移位大于2mm的ii型和iii型骨折患者， 估計(jì)軟

4、組織條件不會增加發(fā)生合并癥的風(fēng)險而且患者可以配合 術(shù)后康復(fù)治療的，都是手術(shù)的指征。對于手術(shù)最佳的時機(jī)，許 多作者認(rèn)為最佳的手術(shù)時機(jī)是傷后5-10天。因?yàn)榇藚甲悴康哪[脹 已基本消退，皮瓣壞死的可能性減少，手術(shù)風(fēng)險相對較低。對跟 骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不建議進(jìn)行急診手術(shù)。對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的固定，許多人選擇克氏針、克氏針+ 螺釘、螺釘+鋼板。本組病例，作者均選用螺釘+鋼板內(nèi)固定。因 鋼板內(nèi)固定較為牢固，術(shù)后可以進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉及較早的 負(fù)重，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這符合“ao”的“堅(jiān)強(qiáng)固定”的 原則。對于術(shù)屮是否植骨問題，筆者認(rèn)為不可拘泥，應(yīng)術(shù)中根據(jù) 鋼板螺釘固定的牢固程度來決定，若經(jīng)固定后，估計(jì)可以

5、在術(shù)后 早期允許患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，而不至于擔(dān)心骨折發(fā)生移位則 可不植骨，否則應(yīng)當(dāng)予以植骨以維持其穩(wěn)定性。有研究表明，彩響跟骨術(shù)后傷口愈合因素有:1.bmi指數(shù), 即體重一體表面積比，它增高則傷口愈合吋間延長。2.創(chuàng)傷至手 術(shù)時間，時間越長越容易出現(xiàn)傷口問題。3全層縫合，全層縫合 使傷口壞死增加。4術(shù)前吸煙也影響傷口愈合。5骨折嚴(yán)重程度, 越重越容易出現(xiàn)問題。同時病人的年齡，植骨的種類，全身疾患, （包括糖尿?。┮约笆欠駪?yīng)用引流都影響傷口愈合。如果手術(shù)時 傷口不可能閉合，可以采用延遲的一期閉合。在這一區(qū)域單純植 皮是不會成功的，而應(yīng)采取游離組織移植，傷口裂開常見于切口 拐角處。此時應(yīng)給予換藥

6、治療，如果不成功，則應(yīng)盡快采用游離 組織移植覆蓋以避免發(fā)生骨髓炎。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，跟骨骨折切 口復(fù)位較易出現(xiàn)切口拐角處的皮緣壞死，但人多數(shù)情況下，經(jīng)過 換藥就可愈合，而不會發(fā)生嚴(yán)重情況。從術(shù)后第三天或第四天，對于骨折已進(jìn)行牢固固定的病人, 可令其拄拐下地，患足部份負(fù)重15kg直到第六周。到第十至十 二周，令患者增加負(fù)重，如果患者能夠承受，可以讓其完全負(fù)重。 對于有大的植骨塊的患者，部分負(fù)重應(yīng)延長到三個月?？祻?fù)練習(xí) 包括等長收縮練習(xí)，協(xié)同練習(xí)，本體感受的神經(jīng)肌肉及筋膜組織 練習(xí)和步態(tài)控制。手法治療距下關(guān)節(jié)以及所有相鄰關(guān)節(jié)對于增加 總的活動度是很重要的?？傊?，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種很復(fù)雜的骨折，對它

7、的手術(shù)治 療，要求術(shù)者有豐富的相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，要對患者病情有充分的了 解，在x線平片檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行ct掃描，以正確評估 跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷情況，并指導(dǎo)治療。sanders分型是一種簡便 而實(shí)用的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型方法，對于術(shù)前術(shù)后的評估有一 定的指導(dǎo)意義。參考文獻(xiàn)1、robert sa, complex foot ankle trauma. philadelphia: lippincott-raven, 1999:127-35.2、胥少汀.葛寶豐徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)第二版人民軍醫(yī)出版 社,1999,7523、rockwood ca. fractures in adults, 4th ed new york: lippincott-raven, 1996:2325-2354.4、nicholas a, a, sushil d, gary s g. wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fract