第二節(jié)護理診斷的步驟與思維方式

1、第二節(jié)護理診斷的步驟與思維方法（-）配對題1.比較a.由一般性知識過渡到特殊性知識2.類比b.由特殊性知識概括出一般性知識3分析c.將事物的整體分解為各個部分4綜合d.將各個部分統(tǒng)一為整體5.歸納e.由某方而具冇相似性，推出在其他方而也具冇相似性6.演繹f.確定事物之間的異同關(guān)系（-）填空題1. 在資料收集過程中，應(yīng)注意分析所收集資料的性、性和性。2.健康評估資料常用的組織形式冇模式、模式和模式。3. 在判斷病人正常及異常征彖時，除了要熟練掌握各種健康指標的正常標 準或范圍，還要充分考慮到個體的性。4. 在評價和篩選護理診斷的過程中，一定要注意各診斷z間的相互關(guān)系， 以能夠、地反映病人的護理需

2、求，有助于的制訂為原則。5. 對所確立的護理診斷應(yīng)根據(jù)其性和性確定其主次順序。6. 次優(yōu)問題并非不重要，而是對護理措施的性和性要求并不嚴格，在安排護理工作時可以稍后考慮。7. 按思維的抽彖程度可分為思維和思維。8. 比較可以在之間進行，也可以在之間進行，還可以在的不同方面進行。9. 類比以為基礎(chǔ)，但類比的全面性不如。10. 分析是認識事物整體的必耍階段。但由于分析所著眼的是事物的, 易導(dǎo)致認識的性。11歸納6勺特點是具有性、性和或然性。12演繹思維結(jié)論的真實性，既依賴于的止確，又依賴于的真實。13.良好的思維品質(zhì)應(yīng)包括思維的性、性、性、正當(dāng)性和預(yù)見性。（三）單項選擇題1. 下列資料屬于主觀資料

3、的是（）a. 胸悶、氣短 b.心尖搏動向左下移位c.胸片示右肺上葉浸潤性陰影d.血常規(guī)：hb 125g/l2. 下列資料屬于客觀資料的是（）a.食欲不佳b.雙下肢可凹性水腫c. 每于受涼后出現(xiàn)d.禁食后，疼痛可緩解3. 卜列資料中，既可以是主觀資料，也可以是客觀資料的是（）a.呼吸困難b.觸覺語顫增強c.心界擴大呈梨形心d.深反射亢進4. 下列護理診斷屮，最可能屬于優(yōu)先診斷的是（）a.焦慮 b.急性意識障礙c.冇受傷的危險 d.低效性呼吸型態(tài)：氣道異物5 思維操作的基礎(chǔ)是（）a.比較 b.類比c.分析 d.歸納6. 屬于比較思維的作用的是（）a. 捉岀新問題和獲得新發(fā)現(xiàn)的冇效方法b. 對定律和

4、理論的發(fā)現(xiàn)與形成具有重要意義c. 有助于對事物進行分類考察d. 有助于擴展人們的認識領(lǐng)域7. 女性，血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：iib 85g/l,護士認為該病人存在貧血。這 里所運用的思維方法為（）a.比較 b.類比c.演繹 d.歸納8. 老年人常常會有一種或多種慢性病。這是一位75歲的老年人，因此，很 可能一種或多種慢性病病人。這里所運用的思維方法為（）a.比較 b.分析c.演繹 d.歸納（四）多項選擇題 1 護理診斷的步驟包括（）a.收集資料b.分析和綜合資料c.形成假說d. 確立護理診斷e.護理診斷排序2. 導(dǎo)致客觀資料不真實、不準確的原因有（）a.病人理解力弟 b.病人語言表達能力有限c.檢

5、查手法不熟練 d.檢查儀器設(shè)備異常e. 臨床經(jīng)驗不足3. 屬于比較思維原則的是（b.在同一標準條件下進行d.貝有靈活性a.應(yīng)在同一關(guān)系上進行c.應(yīng)注意抓住事物的木質(zhì)屈性e. 力求對事物進行全而比較4 屬于演繹思維特點的是（a.從普遍到特殊b.具有概括性 c.具有必然性d.盡量與其他方法相結(jié)合e.不越雷池（五）思考題1. 如果保證資料收集的金而性?2. 如何尋找有意義的資料和線索？舉例說明其常用的思維方法?3 如何提高類比思維結(jié)論的可靠性？4. 歸納思維與演繹思維的關(guān)系？5. 如何培養(yǎng)和提高評判性思維能力？（六）案例分析題病例簡介女性， 休息后42歲，7年前開始毎于過勞或登樓梯時即有心慌、氣短,

6、即可減輕。曾于當(dāng)年在某醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，未曾住院治療。4天前 因大掃除勞累過度及受涼又岀現(xiàn)心慌、氣短、不能平臥、下肢水腫。病人表示自診斷有心臟病這么多年了，一直沒管它，也沒怎么樣。不知這次 為什么會突然加重了。自己還年輕，家里人也都很依賴她，希望能盡快治愈擊院。體格檢查：t' 36.7 c, bp 11/& skpa. p 102 次/分.r 30 次/分，二尖 瓣面容，半臥位，輕度發(fā)紐，頸靜脈怒張呼吸節(jié)律整，雙肺底可聞及細濕啰咅, 心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界向兩側(cè)擴大，心率102次/分，節(jié)律整，心 尖部可聞及111級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音，腹軟.肝

7、肋下3cm,有 壓痛，移動性濁音(一)。雙下肢可凹性水腫。請根據(jù)護理診斷的步驟對所給資料進行逐步分析.最后確立該病人的護理診 斷。參考答案(一) 配對題4-d5-b6-a1-f2-e3-c 12 3 4&9.真實準確功能健康型態(tài)(二) 填空題人類反應(yīng)世態(tài)準確恰當(dāng)護理計劃緊迫及時抽彖 同類對彖同一對彖 比較10局部片面ii 概括擴展12.邏輯形式前提13 清晰相關(guān)一致(三) 單項選擇題1. a 2. b 3. a 4. d 5. a 6. c 7. a &c(四) 多項選擇題1. abcde 2. cde 3. abce 4. ace【五)思考題1 如何保證資料收集的全面性？ 保

8、證資料收集的全面性的措施：(1) 耍有合理的資料組織框架，明確需要收集哪些方面的資料；(2) 根據(jù)各方而資料的不同特點，形成適宜的資料收集順序；(3) 根據(jù)不同病人的具體情況，調(diào)整資料收集的先后順序；(4) 資料收集結(jié)束后，對照資料的組織框架逐一核查有無遺漏。若有遺漏應(yīng) 補充。2. 如何尋找有意義的資料和線索？舉例說明其常用的思維方法？(1) 根據(jù)正常的參考標準，逐一判斷病人冇哪些正常及異常的表現(xiàn)。其常用 的資料均提示病人心功能減退。(2) 心理社會評佔：7年前曾診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，且此后每于過勞后均 有發(fā)作，病人“一直沒管它”，提示病人對疾病未予重視，“不知這次為什么會加 重了”，提示病

9、人缺乏疾病的相關(guān)知識。可能正是由于病人缺乏與疾病相關(guān)防護 知識.所以才未予重視最終導(dǎo)致疾病進展。(3) 體格檢查：在對問診資料分析的基礎(chǔ)上，體格檢查的結(jié)果進一步證實了 病人的健康問題：病人的呼吸頻率及心率較快，且冇輕度發(fā)組，與病人“心慌、 氣短”的表現(xiàn)一致，符合心功能不全的表現(xiàn)。病人取半坐位、雙下肢可凹性水 腫，與現(xiàn)病史的“不能平臥、下肢水腫” 一致。頸靜脈怒張可見于心功能不全, 也可見于上腔靜脈阻塞；而肝大有壓痛町見于肝炎，也可見于右心功能不全?，F(xiàn) 在頸靜脈怒張與肝大有壓痛出現(xiàn)于同一病人，結(jié)合前面的分析，可推論這兩個體 征是右心功能不全的表現(xiàn)而非上腔靜脈阻塞或肝炎。雙肺底口j聞及細濕啰音，

10、常見于肺淤血，提示病人有左心功能不全。心界向兩側(cè)擴大，即普大型心臟，捉示左右心室均擴大。這一線索與前兩個線 索之間相互支持，均可佐證病人存在左心窒和右心室功能不全的體征。心尖搏 動不明顯，可以用心肌收縮力下降解釋。脈率與心率一致，且節(jié)律規(guī)整，提示 無心房顫動。二尖瓣面容、心尖部可聞及iii級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴 樣朵咅，而者為二尖瓣狹窄的重要體征，后者為二尖瓣關(guān)閉不全的重耍體征，兩 者均捉示病人即冇二尖瓣狹窄，又有二尖瓣關(guān)閉不全。移動性濁音陰性，捉示 病人無明顯的腹腔積液。第三步：形成診斷假設(shè)，初步確定護理診斷及其相關(guān)因素。根據(jù)第二步的分析結(jié)果，我們可以形成如下假設(shè)：病人曾患風(fēng)濕性心臟

11、瓣膜 病。早期因心功能較好？處于完全代償期，因而無心功能不全的表現(xiàn)。隨著病情 的進展，心功能的代償能力逐漸下降，臼7年前開始表現(xiàn)為勞累后心慌、氣短， 休息后減輕。病，人曾因此而被診斷為“風(fēng)濕性心肌病”。但由于病人缺乏與所 患風(fēng)濕性心臟病相關(guān)的防治知識，所以并未給予重視，也未采取任何防治措施。 4天前因過勞、受涼，使原已受損的心臟無法代償過重的負擔(dān)，從而出現(xiàn)不能平 臥、雙卜肢水腫。由于右心功能不全，致體循環(huán)淤血.頸靜脈壓增高，可有肝臟 淤血腫大、頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽性。此外，由于體循環(huán)淤血，病人可 因胃腸道淤血出現(xiàn)食欲缺乏、消化吸收不良等消化道癥狀以及雙下肢水腫。為評 佔水腫的消減情況，

12、體重是比較客觀的指標之一，此外，還應(yīng)注意尿量等的變化。 病人有左心功能，不全，可有夜間陣發(fā)性呼吸困難，加之不能平臥等 口j能影 響病入的睡眠型態(tài)。但該病例資料未對病人的身高、體重、尿量、h常生活活動狀況，尤其是飲 食與營養(yǎng) 養(yǎng)狀況、睡眠情況等相關(guān)信息進行描述。根據(jù)以上假設(shè)，提出該病人口j能的護理診斷及相關(guān)因索如下：氣體交換受損心慌、氣短、輕度發(fā)纟th p102次/分、30次/7分與心功能 不全所致的肺淤血、肝臟腫大等有關(guān)?？诶砣毕菖c病人心功能不全需臥床休息有關(guān)。知識缺乏 缺乏風(fēng)濕性心臟病及心功能不全的防治知識。體液過多：雙f肢水腫 與心功能不全所致的鈉水潴留有關(guān)(盡管已有“雙 卜肢水腫”作為證

13、據(jù)，也應(yīng)結(jié)合病人體重及尿量變化等信息，若有可能，可通過 b超檢查等確定無胸腔及腹腔少量積液等，以便進一步明確病人體液過多的嚴重 程度)0有皮膚完整性受損的危險與雙下肢水腫有關(guān)。焦慮與擔(dān)心疾病能否盡快治愈有關(guān)（依據(jù)是“病人希望盡快治愈出院”）。營養(yǎng)失調(diào)：低丁機體需要量，7冇營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的危險與心 功能不全導(dǎo) 致食欲下降、消化吸收不良有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂與心慌、氣短、不能平臥有關(guān)。3. 確立和修訂護理診斷根據(jù)不同護理診斷的診斷標準，認為：氣體交換 受損：與心功能不全所致的肺淤血、肝臟腫大等冇關(guān)”；自理缺陷：與病人心 功能不全需臥床休息有關(guān)；知識缺乏：缺乏風(fēng)濕性心臟病及心功能不全的防治 知

14、識；體液過多：與心功能不全所致的鈉永潴留有關(guān)；有皮膚完整性受損的 危險：與雙下肢水腫有關(guān)等依據(jù)充分，相關(guān)因索分析恰當(dāng)，予以保留。對于護理診斷“焦慮：與擔(dān)心疾病能否盡快治愈有關(guān)”，僅有病人表述“希 愈出院”唯一的線索，但這并不能代表病人真的會冇焦慮，因此，述需要補充提 示病人自'焦慮情緒的其他證據(jù)，如有無注意力不集中、煩躁不安、失眠等。對于護理診斷“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量/有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 的危險”、“睡眠型態(tài)紊亂：與心慌、氣短、不能平臥冇關(guān)”。目前所提供的資料 均不能提供任何的依據(jù)。應(yīng)在完善相關(guān)資料后，根據(jù)診斷依據(jù)判斷是否成立。4. 護理診斷排序?qū)τ谝汛_立的5個護理診斷，首先確定哪些是優(yōu)先診斷、 哪些是次優(yōu)診斷或其他診斷。對于該病人來說，首先是減輕心臟負擔(dān)、改善心臟 的供氧及供血狀況，因此，認為優(yōu)先診斷的應(yīng)該是解決“氣體交換受損”、“自理 缺陷”。其次，應(yīng)該是“體液過多”、“知識缺乏：缺乏風(fēng)濕性心臟病及心功能不 全的防治知識”、“有