2020年皮膚及軟組織感染診斷和治療共識

1、（企業(yè)診斷）皮膚及軟組織感染診斷和治療共識皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(討論稿 )中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會皮膚及軟組織感染 (skinandsofttissueinfection,SSTI)臨床上常見而復雜，涉及眾多學科，治療策略和方法尚待規(guī)范。 為此，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會于2008年 6 月 8 日于北京針對 SSTI 診斷及治療進行專題研討，且且就有關問題達成共識(參加的專家：朱學駿、鄭志忠、王寶璽、李恒進、孫秋寧、馬琳、項蕾紅、溫海、姚志榮、曾凡欽、郝飛、高天文、方方、李航、冉玉平、王輝等)。壹壹、定義和范疇SSTI 是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病1。SS

2、TI臨床十分常見，涉及范圍廣泛，從淺表的局限性感染，到深部組織壞死性感染，甚至肢殘、危及生命。除化膿性細菌外，其他病原微生物如分支桿菌、真菌等也可引起 SSTI，但不屬于本共識討論的范疇。二、發(fā)病誘因及病原菌(壹壹 )發(fā)病誘因：1.生理性皮膚屏障障礙：小兒皮膚薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外觀正常皮膚引起感染。老年人皮脂腺功能減退，局部皮膚干燥，加之皮膚合成抗菌物質能力下降，也是易發(fā)生SSTI 的原因。2.疾病導致的皮膚屏障破壞：如特應性皮炎、接觸性皮炎、大皰性皮膚病、足癬等，均因皮膚炎癥或疾病本身破壞皮膚屏障，繼發(fā)細菌感染。3.創(chuàng)傷導致的皮膚屏障破壞：擦傷、刀割傷、手術切口、靜脈注

3、射或肌肉注射部位細微的創(chuàng)傷導致皮膚屏障受損，可成為細菌侵入的門戶。 某些物理療法如冷凍、激光、電離子治療、放射治療等，或外科療法包括化學剝脫術、封包療法、皮膚磨削術、刮除術、切割術、皮膚移植、毛發(fā)移植等均可誘發(fā)SSTI。特殊情況如動物或人咬傷也能夠能夠發(fā)生SSTI。4.機體抵抗力下降：長期應用糖皮質激素、免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因機體抵抗力下降，易且且發(fā)SSTI。(二 )常見感染來源及和和病原菌關系：常見引起SSTI 的病原菌有葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、不動桿菌及大腸桿菌等。按照院內外感染來源，能夠能夠分為社區(qū)獲得性SSTI(communityacquired-S

4、STI,CA-SSTI)和院內SSTI(hospitalacquiredSSTI,HA-SSTI) 倆倆大類，于HA-SSTI 中，主要是金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 比例較高。常見淺表局限性 SSTI，其病原菌相對簡單且明確，主要是金葡菌和化膿性鏈球菌。于特殊來源感染或條件致病的情況下，如糖尿病、中性粒細胞減少、藥癮者、手術后傷口感染、艾滋病患者以及動物和人咬傷的情況下，其SSTI 關聯(lián)的致病菌就十分復雜，條件性或少見的致病菌常常成為感染的主要病原菌，甚至存于多種細24 菌混合感染的可能。三、診斷(壹壹 )壹壹般診斷詢問病史，尤其是發(fā)病誘因和危險因素對SS

5、TI 的診斷和分析可能的病原菌十分重要。仔細體格檢查，除注意局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)外，應注意皮損性質、 潰瘍形成情況以及壞死程度， 及早判斷是無且且發(fā)癥SSTI，仍仍是復雜 SSTI，是否需要外科及時處理。同時要注意全身情況如發(fā)熱、乏力、精神萎靡等，有無感染性休克等征象。(二 )分級、分類診斷分類診斷是幫助制定SSTI 處理程序的基礎。通常按病情嚴重程度將SSTI 分為 4 級，即 1 級：無發(fā)熱，壹壹般情況良好，但除外蜂窩織炎； 2 級：有發(fā)熱，壹壹般情況稍差，但無不穩(wěn)定且且發(fā)癥；3 級：中毒癥狀重，或至少有 1 個且且發(fā)癥，或肢殘危險； 4 級：膿毒癥或感染危及生命。 按 SSTI復雜程

6、度分為單純SSTI 和復雜 SSTI(cSSTI)，后者指存于明顯的基礎疾病，或有3明確的創(chuàng)傷（包括咬傷）等且且發(fā)的SSTI。(三 )細菌鑒定應重視SSTI，尤其是 cSSTI 致病菌培養(yǎng)鑒定。可取來自潰瘍或創(chuàng)面的分泌物、活檢組織、穿刺組織、血液等標本。標本獲得以確保分離鑒定的細菌是真正的致病菌為原則。單純SSTI 能夠能夠不作常規(guī)細菌鑒定，但對病程遷延、反復發(fā)作或抗菌藥物治療無效時，應盡量作細菌學檢查。cSSTI 應力爭早期獲得病原菌結果，根據(jù)病情可同時取創(chuàng)面和血等標本，且且同時做藥物敏感試驗。除重視細菌分離、培養(yǎng)和鑒定外，應正確分析臨床微生物檢測結果及其意義。如取材時是否發(fā)生來自皮膚正常菌

7、群的污染；其分離的細菌是污染、定植或SSTI的致病菌；分離的細菌和和皮膚感染發(fā)生發(fā)展是否存于必然的聯(lián)系；細菌藥敏試驗提供的敏感抗菌藥物能否于感染局部發(fā)揮作用等。四、治療(壹壹 )總體原則應分級分類治療，外用藥物和系統(tǒng)給藥治療結合，藥物治療和手術相結合?？傮w的處理流程見圖1。(二 )外用抗菌治療外用抗生素于防治SSTI 中占有較重要地位，這是因為：直接作用于皮膚靶部位，對表皮或真皮淺層感染效果最佳；根據(jù)不同部位和病變深淺選擇不同的劑型；藥物于局部停留時間長，能較好的發(fā)揮抗菌作用；減少抗生素系統(tǒng)用量，減輕病人經(jīng)濟負擔；外用吸收少，可避免發(fā)生系統(tǒng)給藥的不良反應以及菌群失調等；應用方便、簡單。1級2級

8、3級4級輕者重者圖 1 治療 SSTI 分級處理原則 1 理想的外用抗菌藥物應具備： 廣譜高效， 尤其對常見耐藥菌株如MRSA 亦有很強的抗菌作用；不易產(chǎn)生耐藥性，尤其是具有獨特的抗菌機制且無系統(tǒng)制劑的抗菌藥物，能夠能夠有效避免交叉耐藥性產(chǎn)生，減少院內感染耐藥菌株發(fā)生率；局部應用能夠能夠保持較高的抗菌活性，不受局部環(huán)境因素的影響；抗菌藥物及其基質不影響創(chuàng)面的愈合；廣譜抗菌同時，能有效維護皮膚微生態(tài)。不易發(fā)生過敏反應。外用莫匹羅星軟膏符合上述6 條標準，是理想的外用抗菌藥物。外用夫西地酸乳膏也有較強抗菌作用，但該藥物有靜脈給藥劑型。傳統(tǒng)的外用抗菌制劑如紅霉素軟膏、新霉素軟膏或氧氟沙星乳膏，因滲透

9、性差、容易產(chǎn)生交叉或多重耐藥，不宜選擇或不作為首選。同時，要加強對外用抗菌藥物耐藥發(fā)生情況的監(jiān)測。(三 )系統(tǒng)抗菌治療1.經(jīng)驗性抗菌治療 (empiricalantibacterialtherapy)應根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結合分級分類診斷， 尤其是可能的誘因或危險因素,選擇針對常見或可能致病菌的抗菌藥物 12 種(表 1) 。壞死性 SSTI 如疑為 梭狀芽孢桿菌感染，首選青霉素，其他可考慮選擇第代頭孢類藥物，且且注意兼顧抗厭氧菌藥物的選擇如甲硝唑等。表 1 常見 (非壞死性 )SSTI 抗生素經(jīng)驗療法5疾病治療青霉素過敏膿皰瘡雙氯西林250-500mg每日4 次克林霉素150-300mg每日

10、次或：頭孢氨芐250-500mg每日次或：紅霉素250-500mg每日次或：局部外用莫匹羅星或：局部外用莫匹羅星丹毒靜脈給藥：乙氧萘青霉素2g每 4 6 靜脈給藥：克林霉素600-900mg每 8 小時壹壹次小時壹壹次或：頭孢唑啉1g每 8 小時壹壹次或：萬古霉素15mg/kg每 12小時壹壹次口服：雙氯西林500mg每日次口服：克林霉素300mg每 6 小時壹壹次或：頭孢氨芐500mg每日次臁瘡雙氯西林500mg每日次克林霉素150-300mg每日次或：頭孢氨芐IV500mg每日次對綠膿桿菌引起的壞疽性臁瘡：哌拉西林3-4g靜脈滴注每4 6 小時壹壹次慶大霉素環(huán)丙沙星400mg靜脈滴注或或妥

11、布霉素1.5mg/kg每 8 小時壹壹次750mg口服每 12 小時壹壹次或：頭孢他啶1-2g 靜脈滴注每8 小時壹壹次 / 慶大霉素或妥布霉素蜂窩織炎靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g 每 6 小時靜脈給藥：克林霉素600-900mg每 8 小壹壹次或：頭孢唑啉1g 每 8 小時壹壹次時壹壹次或：萬古霉素15mg/kg每 12 小時壹壹次口服：雙氯西林500mg每日次口服：克林霉素150-300mg每日次或：頭孢氨芐500mg每日次皮膚膿腫靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g 每 6 小靜脈給藥：克林霉素600-900mg每 8 小時壹壹次時壹壹次或：頭孢唑啉1g 每 8 小時壹壹次或：萬古霉素1

12、5mg/kg每 12 小時壹壹次口服：雙氯西林250-500mg每日次口服：克林霉素150-300mg每日次或：頭孢氨芐250-500mg每日次癤如果沒有合且且蜂窩織炎，通常不需要抗微克林霉素150-300mg每日次生物治療：雙氯西林250-500mg每日次或：頭孢氨芐250-500mg每日次癰靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g每 6 小時壹壹次靜脈給藥：克林霉素600-900mg每 8 小時或：頭孢唑啉1g 每 8 小時壹壹次壹壹次或：萬古霉素15mg/kg每 12 小時壹壹次口服：雙氯西林500mg每日次口服：克林霉素300mg每日次或：頭孢氨芐500mg每日次毛囊炎通常不需要系統(tǒng)抗微生物治

13、療注：推薦劑量適合于腎功能正常者；喹諾酮類藥物禁用于18 歲以下患者；2.金葡菌感染的抗菌治療(StaphylococcusAinfectionantibacterialtherapy)分為甲氧西林敏感葡萄球菌和MRSA 倆倆種情況。敏感菌可選擇半合成的青霉素如新青霉素、雙氯西林等，或頭孢氨芐、克林霉素等。MRSA 感染可選擇萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素等，也可選擇米諾環(huán)素或復方新諾明等,尤其是 HA-SSTI 4 。3.特殊情況SSTI 抗菌療法如糖尿病足感染、手術切口感染或動物咬傷后感染，其致病菌比較復雜，應根據(jù)分離的致病菌種類，結合藥物敏感試驗選擇抗生5,6素，且且注意使用中耐藥性的監(jiān)測

14、。(四)外科治療包括切開引流、手術切除病灶等。五、預防1.恢復且且維護正常的皮膚屏障功能SSTI 發(fā)生和和皮膚屏障功能障礙關系十分密切。對生理性皮膚屏障功能障礙，如小兒應注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，避免創(chuàng)傷。對老年患者，要教育正確的生活方式，特別是洗滌用品的使用，防止因過度洗滌加重皮膚屏障功能障礙，且且應于洗滌后外用保濕潤膚劑。應合理治療原發(fā)皮膚病，減輕瘙癢和控制搔抓，防止長期外用超強度糖皮質激素制劑，及時恢復皮膚屏障；減少或避免不必要的對皮膚有創(chuàng)的檢查和治療。2.提高機體的抵抗力加強身體鍛煉，提高皮膚對外界的適應能力。對影響機體抵抗力下降的疾病如糖尿病等，應及早控制；對反復發(fā)生皮膚葡萄球菌感染的

15、患者，可酌情使用免疫增強劑等。3.合理選用抗生素壹壹般來說，對無菌手術或皮膚屏障功能障礙的患者，不主張常規(guī)應用抗生素預防SSTI,尤其是系統(tǒng)用藥。如手術創(chuàng)面較大，或發(fā)生皮膚感染的機會增多時，能夠能夠酌情使用，以外用藥物為主，以減少系統(tǒng)抗生素使用，防止耐藥性的產(chǎn)生。對容易且且發(fā)細菌定植，或發(fā)生皮膚感染患者，可定期鼻腔外用莫匹羅星噴鼻制劑，以減少鼻腔金葡菌的數(shù)量。(執(zhí)筆人郝飛 )主要參考文獻1.Fung,HB，ChangJY，KuczynskS.Apracticalguidetothetreatmentofcomplicatedskinandsofttissueinfections.Drugs20

16、03;63(14):1459-14802.Eron1LJ,LipskyBA,LowDE,etal.Managingskinandsofttissueinfections:expertpanelrecommendationsonkeydecisionpoints.JAntimicrobialChemotherapy,2003;52( Suppl). ,i3i173.StevensDL,BisnoAL,Chambers,HF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsoft-tissueinfections.ClinInfectDis,2005;41(15):13734064.RobertsvS,ChambersS.DiagnosisandmanagementofStaphylococcusaureusinfectionsoftheskinandsofttissue.InternMedJ,2005;35(S):S97S1055.Wilhelm