陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最新版本

1、For internal use only陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速SJM AF Training DepartmentFor internal use only2正常竇性心律正常竇性心律 心內(nèi)電信號(hào)顯示了正常的心內(nèi)傳導(dǎo)特性 激動(dòng)最早在 HRA HIS有清晰的H波 RV有清晰的V波 AH，HV間期正常For internal use only31電生理的讀圖思維建立電生理的讀圖思維建立心率心率-快慢快慢心律心律-誰(shuí)是支配點(diǎn)誰(shuí)是支配點(diǎn)房室關(guān)系看房室關(guān)系看V1QRS寬窄判斷房室寬窄判斷房室I、avF、V1向量向量For internal use only4INTERVALS7電生理的讀圖思維建立電生理的

2、讀圖思維建立正確的走速和正確的走速和排列順序排列順序體表體表QRS對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng) V波時(shí)相波時(shí)相CS找找A波波確定確定A的順序和的順序和 V的順序的順序For internal use only5電生理疾病學(xué)習(xí)流程 流行病學(xué)（概論） 發(fā)病機(jī)制（局灶/折返） 對(duì)應(yīng)解剖關(guān)系 診斷標(biāo)準(zhǔn) （心電圖、腔內(nèi)電圖） 消融策略（影像/靶點(diǎn)電圖） 終點(diǎn)評(píng)價(jià)For internal use only6SVT 概覽概覽 室上性心動(dòng)過(guò)速 房顫 房撲 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 (PSVT) 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 (AVNRT) 房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT) 房性心動(dòng)過(guò)速For internal use only7PSVT折返發(fā)

3、生的機(jī)制折返發(fā)生的機(jī)制 在解剖上有兩條傳導(dǎo)路徑，并且有共同的入口和出口 兩條傳導(dǎo)路經(jīng)有不同的傳導(dǎo)特性 ( 是快徑，是快徑， 是慢徑是慢徑) 有較長(zhǎng)的不應(yīng)期，而 的不應(yīng)期較短Pathway Long Refractory Pathway Slowed ConductionFor internal use only8PSVT折返發(fā)生的機(jī)制折返發(fā)生的機(jī)制 一個(gè)特定時(shí)間的早搏 正好被 阻滯了（較長(zhǎng)的不應(yīng)期） 但是依舊從 下傳 在 內(nèi)的傳導(dǎo)速度慢， 能夠從不應(yīng)期中恢復(fù) 沖動(dòng)能逆行回傳，并且又激動(dòng) .Pathway Pathway For internal use only9PSVT 折返的終止折返的終止

4、 一個(gè)特定時(shí)間的早搏正好落在 的不應(yīng)期上，并且又和逆行激動(dòng)所抵消折返終止Pathway Pathway For internal use only10折返機(jī)制的三要素電傳導(dǎo)屏障電障分隔的兩條傳導(dǎo)通路，傳導(dǎo)快不應(yīng)期長(zhǎng)，傳導(dǎo)慢不應(yīng)期 短一個(gè)適當(dāng)?shù)脑绮獸or internal use onlyAtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle BranchInverted P WaveFast PathwaySlow Pathway早搏時(shí)有一條通路處于不應(yīng)期，慢徑前傳后快徑從不應(yīng)期恢復(fù)早搏時(shí)有一條通路處于不應(yīng)期，慢徑前傳后快徑從不應(yīng)期恢復(fù)逆?zhèn)餍姆?/p>

5、逆?zhèn)餍姆垦芈龔较聜?，循環(huán)往復(fù)沿慢徑下傳，循環(huán)往復(fù)For internal use only12AVNRT的特點(diǎn) 女性多發(fā)，年輕發(fā)病 發(fā)作呈突發(fā)突止，心率100280bpm分型：分型：For internal use only13竇性心律下的傳導(dǎo)竇性心律下的傳導(dǎo) 在竇性情況下 傳導(dǎo)通過(guò)快徑下傳 慢徑的傳導(dǎo)被阻滯For internal use only14AVNRT的電生理學(xué)基礎(chǔ)的電生理學(xué)基礎(chǔ) 房室結(jié)區(qū)有兩個(gè)傳導(dǎo)路徑 快徑的不應(yīng)期時(shí)間長(zhǎng) 慢徑的不應(yīng)期時(shí)間短For internal use only15心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生 AVNRT 竇性心律 標(biāo)記為 S1 早搏 (PAC) 標(biāo)記為 S2

6、 被快徑阻滯 依然可以通過(guò)慢徑傳導(dǎo) 激動(dòng)心房和心室For internal use only16解剖定位For internal use only17解剖定位For internal use only18三維下的Koch三角定位For internal use only19解剖放射定位TVMVCSFor internal use only20發(fā)病機(jī)制快徑路：傳導(dǎo)速度快、不應(yīng)期長(zhǎng)慢徑路：傳導(dǎo)速度慢、不應(yīng)期短 竇性心律時(shí)激動(dòng)由快徑路下傳，發(fā)作時(shí)激動(dòng)由慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳌or internal use only21AVNRT發(fā)作機(jī)制早搏早搏室上速發(fā)生室上速發(fā)生更早的早搏更早的早搏竇律竇律VAF

7、or internal use only22AVNRT的診斷的診斷 證明房室結(jié)雙徑的存在 “跳躍” 當(dāng)心房程序起搏時(shí)，當(dāng)早搏間期縮短10ms時(shí)，出現(xiàn)AH間期延長(zhǎng)50ms “Echo Beat” 傳導(dǎo)能從慢徑下傳，然后通過(guò)快徑回傳，出現(xiàn)一個(gè)逆?zhèn)鞯男姆坎?誘發(fā)AVNRTFor internal use only23A-H JUMPAH Interval increased by 85ms“JUMP”For internal use only24AV Nodal Jump With an Echo“echo”(FPWERP and “jump” to SPW)AAAAHHHVVVAHVS1(A1)S

8、2(A2)S1(A1)230 ms increase in AH to 450 ms “jump”For internal use only25AVNRT的ECG 在 I, II, V1-V3 可見(jiàn)逆行的P波For internal use only26AVNRT的腔內(nèi)圖特征 發(fā)作時(shí)呈HAV融合 診斷，心房S1S2掃描，可見(jiàn)特征性房室結(jié)跳躍SAVSAHFor internal use only27慢快型AVNRT（典型，最常見(jiàn)）AV融合融合For internal use only28慢徑電位For internal use only29AVNRT誘發(fā) 房早誘發(fā)For internal use

9、 only30慢徑有效不應(yīng)期（SP ERP）For internal use only31快徑不應(yīng)期（FP ERP）For internal use only32AVNRT的腔內(nèi)圖特征 心房程序刺激引起的AV跳躍是AVNRT的特征性表現(xiàn) 注意以下幾點(diǎn) AV延長(zhǎng)跳躍，S1S2刺激后的突然延長(zhǎng)為跳躍突然延長(zhǎng)為跳躍，逐漸延長(zhǎng)是進(jìn)入了房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期，須與跳躍鑒別 AV跳躍AVNRT,AV跳躍需要有折返并引起心動(dòng)過(guò)速才能心動(dòng)過(guò)速才能確診確診AVNRTFor internal use only33診斷要點(diǎn) 腔內(nèi)圖是診斷AVNRT的金標(biāo)準(zhǔn) 診斷方法：心房?jī)?nèi)S1S1,S1S2誘發(fā)（誘發(fā)失敗可以靜滴異丙再次誘

10、發(fā)），心房?jī)?nèi)S1S2掃描尋找房室結(jié)跳躍點(diǎn)，AVNRT發(fā)作點(diǎn)和AV房室結(jié)不應(yīng)期。 舉例： S1S2 事件 400/280 AV延長(zhǎng) 400/270 AV跳躍 400/260 跳躍折返 400/220 AVNRT發(fā)作 400/180 V波脫落For internal use only34診斷要點(diǎn) 消融術(shù)后再次程序掃描，與消融前作比較，判定消融效果。 消融終點(diǎn)應(yīng)為S1S2刺激跳躍消失。（有時(shí)達(dá)不到跳躍消失，但在原有S1S2刺激出現(xiàn)發(fā)作，折返的頻段僅出現(xiàn)跳躍，無(wú)發(fā)作和折返，也可終止手術(shù)）For internal use only35消融方法 慢徑消融：最常用，消融靶點(diǎn)位于RAO時(shí)HIS與CSO中點(diǎn)下方

11、，靶點(diǎn)圖特征為小A大VFor internal use only36消融方法For internal use only37消融方法CSHISABL游離壁游離壁間隔間隔For internal use only38消融能量設(shè)置 功率 最高 4050W 溫度 55 60 攝氏度放電1530秒后無(wú)交界性心律出現(xiàn)應(yīng)重新標(biāo)測(cè) For internal use only39消融方法消融時(shí)出現(xiàn)交界性心律為有效靶點(diǎn)，但是出現(xiàn)“快結(jié)”時(shí)應(yīng)立即停止放電，否則會(huì)導(dǎo)致III度AVB。注意事項(xiàng)： 1）放電前應(yīng)測(cè)量AV間期，可以和放電后比較確認(rèn)有無(wú)房室結(jié)功能影響。 2）應(yīng)在竇律下放電，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。 3）出現(xiàn)快結(jié)及A

12、VB時(shí)應(yīng)即刻停止放電。 4）快結(jié)的識(shí)別不限于室上速，房室結(jié)附近的消融都可能引 起快結(jié)，在各種消融手術(shù)中注意識(shí)別。For internal use only40消融靶點(diǎn)圖（慢徑）For internal use only41避免損傷HisFor internal use only42消融反應(yīng)竇律竇律快結(jié)快結(jié)慢結(jié)慢結(jié)For internal use only43消融方法竇律竇律快結(jié)快結(jié)For internal use only44消融方法竇律竇律快結(jié)快結(jié)For internal use only45消融并發(fā)癥 房室傳導(dǎo)阻滯For internal use only46AVNRT 總結(jié) 女性多發(fā) 發(fā)

13、作時(shí)VA融合 S1S2程序刺激典型房室結(jié)跳躍 右前斜His與CS終點(diǎn)下方貼間隔處消融，良好靶點(diǎn)小A大V 消融時(shí)出現(xiàn)結(jié)性心律有效，快結(jié)停止放電For internal use only47電生理疾病學(xué)習(xí)流程 流行病學(xué)（概論） 發(fā)病機(jī)制（局灶/折返） 房室結(jié)折返 對(duì)應(yīng)解剖關(guān)系 Koch三角 診斷標(biāo)準(zhǔn) （心電圖、腔內(nèi)電圖）誘發(fā)、跳躍、Echo 消融策略（影像/靶點(diǎn)電圖） 小A大V，RAO，His CSO中下，交界心律，竇律消融 終點(diǎn)評(píng)價(jià) 不誘發(fā)，跳躍消失For internal use only房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）For internal use only49電生理疾病學(xué)習(xí)流程 流行病學(xué)（

14、概論） 發(fā)病機(jī)制（局灶/折返） 對(duì)應(yīng)解剖關(guān)系 診斷標(biāo)準(zhǔn) （心電圖、腔內(nèi)電圖） 消融策略（影像/靶點(diǎn)電圖） 終點(diǎn)評(píng)價(jià)For internal use only50旁道類(lèi)型For internal use only51旁道形態(tài)For internal use only52旁道的特點(diǎn) 有心房側(cè)和心室側(cè)有心房側(cè)和心室側(cè) 心房側(cè)通常比較集中心房側(cè)通常比較集中，接近瓣環(huán)，接近瓣環(huán) 心室側(cè)通常有分支，與心室多部位相聯(lián)，距離瓣環(huán)較遠(yuǎn)心室側(cè)通常有分支，與心室多部位相聯(lián)，距離瓣環(huán)較遠(yuǎn) 典型的旁道長(zhǎng)典型的旁道長(zhǎng)510mm，直徑，直徑0.17mm 旁道可發(fā)旁道可發(fā)生在三尖瓣、二尖瓣環(huán)生在三尖瓣、二尖瓣環(huán)任何部位任何部

15、位 左側(cè)旁道和右側(cè)旁道的特點(diǎn)不同左側(cè)旁道和右側(cè)旁道的特點(diǎn)不同 左側(cè)旁道更常見(jiàn)左側(cè)旁道更常見(jiàn)For internal use only53顯性旁道和隱性旁道For internal use only Delta波是由于房向室前傳通過(guò)旁道激動(dòng)部分心室AtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle Branch顯性預(yù)激的示意顯性預(yù)激的示意For internal use only隱匿旁道傳導(dǎo)示意 隱匿旁道不具備前傳功能，心電圖沒(méi)有Delta波及P-R間期縮短，但心室激動(dòng)后可以通過(guò)隱匿旁道逆?zhèn)?AtriumVentricleAV NodeRig

16、ht Bundle BranchLeft Bundle BranchFor internal use only56不同旁道類(lèi)型的特點(diǎn)不同旁道類(lèi)型的特點(diǎn)隱匿性旁道隱匿性旁道 只能逆向傳導(dǎo) 竇律時(shí)心電圖表現(xiàn)正常 沒(méi)有預(yù)激表現(xiàn) 心動(dòng)過(guò)速只存在順向一種類(lèi)型 房顫不會(huì)產(chǎn)生猝死危險(xiǎn)顯性旁道（顯性旁道（WPW） 能夠順向和逆向傳導(dǎo) 竇律時(shí)ECG中顯示異常 有不同程度的預(yù)激 心動(dòng)過(guò)速有順向和逆向（不常見(jiàn)）兩種類(lèi)型 合并房顫時(shí)患者有猝死風(fēng)險(xiǎn)For internal use only57預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 心電圖表現(xiàn) PR 間期 100 msFor internal use only58顯性旁道越靠近竇房結(jié)預(yù)激

17、越明顯1212369For internal use only59起搏越接近旁道位置，預(yù)激越明顯For internal use only60旁道前傳增加For internal use only61AVRT：順向傳導(dǎo)和逆向傳導(dǎo)For internal use only AVRT順向型發(fā)作示意 心房早搏在旁道處發(fā)生阻滯、沿房室結(jié)前傳 激動(dòng)心室后從旁道逆?zhèn)骷?dòng)心房 旁道心動(dòng)過(guò)速發(fā)作AtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle BranchFor internal use only63顯性旁道左側(cè)旁道左側(cè)旁道V1主波向上，預(yù)激主波向上，預(yù)

18、激程度小，程度小，delta波小，波小，QRS波波窄，稱(chēng)為窄，稱(chēng)為A型型右側(cè)旁道右側(cè)旁道V1主波向下，預(yù)激主波向下，預(yù)激程度大，程度大，delta波大，波大，QRS波波寬，稱(chēng)為寬，稱(chēng)為B型型For internal use only64WPW-A 4For internal use only65WPW-BFor internal use only66心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始心動(dòng)過(guò)速的開(kāi)始 一個(gè)合適時(shí)間的早搏 (PAC) 旁道（快徑）由于在不應(yīng)期因此被阻滯 房室結(jié)（慢徑）由于已經(jīng)恢復(fù)，激動(dòng)可以下傳 激動(dòng)心室 激動(dòng)從旁道回傳 心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始 可以在體表心電圖中看到逆行的P波For internal use o

19、nly67房顫合并逆向型房顫合并逆向型AVRT 房顫或房撲時(shí)的快速心房激動(dòng)可以通過(guò)旁道直接下傳激動(dòng)心室，引起心室的快速性心律失常，造成患者猝死For internal use only68AVRT左側(cè)游離壁左側(cè)游離壁旁道旁道右側(cè)游離壁右側(cè)游離壁旁道旁道His旁旁道旁旁道后間隔旁道后間隔旁道 中間隔旁道中間隔旁道心外膜旁心外膜旁道道For internal use only69AVRT 左側(cè)游離壁旁道診斷：1.VA傳導(dǎo)固定 1：1 2. VA60ms 3.his逆?zhèn)魍碛贑SFor internal use only70AVRT 右側(cè)旁道的診斷：心動(dòng)過(guò)速符合AVRT,希氏束和冠狀靜脈竇逆行心房激動(dòng)

20、早于左側(cè)壁，局部VA間期大。 右側(cè)游離壁標(biāo)測(cè)VA逆?zhèn)髟缬陂g隔部 心室S1S1刺激室房無(wú)遞減傳導(dǎo)1：1For internal use only71AVRT 希氏束旁旁道及中間隔旁道診斷： 1.心動(dòng)過(guò)速符合AVRT 2.希氏束和冠狀靜脈竇逆行心房激動(dòng)最早For internal use only72AVRT判斷旁道位置For internal use only73AVRT判斷旁道位置For internal use only74練習(xí)For internal use only75旁道的導(dǎo)管消融旁道的導(dǎo)管消融 消融旁道能治愈房室折返性心動(dòng)過(guò)速 WPW患者在消融過(guò)程中可以見(jiàn)到預(yù)激波（Delta）消失F

21、or internal use onlyAVRT消融時(shí)（VA分開(kāi)）圖一圖一For internal use only77AVRT消融消融靶點(diǎn)：消融靶點(diǎn)： 最早的逆?zhèn)髯钤绲哪鎮(zhèn)鰽波，即波，即VA最融合的部位最融合的部位消融終點(diǎn)：消融終點(diǎn)：前傳終止前傳終止 逆?zhèn)飨鎮(zhèn)飨or internal use only78AVRT消融旁道電位For internal use only79AVRT（影像）下腔靜脈途徑下腔靜脈途徑以以VA、AV融合最好的點(diǎn)為融合最好的點(diǎn)為靶點(diǎn)靶點(diǎn)CS和和his判斷大判斷大概位置概位置For internal use only80四個(gè)瓣環(huán)的高低及左右毗鄰關(guān)系二尖瓣二尖瓣三尖

22、瓣三尖瓣肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈主動(dòng)脈主動(dòng)脈For internal use only竇律下消融：最早前傳V波For internal use only心室起搏定位靶點(diǎn)：最早逆?zhèn)鰽波For internal use only83AVRT 消融方法： 1.經(jīng)主動(dòng)脈心室側(cè)消融 2.經(jīng)主動(dòng)脈心房側(cè)消融 3.穿房間隔心房側(cè)消融 4.冠狀竇消融For internal use only84左側(cè)旁路：逆行法For internal use only85左側(cè)旁路：穿間隔For internal use only86右室起搏的激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖可見(jiàn)逆?zhèn)髯羁梢?jiàn)逆?zhèn)髯钤缂?dòng)點(diǎn)在早激動(dòng)點(diǎn)在CS遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端此病例由朝陽(yáng)醫(yī)院劉小青主任提供此病例由朝陽(yáng)醫(yī)院劉小青主任提供For internal use only87右側(cè)旁路For internal use only88消融后驗(yàn)證旁道逆?zhèn)飨谇跋谇跋诤笙诤蟠瞬±沙?yáng)醫(yī)院劉小青主任提供此病例由朝陽(yáng)醫(yī)院劉小青主任提供For internal use onlyAVRT消融后圖二圖二For internal use only90電生理疾病學(xué)習(xí)流程 流行病學(xué)（概論） 發(fā)病機(jī)制（局灶/折返） 房室折返 對(duì)應(yīng)解剖關(guān)