預(yù)激綜合征心電圖新理念

1、預(yù)激綜合征心電圖新理念 預(yù)激綜合征的心電圖改變極易誤認(rèn)和掩蓋心肌梗死、束支阻滯和心室肥大，特別是患者陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作，多年來(lái)一直是臨床心電圖中倍受關(guān)注的課題。自1930年Wolff、Parkinson和White把心電圖改變與臨床心動(dòng)過(guò)速高發(fā)生率聯(lián)系在一起，做為完整的綜合征報(bào)道1以來(lái)，隨研究的深入已明確預(yù)激綜合征的解剖基礎(chǔ)和心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制。近年隨導(dǎo)管射頻消融的臨床應(yīng)用，不僅使心動(dòng)過(guò)速獲得根治，同時(shí)對(duì)預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)：PR間期、波、QRS終末向量、PJ間期影響及ST-T改變等都有了進(jìn)步認(rèn)識(shí)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)和我們的研究作一簡(jiǎn)述。1 PR間期縮短的認(rèn)識(shí)2,3 WPW綜合征中房室間除房室正路外

2、還有房室旁路，PR間期是代表快的一條徑路下傳心室的時(shí)間。1.1 PR間期縮短（0.12s） 是旁路下傳心室快于正路的表現(xiàn)；此時(shí)PR間期代表經(jīng)旁路下傳心室的時(shí)間，包括從起搏點(diǎn)到旁路的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間與旁路下傳心室時(shí)間之和。在心電圖分析中應(yīng)注意下列兩點(diǎn)：當(dāng)旁路距起搏點(diǎn)較近時(shí)（如右側(cè)旁路或靠近旁路的異位心搏），房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間明顯縮短,可使波重疊在P波上，PR間期縮短至難以準(zhǔn)確測(cè)量，此時(shí)極易漏掉P波或誤認(rèn)為P與QRS無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系（見(jiàn)圖1）。推薦精選正路如有房室傳導(dǎo)阻滯將被旁路傳導(dǎo)掩蓋（不能依PR間期和P與QRS的關(guān)系做診斷，見(jiàn)圖4）。對(duì)預(yù)做射頻消融的患者，術(shù)前明確正路房室阻滯尤為重要。1.2 PR間期不縮短（

3、甚或延長(zhǎng)） 不能排除WPW綜合征，如隱匿性、潛在性、不完全潛在性（見(jiàn)下文）和少數(shù)顯性（旁路下傳心室時(shí)間0.12s，但仍然快于正路）。圖1 房性早搏波重在P波上使PR間期無(wú)法測(cè)量圖2 預(yù)激綜合征掩蓋一度房室阻滯(在預(yù)激間歇時(shí)示PR延長(zhǎng))2 波的真實(shí)含義3,4 波是激動(dòng)通過(guò)旁路較正路預(yù)先傳入心室，引起部分心室肌提早緩慢除極（心室肌傳導(dǎo)速度400mm.s-1）的表現(xiàn)，一旦激動(dòng)經(jīng)正路傳入心室，心室立即開(kāi)始快速除極（浦氏纖維傳導(dǎo)速度4000mm.s-1），波結(jié)束。2.1 波的大?。〞r(shí)間） 推薦精選取決于旁路與正路下傳心室的時(shí)差，差值越大，波越大。大的負(fù)向波易誤認(rèn)為心肌梗死（MI），正向的波可掩蓋MI；差

4、值小，波不明顯，此時(shí)為明確診斷和旁路定位可選用抑制正路傳導(dǎo)（加大二者時(shí)差）的方法增大波；反之當(dāng)旁路下傳不快于正路時(shí)無(wú)波，無(wú)波并不代表旁路沒(méi)有前傳（預(yù)激心室），如不完全潛在性WPW綜合征（見(jiàn)下文）。2.2 波的結(jié)束 代表正路傳入心室的開(kāi)始，并不代表旁路預(yù)激心室的結(jié)束（見(jiàn)圖3A、B），此時(shí)旁路仍在繼續(xù)緩慢除極心室（預(yù)激心室），只不過(guò)是被正路下傳快速除極心室掩蓋。3 對(duì)QRS波群的影響4-10 旁路前傳不僅影響初始向量，同時(shí)影響最大向量和終末向量。3.1 對(duì)QRS時(shí)間和初始向量的影響 QRS時(shí)間增寬是最早認(rèn)識(shí)到預(yù)激綜合征的QRS改變，當(dāng)時(shí)曾誤認(rèn)為功能性束支阻滯（1930年）；以后逐漸認(rèn)識(shí)到QRS增寬

5、的機(jī)制是旁路預(yù)激心室的表現(xiàn)，其增寬的特點(diǎn)是在QRS初始有粗鈍的波（有別于束支阻滯），形成了目前共識(shí)的旁路傳導(dǎo)對(duì)QRS影響。3.2 對(duì)最大向量和終末向量的影響 近年研究表明典型預(yù)激綜合征的QRS波群實(shí)為經(jīng)旁、正兩路下傳心室形成的單源性心室融合波。推薦精選波的開(kāi)始代表旁路緩慢除極心室的開(kāi)始；波結(jié)束代表正路下傳心室快速除極的開(kāi)始，此時(shí)旁路下傳仍在繼續(xù)預(yù)激心室。顯性預(yù)激綜合征旁路前傳心室不僅影響初始向量（形成波），并且影響最大向量和終末向量。臨床早已注意到預(yù)激綜合征可產(chǎn)生酷似心室肥大樣心電圖改變，但預(yù)激綜合征對(duì)終末向量的影響直到近年才被臨床關(guān)注。2004年我們對(duì)照分析129例顯性預(yù)激綜合征消融旁路術(shù)前

6、、術(shù)后心電圖，觀察到129例均有終末向量改變，且終末向量改變與預(yù)激向量和旁路的位置有關(guān)。提示在預(yù)激綜合征心電圖分析中，重視初始向量改變的同時(shí)應(yīng)關(guān)注終末向量的變化，在預(yù)激波不明顯時(shí)觀察終末向量改變可能成為旁路前傳的重要線索。3.3 以終末向量改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的預(yù)激綜合征 當(dāng)經(jīng)旁路下傳時(shí)間等于或略慢于正路時(shí)，旁路下傳心室雖不快于正路，但仍能使旁路聯(lián)結(jié)心室部位心肌預(yù)先（與正常比）除極，形成心室融合波。此時(shí)PR間期正常，無(wú)波，終末向量和波形改變（通過(guò)與心動(dòng)過(guò)速對(duì)照）成為旁路預(yù)激心室主要表現(xiàn)，暫稱之為不完全潛在性預(yù)激綜合征（見(jiàn)圖4、圖5）。依旁路前傳功能和心電圖表現(xiàn)我們可以進(jìn)一步將預(yù)激綜合征分為顯性、不完全潛在性、潛在性和隱匿性，詳見(jiàn)表1。不完全潛在性預(yù)激心電圖診斷依據(jù)：竇性心律無(wú)典型預(yù)激心電圖表現(xiàn)，但QRS終末向量與AVRT發(fā)作時(shí)不同（應(yīng)排除差異傳導(dǎo)和P-影響）；推薦精選用ATP抑制正路或做心房調(diào)搏誘現(xiàn)波可進(jìn)步明確診斷。通過(guò)上述討論使我們進(jìn)步認(rèn)識(shí)到：QRS終末向量改變是旁路前傳心室的標(biāo)志，波是旁路下傳快于正路的表現(xiàn)。表1 四型預(yù)激旁路前傳功能和心電圖表現(xiàn)類型旁路前傳功能心電圖表現(xiàn)診斷依據(jù)顯 性前傳心室快于正路PR短，有波，有AVRT心電圖推薦精選不完全潛在性前傳接近（略慢）正路無(wú)波，終