心肌病診斷與治療ppt課件

1、 心心心心心心肌肌肌肌肌肌病病病病病病 大坪醫(yī)院心內(nèi)科大坪醫(yī)院心內(nèi)科 王紅勇王紅勇1995年年WHO/ISFC任務(wù)組關(guān)于任務(wù)組關(guān)于心肌病的定義和分類的報(bào)告心肌病的定義和分類的報(bào)告 心肌病是以主要的病理生理學(xué)心肌病是以主要的病理生理學(xué)或假設(shè)能夠的話以病因?qū)W發(fā)病或假設(shè)能夠的話以病因?qū)W發(fā)病機(jī)制為根底進(jìn)展分類。機(jī)制為根底進(jìn)展分類。 定義和分類定義和分類心肌病是指伴有心功能妨礙的心肌病是指伴有心功能妨礙的心肌疾病。心肌疾病。一擴(kuò)張型心肌病一擴(kuò)張型心肌病 以心室擴(kuò)張并以心室擴(kuò)張并伴有收縮功能受損為特征?？梢允前橛惺湛s功能受損為特征?？梢允翘匕l(fā)性、家族性特發(fā)性、家族性/遺傳性、病毒性和遺傳性、病毒性和/或免

2、疫性、酒精性或免疫性、酒精性/中毒性、或雖伴中毒性、或雖伴有知的心血管疾病但其心肌功能失有知的心血管疾病但其心肌功能失調(diào)程度不能用異常負(fù)荷情況或心肌調(diào)程度不能用異常負(fù)荷情況或心肌缺血損傷程度來解釋。常發(fā)生心力缺血損傷程度來解釋。常發(fā)生心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死。衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死。二肥厚型心肌病二肥厚型心肌病 以心室肌，以心室肌，尤其室間隔的不對(duì)稱性肥厚為尤其室間隔的不對(duì)稱性肥厚為特征，由于許多病人因不對(duì)稱特征，由于許多病人因不對(duì)稱性心室肥厚而呵斥心室流出道性心室肥厚而呵斥心室流出道梗阻，故以往又稱梗阻型心肌梗阻，故以往又稱梗阻型心肌病。部分病人有家族發(fā)病傾向。病。部分病人

3、有家族發(fā)病傾向。三限制型心肌病三限制型心肌病 以心內(nèi)膜心肌纖維以心內(nèi)膜心肌纖維構(gòu)成為特征，其臨床表現(xiàn)與縮窄性心包構(gòu)成為特征，其臨床表現(xiàn)與縮窄性心包炎類似?？蔀樘匕l(fā)性，也可伴有其它疾炎類似?？蔀樘匕l(fā)性，也可伴有其它疾病。病。四致心律失常性右室心肌病四致心律失常性右室心肌病 指右心指右心室正常心肌逐漸進(jìn)展性被纖維脂肪組織室正常心肌逐漸進(jìn)展性被纖維脂肪組織所替代。心律失常、猝死常見，尤其在所替代。心律失常、猝死常見，尤其在青年患者。家族發(fā)病傾向明顯。青年患者。家族發(fā)病傾向明顯。五不定型心肌病五不定型心肌病 包括一些不完全符包括一些不完全符合上述任何一組的心肌病，如纖維彈性合上述任何一組的心肌病，如纖

4、維彈性組織增生癥、線粒體疾病等。組織增生癥、線粒體疾病等。 特異性心肌病特異性心肌病指伴有特異性心臟或特異性系指伴有特異性心臟或特異性系統(tǒng)性疾病的心肌疾病。過去定統(tǒng)性疾病的心肌疾病。過去定義為特異性心肌疾病。義為特異性心肌疾病。缺血性心肌病缺血性心肌病 表現(xiàn)類似擴(kuò)張型表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病，出現(xiàn)不能被冠狀動(dòng)脈心肌病，出現(xiàn)不能被冠狀動(dòng)脈病變或缺血損失的程度來解釋病變或缺血損失的程度來解釋的收縮功能受損的收縮功能受損瓣膜性心肌病瓣膜性心肌病 表現(xiàn)為與異常負(fù)表現(xiàn)為與異常負(fù)荷形狀不符的心室功能妨礙。荷形狀不符的心室功能妨礙。高血壓性心肌病高血壓性心肌病 表現(xiàn)為左室肥表現(xiàn)為左室肥厚，伴有擴(kuò)張型或限制型心肌

5、厚，伴有擴(kuò)張型或限制型心肌病的表現(xiàn)，并有心力衰竭。病的表現(xiàn)，并有心力衰竭。炎癥性心肌病炎癥性心肌病 伴有心功能不全伴有心功能不全的心肌炎?？蔀樘匕l(fā)性、本身的心肌炎。可為特發(fā)性、本身免疫性、感染性引起。免疫性、感染性引起。代謝性心肌病代謝性心肌病圍產(chǎn)期心肌病圍產(chǎn)期心肌病擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 （dilated cardiomyopathy）亦稱充血型心肌病、以亦稱充血型心肌病、以 3050 歲男性多見歲男性多見形成形成一、一、 病理解剖病理解剖病變以心肌變性、萎縮、纖維化為主，心病變以心肌變性、萎縮、纖維化為主，心室明顯擴(kuò)大，可為右室、左室或雙室擴(kuò)大，室明顯擴(kuò)大，可為右室、左室或雙室擴(kuò)大，并無

6、例外有心室肥厚，心房亦可擴(kuò)大，常并無例外有心室肥厚，心房亦可擴(kuò)大，常有心腔內(nèi)附壁血栓形成，其典型者呈現(xiàn)有心腔內(nèi)附壁血栓形成，其典型者呈現(xiàn)“大“大房間小窗戶”改變。房間小窗戶”改變。二、病理生理二、病理生理心肌收縮力減弱，易致心力衰竭，多由左心肌收縮力減弱，易致心力衰竭，多由左衰衰右衰，亦有以右心衰為主要表現(xiàn)者。右衰，亦有以右心衰為主要表現(xiàn)者。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 1、癥狀、癥狀 起病多緩慢，逐漸出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀，起病多緩慢，逐漸出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀，如心悸、氣急、浮腫、胸痛，但含硝酸甘油無效，可有栓如心悸、氣急、浮腫、胸痛，但含硝酸甘油無效，可有栓塞癥狀。塞癥狀。2體征體征心臟

7、體征：心尖搏動(dòng)向左或左下移位；心前區(qū)或心尖部心臟體征：心尖搏動(dòng)向左或左下移位；心前區(qū)或心尖部可有抬舉性沖動(dòng)；叩診心界向左或左下擴(kuò)大或雙側(cè)擴(kuò)大；可有抬舉性沖動(dòng)；叩診心界向左或左下擴(kuò)大或雙側(cè)擴(kuò)大；聽診聽診HR，S1，?？陕劶安±硇裕？陕劶安±硇許3或或S4，心率快時(shí)可，心率快時(shí)可聞奔馬律，二尖瓣或二尖瓣可聞及收縮期雜音，此雜音在聞奔馬律，二尖瓣或二尖瓣可聞及收縮期雜音，此雜音在心功改善后可減輕，可聞及各種早搏。心功改善后可減輕，可聞及各種早搏。血壓在心衰時(shí)可輕度升高，雙肺低可有羅音，肝腫大，血壓在心衰時(shí)可輕度升高，雙肺低可有羅音，肝腫大，下肢浮腫。下肢浮腫。三、輔助檢查三、輔助檢查 （一）（一）

8、EKG 可見各種類型心律失常，可見各種類型心律失常，以室性早搏為最多見，房顫次之，各心臟以室性早搏為最多見，房顫次之，各心臟肥大，肥大，STT 改變，病理性改變，病理性 Q 波波（以（以 V1、V2 多見） ，另各種傳導(dǎo)阻滯。多見） ，另各種傳導(dǎo)阻滯。（二）（二）X 線檢查線檢查肺淤血，肺間質(zhì)水腫，肺靜脈和肺動(dòng)脈影肺淤血，肺間質(zhì)水腫，肺靜脈和肺動(dòng)脈影可擴(kuò)大，可見胸腔積液；另可見相應(yīng)各房可擴(kuò)大，可見胸腔積液；另可見相應(yīng)各房室增大的表現(xiàn)，晚期心臟外觀呈球形室增大的表現(xiàn)，晚期心臟外觀呈球形（普（普大形） ，外形似心包積液。大形） ，外形似心包積液。一大心腔室大二小瓣口相對(duì)較小及瓣膜動(dòng)度小三薄心壁相對(duì)

9、較薄四弱心壁動(dòng)度弱（三三)心心臟臟 B 超超 一一大大二二小小三三薄薄四四弱弱四、診斷四、診斷 以排除法診斷。若臨以排除法診斷。若臨床表現(xiàn)心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心床表現(xiàn)心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心律失常，結(jié)合超聲心動(dòng)圖改變并律失常，結(jié)合超聲心動(dòng)圖改變并除外其它疾病可診斷。除外其它疾病可診斷。五、治療五、治療（一）心衰治療（一）心衰治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心臟，但強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心臟，但由于心肌損害常較廣泛，對(duì)洋地黃耐受力較差，易出現(xiàn)毒由于心肌損害常較廣泛，對(duì)洋地黃耐受力較差，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)小量應(yīng)用。性反應(yīng)，應(yīng)小量應(yīng)用。 （二）（二）受體阻滯劑受體阻滯劑 1.在病情穩(wěn)定和常規(guī)抗心衰基在

10、病情穩(wěn)定和常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)之上應(yīng)用；礎(chǔ)之上應(yīng)用；2.從小劑量開始；從小劑量開始；3.長(zhǎng)期應(yīng)用，療效顯示在長(zhǎng)期應(yīng)用，療效顯示在 3-6 個(gè)月后；個(gè)月后；4.在心衰加重時(shí)應(yīng)加強(qiáng)其它抗心衰措施而盡量保在心衰加重時(shí)應(yīng)加強(qiáng)其它抗心衰措施而盡量保持持-受體阻滯劑應(yīng)用連續(xù)性。受體阻滯劑應(yīng)用連續(xù)性。（三）針對(duì)心律失常的治療（三）針對(duì)心律失常的治療（四）預(yù)防栓塞性并發(fā)癥可口服抗凝劑（四）預(yù)防栓塞性并發(fā)癥可口服抗凝劑（五）腎上腺皮質(zhì)激素（五）腎上腺皮質(zhì)激素 適應(yīng)于嚴(yán)重適應(yīng)于嚴(yán)重 AVB，可予以強(qiáng)，可予以強(qiáng)的松的松 30mg 1日，好轉(zhuǎn)后漸減量。日，好轉(zhuǎn)后漸減量。（六）（六）DDD 起搏治療起搏治療（七）左室部分切除

11、及心臟移植術(shù)（七）左室部分切除及心臟移植術(shù)肥肥厚厚型型心心臟臟病病（hypertrophic cardiomypathy）一、一、 病理解剖病理解剖左室、偶爾右室呈不對(duì)稱性肥厚，左室、偶爾右室呈不對(duì)稱性肥厚，典型者室間隔比游離壁肥厚更甚，細(xì)典型者室間隔比游離壁肥厚更甚，細(xì)分為如下二型：分為如下二型：1、肥厚型非梗阻型、肥厚型非梗阻型心肌?。悍屎癜l(fā)生于室間隔、游離壁，心肌病：肥厚發(fā)生于室間隔、游離壁，心室流出道無梗阻及壓差；心室流出道無梗阻及壓差；2、肥厚、肥厚型梗阻型心肌?。悍屎褚允议g隔為型梗阻型心肌?。悍屎褚允议g隔為主，心室腔縮小，心室流出道發(fā)生梗主，心室腔縮小，心室流出道發(fā)生梗阻和壓差，故

12、又名特發(fā)性肥厚性主動(dòng)阻和壓差，故又名特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄。二二、病病理理生生理理肥肥厚厚的的心心肌肌使使心心室室流流出出道道狹狹窄窄，在在非非梗梗阻阻型型此此種種影影響響尚尚不不明明顯顯，在在梗梗阻阻型型則則比比較較突突出出，心心室室收收縮縮時(shí)時(shí)，肥肥厚厚的的室室間間隔隔凸凸入入心心室室腔腔，在在左左心心室室，使使處處于于流流出出道道的的二二尖尖瓣瓣前前葉葉與與室室間間隔隔靠靠近近而而向向前前移移（Venturi 效效應(yīng)應(yīng)） ，引引起起左左室室流流出出道道狹狹窄窄和和二二尖尖瓣瓣關(guān)關(guān)閉閉不不全全，流流出出道道與與左左室室間間在在收收縮縮期期有有壓壓差差。三三、臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn) （一一）癥

13、癥狀狀 多多始始于于 30 歲歲以以前前，約約 13有有家家族族史史 1、呼呼吸吸困困難難：多多為為勞勞力力性性，與與左左室室順順應(yīng)應(yīng)性性下下降降及及 MI 有有關(guān)關(guān)；2、心心前前區(qū)區(qū)痛痛：似似心心絞絞痛痛、不不典典型型，由由心心肌肌肥肥厚厚而而冠冠脈脈供供血血相相對(duì)對(duì)不不足足有有關(guān)關(guān)；3、乏乏力力、頭頭暈暈及及昏昏厥厥：多多在在活活動(dòng)動(dòng)加加重重；4、心心悸悸：心心功功下下降降或或心心律律失失常常；5、心心力力衰衰竭竭。 (二）體征二）體征 心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖部有抬舉性沖動(dòng)，可有震顫，心界向左或部有抬舉性沖動(dòng)，可有震顫，心界向左或左下擴(kuò)大，胸骨左緣下段或心尖內(nèi)側(cè)可

14、聽左下擴(kuò)大，胸骨左緣下段或心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中或晚期噴射性雜音，見于有心室到收縮中或晚期噴射性雜音，見于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心力或減輕心流出道梗阻的患者。凡增加心力或減輕心臟負(fù)荷的措施如給洋地黃、異丙腎、硝酸臟負(fù)荷的措施如給洋地黃、異丙腎、硝酸甘油、消心痛，體力勞動(dòng)后均可使雜音增甘油、消心痛，體力勞動(dòng)后均可使雜音增加；凡減弱心肌收縮力或增加心臟負(fù)荷的加；凡減弱心肌收縮力或增加心臟負(fù)荷的措施如給血管收縮藥，措施如給血管收縮藥，受體阻滯劑，下受體阻滯劑，下蹲，緊握拳均可使雜音減低。約半數(shù)病人蹲，緊握拳均可使雜音減低。約半數(shù)病人同時(shí)可聽到同時(shí)可聽到 MI 的雜音，的雜音，S2逆分裂。逆分裂

15、。四四、輔輔助助檢檢查查 (一一）EKG 常常見見左左室室肥肥厚厚，STT 改改變變，V5、V6、I、avL 或或、avF 上上有有深深而而不不寬寬的的 Q 波波。（二二）X 線線檢檢查查 心心臟臟大大小小正正常?；蚧蛟鲈龃蟠?，主主動(dòng)動(dòng)脈脈不不增增寬寬，肺肺動(dòng)動(dòng)脈脈段段無無明明顯顯突突出出。（三三）超超聲聲波波檢檢查查 空空間間隔隔肥肥厚厚，游游離離壁壁肥肥厚厚，二二者者之之比比可可1.3，左左室室腔腔縮縮小小，流流出出道道狹狹窄窄，二二尖尖瓣瓣前前葉葉在在收收縮縮期期前前移移。五五、診診斷斷體體征征超超聲聲心心動(dòng)動(dòng)圖圖心心導(dǎo)導(dǎo)管管檢檢查查六六、治治療療凡凡增增加加心心力力的的藥藥物物和和減減

16、輕輕負(fù)負(fù)荷荷的的藥藥物物盡盡量量不不用用。（一一）藥藥物物治治療療 1、受受體體阻阻滯滯劑劑 心心得得安安 10mg 3日日 逐逐漸漸加加大大劑劑量量，可可達(dá)達(dá) 200 mg日日，目目的的在在于于改改善善癥癥狀狀而而心心率率血血壓壓不不過過低低。 2、 鈣鈣拮拮抗抗劑劑 減減輕輕心心力力，改改善善心心臟臟順順應(yīng)應(yīng)性性，異異搏搏定定 40 mg 3日日 可可達(dá)達(dá)480 mg日日。 恬恬爾爾心心及及心心痛痛定定亦亦有有效效（二二）阻阻斷斷左左冠冠前前降降支支第第一一間間隔隔支支（三三）DDD 起起搏搏治治療療（四四）室室間間隔隔部部分分切切除除術(shù)術(shù)。 克山病克山?。↘eshan disease）一

17、、發(fā)病情況一、發(fā)病情況 (一）流行地區(qū)一）流行地區(qū) 東北到西南的狹長(zhǎng)地帶，東北到西南的狹長(zhǎng)地帶，病區(qū)主要在荒僻山丘，高原、草原地帶的農(nóng)病區(qū)主要在荒僻山丘，高原、草原地帶的農(nóng)村，城鎮(zhèn)地區(qū)較少發(fā)病。村，城鎮(zhèn)地區(qū)較少發(fā)病。(二）發(fā)病季節(jié)二）發(fā)病季節(jié) 本病明顯的多發(fā)年和多發(fā)本病明顯的多發(fā)年和多發(fā)季節(jié)，在東北地區(qū)急型患者多在寒冷的冬季節(jié)，在東北地區(qū)急型患者多在寒冷的冬季，而西南地區(qū)則以炎熱的夏季好發(fā)。季，而西南地區(qū)則以炎熱的夏季好發(fā)。(三）人群分布三）人群分布 生育期婦女及斷奶后至學(xué)生育期婦女及斷奶后至學(xué)齡前兒童；有家庭多發(fā)性特點(diǎn)；病區(qū)齡前兒童；有家庭多發(fā)性特點(diǎn)；病區(qū)（食本（食本地區(qū)糧食）農(nóng)民發(fā)病率高以

18、及生活條件差地區(qū)糧食）農(nóng)民發(fā)病率高以及生活條件差者。者。二、病因二、病因 （一）生物地球化學(xué)病因（一）生物地球化學(xué)病因有人認(rèn)為與病區(qū)缺曬有關(guān)，從而干擾心臟有人認(rèn)為與病區(qū)缺曬有關(guān)，從而干擾心臟代謝，引起心肌損傷，其它有如膳食成分、代謝，引起心肌損傷，其它有如膳食成分、衛(wèi)生條件、溫度、濕度等時(shí)本病的發(fā)生亦起衛(wèi)生條件、溫度、濕度等時(shí)本病的發(fā)生亦起一定的作用。一定的作用。（二）生物病因（二）生物病因 有人認(rèn)為本病為感染引有人認(rèn)為本病為感染引起，特別是嗜心肌病毒，如柯薩奇病毒、埃起，特別是嗜心肌病毒，如柯薩奇病毒、埃可病毒，目前尚需進(jìn)一步研究。可病毒，目前尚需進(jìn)一步研究。三、病理三、病理主要病理改變是沿

19、血管分布的心肌彌漫性主要病理改變是沿血管分布的心肌彌漫性變性、壞死和瘢痕形成；心室病變變性、壞死和瘢痕形成；心室病變 心房，心房，而左室而左室 右室，傳導(dǎo)系統(tǒng)可受累，約右室，傳導(dǎo)系統(tǒng)可受累，約 1 14 4有附壁血栓，急型以心肌變性壞死為主，有附壁血栓，急型以心肌變性壞死為主，故以心源性休克為常見，而慢型以纖維瘢故以心源性休克為常見，而慢型以纖維瘢痕為主，多表現(xiàn)為心功能不全。痕為主，多表現(xiàn)為心功能不全。四四 、 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) （ 一一 ） 急急 型型 多多 在在 冬冬 季季 發(fā)發(fā) 病病 ， 以以 惡惡 心心 、 嘔嘔 吐吐 、 頭頭 暈暈 為為主主 訴訴 ， 心心 界界 輕輕 度度

20、擴(kuò)擴(kuò) 大大 ， 可可 聞聞 奔奔 馬馬 律律 及及 各各 種種 心心 律律 失失 常常 ， 以以室室 早早 及及A A V VB B 常常 見見 ， 常常 致致 心心 原原 性性 休休 克克 而而 于于 數(shù)數(shù) 小小 時(shí)時(shí) 內(nèi)內(nèi) 死死 亡亡或或 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 為為 慢慢 型型 。（ 二二 ） 亞亞 急急 型型 心心 臟臟 擴(kuò)擴(kuò) 大大 ， 有有 奔奔 馬馬 律律 ， 肝肝 臟臟 腫腫 大大 ， 浮浮腫腫 ， 若若 病病 情情3個(gè)個(gè) 月月 未未 緩緩 解解 即即 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 為為 慢慢 型型 。（ 三三 ） 慢慢 型型 表表 現(xiàn)現(xiàn) 為為 慢慢 型型 充充 血血 性性 心心 力力 衰衰 竭竭 。（ 四四 ） 潛潛

21、在在 型型 呈呈 克克 山山 病病 的的 早早 期期 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 各各 型型 治治 療療 之之 后后的的 表表 現(xiàn)現(xiàn) 。 五、輔助檢查五、輔助檢查（一）（一） X 線檢查線檢查 心臟普遍增大，搏動(dòng)減弱。心臟普遍增大，搏動(dòng)減弱。（二）（二） EKG 各種心律失常及各種心律失常及 STT 改變改變（三）（三） 超聲心動(dòng)圖示各心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)幅度超聲心動(dòng)圖示各心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)幅度小。小。六、診斷六、診斷 根據(jù)流行季節(jié)、區(qū)域及相關(guān)表現(xiàn)根據(jù)流行季節(jié)、區(qū)域及相關(guān)表現(xiàn)七、治療七、治療 急型者可用急型者可用 Vitc5-10g iv,2 小時(shí)后可重小時(shí)后可重復(fù)，或加入復(fù)，或加入 10Gs 500ml

22、 VD；或可給予多巴胺或；或可給予多巴胺或阿拉明，對(duì)亞急型及慢型治療同充血性心力衰竭。阿拉明，對(duì)亞急型及慢型治療同充血性心力衰竭?？梢詠單峒{預(yù)防之?？梢詠單峒{預(yù)防之。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 （Viral myocarditis）心肌炎是指心臟中有局限性或彌心肌炎是指心臟中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎性漫性的急性、亞急性或慢性炎性病變，其致病原因可為微生物、病變，其致病原因可為微生物、過敏性或變態(tài)反應(yīng)性、化學(xué)、物過敏性或變態(tài)反應(yīng)性、化學(xué)、物理或藥物中毒等，本節(jié)主要論述理或藥物中毒等，本節(jié)主要論述病毒性心肌炎。病毒性心肌炎。一、一、 病因病因各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和

23、上呼各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒多見。臨床上大多心肌炎由柯薩奇病吸道感染的病毒多見。臨床上大多心肌炎由柯薩奇病毒和毒和 ECHO 病毒引起。病毒引起。二、發(fā)病機(jī)理二、發(fā)病機(jī)理（一）（一） 病毒直接侵犯心肌病毒直接侵犯心肌（二）（二） 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)三、病理三、病理可為彌漫性或局限性，心肌細(xì)胞可變性、溶解或壞可為彌漫性或局限性，心肌細(xì)胞可變性、溶解或壞死，也可侵入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。死，也可侵入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀 發(fā)病前發(fā)病前 13 周多有感周多有感冒樣癥狀如發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、肌冒樣癥狀如發(fā)

24、熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、肌肉酸痛等。心肌炎的表現(xiàn)為心悸、胸悶、肉酸痛等。心肌炎的表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等。氣短、乏力、胸痛等。 （二）體征（二）體征 心臟擴(kuò)大約占心臟擴(kuò)大約占 3250，有竇性心動(dòng)過速、過緩或各種異位心，有竇性心動(dòng)過速、過緩或各種異位心律，如室性早搏。律，如室性早搏。S1下降，可表現(xiàn)病理性下降，可表現(xiàn)病理性S3或或 S4，收縮期雜音，合并心包炎者可，收縮期雜音，合并心包炎者可聞心包磨擦音，重癥可出現(xiàn)心力衰竭或心聞心包磨擦音，重癥可出現(xiàn)心力衰竭或心原性休克。原性休克。五五、輔輔助助檢檢查查 （一一）X 線線檢檢查查 重重者者心心臟臟輕輕至至中中度度增增大大，明明顯顯擴(kuò)擴(kuò)

25、大大者者多多系系心心包包積積液液所所致致。 （二二）EKG 具具有有多多變變、突突變變的的特特點(diǎn)點(diǎn),以以室室性性早早搏搏及及廣廣泛泛性性 STT 改改變變?yōu)闉槌３Ｒ娨姟?（三三）實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查 ESR 正正常?；蚧蛏仙仙?，血血清清肌肌鈣鈣蛋蛋白白I/T、AST、LDH（LDH1） 、CPK（CPKMB） 、HBDH正正常?；蚧蛏仙仙?。六、診斷六、診斷 （一）多見于青年人（一）多見于青年人 (二）病時(shí)或病前二）病時(shí)或病前 13 周有上感或腹瀉等病毒感周有上感或腹瀉等病毒感染史；染史； （三）有明顯的心悸、氣短、胸悶、乏力、蒼白、（三）有明顯的心悸、氣短、胸悶、乏力、蒼白、多汗；多汗；

26、（四）體征（四）體征 心臟可擴(kuò)大，心臟可擴(kuò)大，S1下降，竇速、奔馬下降，竇速、奔馬律或心包磨擦音，心力衰竭的相關(guān)表現(xiàn)。律或心包磨擦音，心力衰竭的相關(guān)表現(xiàn)。 （五）（五）EKG 以室性早搏及以室性早搏及 STT改變多見改變多見（六）心肌酶譜六）心肌酶譜 病程早期肌鈣蛋白病程早期肌鈣蛋白 I/T、LDH、AST、CPK、- -HBDH 上上 升升 若能進(jìn)行病毒分離或血清學(xué)檢查，則可明確診若能進(jìn)行病毒分離或血清學(xué)檢查，則可明確診斷。斷。 重點(diǎn)應(yīng)與風(fēng)濕性心肌炎鑒別重點(diǎn)應(yīng)與風(fēng)濕性心肌炎鑒別 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 無無 常有常有 心臟心臟 大多心臟不大大多心臟不

27、大、很少心衰很少心衰 易增大易增大、較易心衰較易心衰Carey coombs雜音雜音 無無 有有 ESR 正常或輕度增高正常或輕度增高 明顯增高明顯增高 CRP + ASO 正常正常 增高增高 心肌酶譜心肌酶譜 明顯增高明顯增高 正?；蜉p度增高正常或輕度增高 心電圖心電圖 室早及室早及ST-T改變多見改變多見 P-R延長(zhǎng)多見延長(zhǎng)多見 阿司匹林阿司匹林 無效無效 有效有效 成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) （1999-12）1、 病史與體征病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后 3 周內(nèi)出周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解

28、釋的感現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所（心排血量降低所至） 、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、至） 、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。斯綜合征等。2上述感染后上述感染后 3 周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變：失常或心電圖改變：（1） 竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。滯、竇房阻滯或束支阻滯。（2） 多源、成對(duì)室性早搏，自主多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過速

29、，陣發(fā)性房性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)?；蛐氖覔鋭?dòng)或顫動(dòng)。（3） 二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián) ST 段呈水平型段呈水平型或下斜型下移或下斜型下移0.01mV 或或 ST段異常抬高或出現(xiàn)異常段異常抬高或出現(xiàn)異常 Q 波。波。3心心肌肌損損傷傷的的參參考考指指標(biāo)標(biāo) 病病程程中中血血清清心心肌肌肌肌鈣鈣蛋蛋白白 I 或或肌肌鈣鈣蛋蛋白白T（強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)定定量量測(cè)測(cè)定定） 、CK-MB明明顯顯增增高高。超超聲聲心心動(dòng)動(dòng)圖圖示示心心腔腔擴(kuò)擴(kuò)大大或或室室壁壁活活動(dòng)動(dòng)異異常常和和（或或）核核素素心心功功能能檢檢查查證證實(shí)實(shí)左左室室收收縮縮或或舒舒張張功功能能減減弱弱。4病原學(xué)依據(jù)病原學(xué)依據(jù)（1） 在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。中檢測(cè)出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。（2） 病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體（如柯（如柯薩奇薩奇 B 組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等）滴度較第一份血清升高制抗體等）滴度較第一份血清升