定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書2

1、編號*城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位：申請日期：*人力資源和社會(huì)保障局印制填表說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請內(nèi)容一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。其它。要附加以下材三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向濟(jì)寧市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交本申請書時(shí)， 料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；3、社會(huì)保險(xiǎn)登記證及復(fù)印件；4、醫(yī)物人員花名冊、資格證書、職業(yè)證書及復(fù)印件；5、醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康證明；6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料；7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)工程及價(jià)格清單醫(yī)院提供盤片8

2、、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度；9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件醫(yī)院除外 ；10、醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址執(zhí)業(yè)許可證號法定代表人收費(fèi)許可證號郵政編碼是否獨(dú)立法人是否所有制形式主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系 機(jī)構(gòu)性質(zhì)營利非營利機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間效勞對象內(nèi)部社會(huì)醫(yī)療效勞面積M2開戶銀行及帳號合作醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系 專職人數(shù)兼職人數(shù)床位情況核定床位數(shù)實(shí)際開放數(shù)急診觀察床普通觀察床ICU床位CCL床位特需床位診療科目衛(wèi)技人員構(gòu)成類另y總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 師護(hù) 士醫(yī) 技藥師其它人員合計(jì)計(jì)算機(jī)設(shè)備器 務(wù) 艮 月機(jī)CP機(jī) 印 打號 型量號 型量號 型量科室設(shè)置及病床數(shù)數(shù) 位 床

3、數(shù) 位 床數(shù) 位 床上兩年度業(yè)務(wù)收支和效勞量情況稱 名 目 項(xiàng)度 年 002度 年 002元 入 收 務(wù) 業(yè)、1元 入 收 診 其次 人 診22% 例 比 品 藥33元 用 費(fèi) 日 床% 例 比 品 藥單 清 備 設(shè) 療 醫(yī) 型 大序號設(shè)備名稱型號單位數(shù)量1234567891011121314151617181920定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請所附證件清單序號證件名稱證件編號證明對象是否原件1234567891011121314151617說明：所附證件是指：經(jīng)衛(wèi)生、物價(jià)、勞動(dòng)保障部門核準(zhǔn)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療 收費(fèi)許可證、醫(yī)務(wù)人員資格證、醫(yī)務(wù)人員注冊證復(fù)印件等。所提供的醫(yī)務(wù)人員證 件持有人應(yīng)與本單位存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。證件提交人 經(jīng)辦人簽收年 月 日年 月 日申 請 內(nèi) 容法定代表人簽名章：申請單位印章年月日勞動(dòng) 保障 部門 現(xiàn)場 檢杳 情況面積與就醫(yī)環(huán)境診室設(shè)立情況醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)合作醫(yī)療藥品數(shù)量藥品效期管理藥品進(jìn)銷存管理耗材藥品進(jìn)銷存管理初