毛細(xì)血管滲漏綜合征..

1、北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院封志純封志純毛細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征( (capillary leak syndrome,CLS) )是由是由不同原因引起的不同原因引起的, ,以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。通常病情危重表現(xiàn)的臨床綜合征。通常病情危重, ,臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)復(fù)雜, ,病期之間病期之間的界限模糊的界限模糊, , 嚴(yán)重時(shí)引起心、肺、腎等器官功能衰竭。嚴(yán)重時(shí)引起心、肺、腎等器官功能衰竭。 CLS在成人、兒童和新生兒都可發(fā)生。在成人、兒童和新生兒都可發(fā)生。CLS均有明確的病因或誘因均有明

2、確的病因或誘因, ,如如: :體外循環(huán)體外循環(huán)( (CPB) ) 、膿毒血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷、大面膿毒血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷、大面積燒傷、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、造血干細(xì)胞移植等；偶有積燒傷、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、造血干細(xì)胞移植等；偶有藥物也可導(dǎo)致藥物也可導(dǎo)致CLS發(fā)生。發(fā)生。CLS的病因和發(fā)病機(jī)理的病因和發(fā)病機(jī)理吉林大學(xué)第一醫(yī)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院NICU對(duì)對(duì)2008年年3月至月至2010 年年3月月收治收治52例例CLS患兒進(jìn)行回顧性分析：患兒進(jìn)行回顧性分析：結(jié)果顯示嚴(yán)重感染、發(fā)病前結(jié)果顯示嚴(yán)重感染、發(fā)病前 4 天液體正平衡、天液體正平衡、高血糖、低體溫、肺部疾病（高血糖、低體

3、溫、肺部疾病（RDS）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（義（p0.05）Logistic 回歸分析顯示：高血糖是回歸分析顯示：高血糖是CLS發(fā)生的可發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，而嚴(yán)重感染、液體正平衡、低體溫、能危險(xiǎn)因素，而嚴(yán)重感染、液體正平衡、低體溫、肺部疾?。ǚ尾考膊。≧DS）是）是CLS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 新生兒或復(fù)雜心臟畸形患兒體外循環(huán)新生兒或復(fù)雜心臟畸形患兒體外循環(huán)( (CPB) )術(shù)后術(shù)后CLS發(fā)病率最高。發(fā)病率最高。 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2003年年6月至月至2007年年7月月38例行體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生例行體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生CLS的嬰幼兒先

4、心患兒的的嬰幼兒先心患兒的臨床資料，臨床資料， Logistic回歸分析顯示提示體外循環(huán)時(shí)間、回歸分析顯示提示體外循環(huán)時(shí)間、心臟病類型、年齡、體外循環(huán)溫度是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)心臟病類型、年齡、體外循環(huán)溫度是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生后發(fā)生CLS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 其中其中CPB時(shí)間是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素時(shí)間是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, ,即即CPB時(shí)間時(shí)間越長(zhǎng)越長(zhǎng), ,發(fā)生發(fā)生CLS的危險(xiǎn)性就越高。的危險(xiǎn)性就越高。造血干細(xì)胞移植治療中，離不開應(yīng)用細(xì)胞毒化療藥造血干細(xì)胞移植治療中，離不開應(yīng)用細(xì)胞毒化療藥物進(jìn)行移植前預(yù)處理，各種細(xì)胞因子物進(jìn)行移植前預(yù)處理，各種細(xì)胞因子 如白細(xì)胞介素如白細(xì)胞介素

5、- -2(IL-2)2(IL-2)、粒細(xì)胞集落刺激因子（、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細(xì)胞）、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF） 的應(yīng)用機(jī)會(huì)也的應(yīng)用機(jī)會(huì)也很多。很多。另外，由于受者經(jīng)過清髓和嚴(yán)重免疫抑制處理，容另外，由于受者經(jīng)過清髓和嚴(yán)重免疫抑制處理，容易發(fā)生嚴(yán)重感染。易發(fā)生嚴(yán)重感染。因此，移植治療中較易并發(fā)因此，移植治療中較易并發(fā)CLS。異基因移植中最。異基因移植中最常應(yīng)用的環(huán)孢素常應(yīng)用的環(huán)孢素A，也可引起，也可引起CLS。臨床上最常見的病因?yàn)槟摱景Y臨床上最常見的病因?yàn)槟摱景Y, , 原發(fā)病有燒原發(fā)病有燒傷、感染、傷、感染、ARDS、過敏、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性胰

6、、過敏、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性胰腺炎等。在內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的作用下出現(xiàn)毛腺炎等。在內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的作用下出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷雖然為局部病變但可誘發(fā)全身炎性介質(zhì)的大量雖然為局部病變但可誘發(fā)全身炎性介質(zhì)的大量釋放釋放, ,而產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征而產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征 。 CLS的發(fā)病機(jī)理，目前比較公認(rèn)的是細(xì)胞因子介導(dǎo)的的發(fā)病機(jī)理，目前比較公認(rèn)的是細(xì)胞因子介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。生理?xiàng)l件下根據(jù)血管內(nèi)外滲透濃度血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。生理?xiàng)l件下根據(jù)血管內(nèi)外滲透濃度的改變的改變, ,水和電解質(zhì)可通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)入組織間隙水和電解質(zhì)可通過毛細(xì)血管

7、屏障進(jìn)入組織間隙, ,而白蛋白等分子質(zhì)量稍大的物質(zhì)則不能。而白蛋白等分子質(zhì)量稍大的物質(zhì)則不能。 但在各種病因?qū)е碌难仔苑磻?yīng)的病理情況下但在各種病因?qū)е碌难仔苑磻?yīng)的病理情況下, ,單核單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活而釋放腫瘤壞死因子巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活而釋放腫瘤壞死因子- (TNF-)、IL-1、IL-6、血小板活化因子、磷酯酶、血小板活化因子、磷酯酶A2等促炎性細(xì)胞因子等促炎性細(xì)胞因子, ,其其中主要為中主要為TNF-。促炎性細(xì)胞因子進(jìn)一步激活多形核白細(xì)。促炎性細(xì)胞因子進(jìn)一步激活多形核白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞胞和內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞, ,使這些效應(yīng)細(xì)胞釋放氧自由基、使這些效應(yīng)細(xì)胞釋放氧自由基、蛋白酶等加速花

8、生四烯酸代謝并釋放血栓素蛋白酶等加速花生四烯酸代謝并釋放血栓素A2、前列腺、前列腺素素I2 等炎性介質(zhì)等炎性介質(zhì), ,形成瀑布效應(yīng)并介導(dǎo)免疫反應(yīng)參與形成瀑布效應(yīng)并介導(dǎo)免疫反應(yīng)參與, ,引引起全身炎性反應(yīng)綜合征。起全身炎性反應(yīng)綜合征。 在炎性介質(zhì)作用下在炎性介質(zhì)作用下, ,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷, ,血管內(nèi)皮細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮胞收縮, ,細(xì)胞連接分離、出現(xiàn)裂隙細(xì)胞連接分離、出現(xiàn)裂隙, ,血管通透性增高。另外血管通透性增高。另外, ,內(nèi)毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛內(nèi)毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。毛細(xì)血管通透性增高后不能阻留相對(duì)

9、分細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。毛細(xì)血管通透性增高后不能阻留相對(duì)分子質(zhì)量小于子質(zhì)量小于200103的分子的分子, ,嚴(yán)重時(shí)相對(duì)分子質(zhì)量為嚴(yán)重時(shí)相對(duì)分子質(zhì)量為900 103的分子也不能阻留的分子也不能阻留 , ,血管內(nèi)白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組血管內(nèi)白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙織間隙, ,引起組織間隙膠體滲透壓升高引起組織間隙膠體滲透壓升高, ,血管內(nèi)水分進(jìn)入組血管內(nèi)水分進(jìn)入組織間隙而引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降織間隙而引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降, ,導(dǎo)致全身組織導(dǎo)致全身組織器官缺血、缺氧。器官缺血、缺氧。 同時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥同時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥, ,組織缺氧組

10、織缺氧進(jìn)一步加重進(jìn)一步加重, ,形成惡性循環(huán)。形成惡性循環(huán)。CLS的危害是從局部炎癥改變的危害是從局部炎癥改變到不能有效控制的大范圍炎癥病變到不能有效控制的大范圍炎癥病變, ,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。物理因素物理因素細(xì)胞因子細(xì)胞因子內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)CPB過程中，血液直接暴露于非生物性過程中，血液直接暴露于非生物性材料，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞溶解或從基膜上材料，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞溶解或從基膜上脫落，從而使血管內(nèi)皮完整性受損。脫落，從而使血管內(nèi)皮完整性受損。中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害

11、的因素存在血管內(nèi)皮損害的因素物理因素物理因素細(xì)胞因子細(xì)胞因子內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)CPB過程中，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了極大的過程中，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了極大的改變，產(chǎn)生各種生物機(jī)械力包括流體改變，產(chǎn)生各種生物機(jī)械力包括流體剪切力和流體壓力等，這使得血管內(nèi)剪切力和流體壓力等，這使得血管內(nèi)皮的細(xì)胞骨架發(fā)生改變，屏障功能喪皮的細(xì)胞骨架發(fā)生改變，屏障功能喪失。失。中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素存在血管內(nèi)皮損害的因素物理因素物理因素細(xì)胞因子細(xì)胞因子內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)CPB過程中，內(nèi)臟血供急劇減少，內(nèi)毒過程中，內(nèi)臟血供急劇減少，內(nèi)毒素通過缺血的腸壁進(jìn)

12、入血液循環(huán)，使素通過缺血的腸壁進(jìn)入血液循環(huán)，使血中內(nèi)毒素的水平升高，內(nèi)毒素直接血中內(nèi)毒素的水平升高，內(nèi)毒素直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加。作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加。另一方面，內(nèi)毒素引起炎性細(xì)胞釋放另一方面，內(nèi)毒素引起炎性細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，間接地引多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，間接地引起內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能的改變。起內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能的改變。中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素存在血管內(nèi)皮損害的因素物理因素物理因素細(xì)胞因子細(xì)胞因子內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)CPB可誘發(fā)可誘發(fā)IL-1、IL-6、IL- 8、TNF-等細(xì)等細(xì)胞因子的釋放。它們中的大部

13、分能直胞因子的釋放。它們中的大部分能直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮的接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮的屏障功能障礙屏障功能障礙。中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素存在血管內(nèi)皮損害的因素物理因素物理因素細(xì)胞因子細(xì)胞因子內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)CPB中會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基，損害血中會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。管內(nèi)皮細(xì)胞功能。中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素存在血管內(nèi)皮損害的因素物理因素物理因素細(xì)胞因子細(xì)胞因子內(nèi)內(nèi) 毒毒 素素血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)CPB還可通過激活中性粒細(xì)胞損傷血管還可通過激活中性粒細(xì)胞損傷血管

14、內(nèi)皮細(xì)胞。眾多因素的綜合作用，導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞。眾多因素的綜合作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障能嚴(yán)重受損，血致血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障能嚴(yán)重受損，血管內(nèi)皮通透性發(fā)生改變。管內(nèi)皮通透性發(fā)生改變。中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素存在血管內(nèi)皮損害的因素 產(chǎn)科重度子癇前期也可合并產(chǎn)科重度子癇前期也可合并CLS。因全身小動(dòng)脈痙。因全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血管壁緊張性增加，管內(nèi)壓力增高，管腔狹窄，攣，導(dǎo)致血管壁緊張性增加，管內(nèi)壓力增高，管腔狹窄，周圍阻力增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，大量周圍阻力增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，大量蛋白及體液滲漏到組織間隙而致血漿蛋白降低。血管內(nèi)蛋白及體液

15、滲漏到組織間隙而致血漿蛋白降低。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可激活炎性細(xì)胞因子的大量釋放，引起廣皮細(xì)胞的損傷可激活炎性細(xì)胞因子的大量釋放，引起廣泛的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，運(yùn)輸通道孔徑增大、血管泛的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，運(yùn)輸通道孔徑增大、血管通透性進(jìn)一步增高，血管內(nèi)白蛋白滲漏加劇，引起組織通透性進(jìn)一步增高，血管內(nèi)白蛋白滲漏加劇，引起組織間隙膠體滲透壓升高、間質(zhì)水腫、胸腹腔滲液、有效循間隙膠體滲透壓升高、間質(zhì)水腫、胸腹腔滲液、有效循環(huán)血量下降等。環(huán)血量下降等。 同時(shí)由于肺水腫，低氧血癥，組織缺氧，加重毛同時(shí)由于肺水腫，低氧血癥，組織缺氧，加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮的損傷又進(jìn)一步加重細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

16、，血管內(nèi)皮的損傷又進(jìn)一步加重子癇前期，二者互為因果，相互影響，惡性循環(huán)。子癇前期，二者互為因果，相互影響，惡性循環(huán)。 關(guān)于新生兒和兒童重癥相關(guān)關(guān)于新生兒和兒童重癥相關(guān)CLS臨床關(guān)注甚少，病臨床關(guān)注甚少，病理研究也亟待加強(qiáng)。理研究也亟待加強(qiáng)。CLS的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)：具體特征：以低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃具體特征：以低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫?？s三聯(lián)征伴隨全身水腫。具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥腫、腹水、低白蛋白血癥, ,嚴(yán)重時(shí)可引起心、肺、腎嚴(yán)重時(shí)可引起心、肺、腎等多器官功能衰竭

17、等多器官功能衰竭( (MODS) )。臨床上臨床上CLS可以分為兩期可以分為兩期, ,即即毛細(xì)血管滲漏期毛細(xì)血管滲漏期和和恢復(fù)期恢復(fù)期。(1)毛細(xì)血管滲漏期，又稱強(qiáng)制性血管外液體扣押期：此毛細(xì)血管滲漏期，又稱強(qiáng)制性血管外液體扣押期：此期持續(xù)約期持續(xù)約14d, ,血管內(nèi)的液體和大分子急劇地滲出血管血管內(nèi)的液體和大分子急劇地滲出血管外外, ,毛細(xì)血管不能阻留毛細(xì)血管不能阻留 1500mL。 明膠類代血漿明膠類代血漿：各種明膠與電解質(zhì)組合的血漿代用品：各種明膠與電解質(zhì)組合的血漿代用品, ,能能提高腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)提高腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù), ,產(chǎn)生滲透性利尿產(chǎn)生滲透性利尿, ,但由于其分子質(zhì)量但由于其分子質(zhì)量

18、很低很低( (平均為平均為35ku) )在體內(nèi)的半衰期相對(duì)較短在體內(nèi)的半衰期相對(duì)較短( (約約2h) ,若要若要維持足夠的血容量必須重復(fù)使用。目前由于其擴(kuò)容作用較維持足夠的血容量必須重復(fù)使用。目前由于其擴(kuò)容作用較弱且有一定的不良反應(yīng)弱且有一定的不良反應(yīng),實(shí)際應(yīng)用已很少。實(shí)際應(yīng)用已很少。 CLS的防治的防治液體治療觀念的改變液體治療觀念的改變 傳統(tǒng)的補(bǔ)液觀念：低血壓、休克病人應(yīng)立即輸入大量傳統(tǒng)的補(bǔ)液觀念：低血壓、休克病人應(yīng)立即輸入大量的晶體液、白蛋白及血漿來補(bǔ)充血容量的晶體液、白蛋白及血漿來補(bǔ)充血容量, ,但往往導(dǎo)致病但往往導(dǎo)致病人體重增加、全身組織水腫和存活率降低。大量的晶人體重增加、全身組織

19、水腫和存活率降低。大量的晶體液只會(huì)降低血漿體液只會(huì)降低血漿COP并且加重并且加重CLS病人的臨床癥狀。病人的臨床癥狀。蛋白及血漿的輸入也不能使病人狀態(tài)得以明顯改善。蛋白及血漿的輸入也不能使病人狀態(tài)得以明顯改善。文獻(xiàn)資料分析提示過多地補(bǔ)充白蛋白可使危重病人的文獻(xiàn)資料分析提示過多地補(bǔ)充白蛋白可使危重病人的病死率升高病死率升高, ,認(rèn)為應(yīng)該少用甚至不用白蛋白。認(rèn)為應(yīng)該少用甚至不用白蛋白。 CLS的防治的防治 針對(duì)針對(duì)CLS病人補(bǔ)液的觀念應(yīng)是進(jìn)行病因治療的同病人補(bǔ)液的觀念應(yīng)是進(jìn)行病因治療的同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容治療時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容治療, ,保障有效循環(huán)血容量和氧供保障有效循環(huán)血容量和氧供, ,為迅速為迅速糾正其低血容

20、量狀態(tài)糾正其低血容量狀態(tài), ,在選擇輸注液體時(shí)不應(yīng)單純采用在選擇輸注液體時(shí)不應(yīng)單純采用晶體液、血液而應(yīng)適當(dāng)加用膠體液晶體液、血液而應(yīng)適當(dāng)加用膠體液, ,選擇適當(dāng)比例的晶選擇適當(dāng)比例的晶體液如乳酸林格液和膠體液如新型羥乙基淀粉。這類體液如乳酸林格液和膠體液如新型羥乙基淀粉。這類液體使用前無需特殊檢驗(yàn)且能更快地發(fā)揮擴(kuò)容作用。液體使用前無需特殊檢驗(yàn)且能更快地發(fā)揮擴(kuò)容作用。CLS的防治的防治液體治療劑量的監(jiān)測(cè)液體治療劑量的監(jiān)測(cè) CLS病人液體復(fù)蘇存在兩個(gè)問題病人液體復(fù)蘇存在兩個(gè)問題, ,即快速大量輸液即快速大量輸液還是限制性輸液。由于液體復(fù)蘇治療終點(diǎn)缺乏確切還是限制性輸液。由于液體復(fù)蘇治療終點(diǎn)缺乏確切

21、依據(jù)依據(jù), ,輸注液體的容量和速度必須通過觀察病人的輸注液體的容量和速度必須通過觀察病人的一般狀況、連續(xù)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、了解病人病情變一般狀況、連續(xù)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、了解病人病情變化和治療反應(yīng)等實(shí)施個(gè)體化治療方案化和治療反應(yīng)等實(shí)施個(gè)體化治療方案, ,通過液體復(fù)通過液體復(fù)蘇恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多擾亂機(jī)體蘇恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。精神狀態(tài)精神狀態(tài)心臟指數(shù)心臟指數(shù)尿量尿量肺毛細(xì)血肺毛細(xì)血管楔壓管楔壓 其他其他血壓血壓液體治療劑量的監(jiān)測(cè)液體治療劑量的監(jiān)測(cè) CLS的防治的防治CLS的防治的防治 精神狀態(tài)精神狀態(tài)是腦組織血流灌流和全身狀況

22、的反映。是腦組織血流灌流和全身狀況的反映。病人神清語利病人神清語利, ,說明循環(huán)血量已基本滿足；相反說明循環(huán)血量已基本滿足；相反, ,病人病人表情淡漠、不安、淡忘或嗜睡則說明血循環(huán)不良。表情淡漠、不安、淡忘或嗜睡則說明血循環(huán)不良。 血壓血壓是休克時(shí)最常用的指標(biāo)是休克時(shí)最常用的指標(biāo), ,應(yīng)定時(shí)測(cè)量、比較。應(yīng)定時(shí)測(cè)量、比較。通常用脈率通常用脈率/ /收縮壓收縮壓( (mmHg) )計(jì)算休克指數(shù)計(jì)算休克指數(shù), ,指數(shù)為指數(shù)為0.5 多提示無休克多提示無休克, , 1.01.5提示有休克提示有休克, , 2.0提示嚴(yán)重休提示嚴(yán)重休克。脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前克。脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前, ,當(dāng)

23、血壓較低時(shí)當(dāng)血壓較低時(shí), ,脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者, ,常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。 尿量尿量 30mL/h, ,則休克已糾正。中心靜脈壓則休克已糾正。中心靜脈壓( (CVP) )反映右心室充盈和排空情況反映右心室充盈和排空情況, ,其在反映全身血容量其在反映全身血容量及功能方面比動(dòng)脈壓要早。及功能方面比動(dòng)脈壓要早。 臨床實(shí)踐中須連續(xù)測(cè)定、動(dòng)態(tài)觀察臨床實(shí)踐中須連續(xù)測(cè)定、動(dòng)態(tài)觀察肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓( ( PCWP),),其反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)其反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài), ,正常值為正常值為615mmHg ( (1mmHg =

24、 0.133kPa) ) 。PCWP低于低于正常值反映血容量不足正常值反映血容量不足, , PCWP高于正常值則應(yīng)限制輸高于正常值則應(yīng)限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。液量以免發(fā)生或加重肺水腫。CLS的防治的防治 心臟指數(shù)心臟指數(shù)( (CI) )是影響預(yù)后的重要因素是影響預(yù)后的重要因素, ,正常值為正常值為2.53.5L / (minm2 ) 。一些研究顯示。一些研究顯示, ,胸內(nèi)血容積指數(shù)、胸內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)的監(jiān)血管外肺水指數(shù)、每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)的監(jiān)測(cè)優(yōu)于傳統(tǒng)的方法測(cè)優(yōu)于傳統(tǒng)的方法, ,其中每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)其中每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)

25、對(duì)正壓通氣的患者具有更好的容量評(píng)價(jià)作用。對(duì)正壓通氣的患者具有更好的容量評(píng)價(jià)作用。 中心靜脈氧飽和度中心靜脈氧飽和度、堿缺失堿缺失、氧輸送指數(shù)氧輸送指數(shù)、氧消氧消耗指數(shù)、胃黏膜內(nèi)耗指數(shù)、胃黏膜內(nèi)pH、血乳酸及乳酸清除率、血乳酸及乳酸清除率等參數(shù)對(duì)等參數(shù)對(duì)組織細(xì)胞的灌注具有較好的評(píng)價(jià)作用。臨床上還應(yīng)作組織細(xì)胞的灌注具有較好的評(píng)價(jià)作用。臨床上還應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈乳酸鹽測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?dòng)脈乳酸鹽測(cè)定和DIC檢測(cè)。檢測(cè)。CLS的防治的防治液體治療的時(shí)機(jī)液體治療的時(shí)機(jī) 低血容量時(shí)毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)低血容量時(shí)毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)( (損傷的毛細(xì)血管損傷的毛細(xì)血管修復(fù)的時(shí)間約修復(fù)的時(shí)間約4872h) ,

26、) ,輸注的晶體液可以積蓄在組織輸注的晶體液可以積蓄在組織間隙間隙, ,在在4872h后由于毛細(xì)血管通透性的恢復(fù)后由于毛細(xì)血管通透性的恢復(fù), ,隨著血液隨著血液中膠體滲透壓的升高中膠體滲透壓的升高, ,液體將返回血管液體將返回血管, ,此時(shí)輸入膠體液此時(shí)輸入膠體液可漏出組織間隙可漏出組織間隙, ,增加組織中增加組織中COP造成多臟器水腫。造成多臟器水腫。 但治療但治療CLS的關(guān)鍵問題是要維持循環(huán)血容量的穩(wěn)的關(guān)鍵問題是要維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定定, ,維持組織灌注維持組織灌注, ,故人工膠體補(bǔ)充血容量宜早期、適量故人工膠體補(bǔ)充血容量宜早期、適量, ,同時(shí)在保證循環(huán)的前提下同時(shí)在保證循環(huán)的前提下, ,

27、限制入水量限制入水量, ,并輔以利尿劑并輔以利尿劑, ,減減輕多臟器的水腫輕多臟器的水腫, ,度過滲漏階段的難關(guān)。度過滲漏階段的難關(guān)。 早期目的明確的液體治療對(duì)于改善早期目的明確的液體治療對(duì)于改善CLS的預(yù)后具的預(yù)后具有明顯的效果。有明顯的效果。CLS的防治的防治分期治療分期治療 CLS分為滲漏期和恢復(fù)期分為滲漏期和恢復(fù)期, ,此兩期的病理生理過程和臨床此兩期的病理生理過程和臨床表現(xiàn)均存在明顯差異表現(xiàn)均存在明顯差異, ,有的方面甚至截然相反有的方面甚至截然相反, ,因此液體治因此液體治療應(yīng)根據(jù)病理生理過程而有所區(qū)別。療應(yīng)根據(jù)病理生理過程而有所區(qū)別。CLS的防治的防治 滲漏期滲漏期全身毛細(xì)血管通

28、透性增加全身毛細(xì)血管通透性增加, ,大量血管內(nèi)液體進(jìn)大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間入組織間, ,有效循環(huán)血量減低。有效循環(huán)血量減低。 此時(shí)的重點(diǎn)是在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇此時(shí)的重點(diǎn)是在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇, ,維持機(jī)體維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。液體的種類一般選用紅細(xì)胞懸液、足夠的有效循環(huán)血量。液體的種類一般選用紅細(xì)胞懸液、新一代羥乙基淀粉等結(jié)合一定比例的晶體液新一代羥乙基淀粉等結(jié)合一定比例的晶體液, ,有凝血功能有凝血功能障礙的可選用新鮮冰凍血漿障礙的可選用新鮮冰凍血漿, ,此期不主張用白蛋白擴(kuò)容。此期不主張用白蛋白擴(kuò)容。另外另外, ,此期常會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無尿此期常會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無尿, ,因?yàn)槭?/p>

29、由循環(huán)血量不因?yàn)槭怯裳h(huán)血量不足所造成足所造成, ,故不應(yīng)使用利尿劑。故不應(yīng)使用利尿劑。CLS的防治的防治 恢復(fù)期恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù), ,大分子物質(zhì)回流大分子物質(zhì)回流入血管內(nèi)入血管內(nèi), ,血容量增加。由于機(jī)體自身調(diào)節(jié)血容量增加。由于機(jī)體自身調(diào)節(jié), ,患者尿量患者尿量多會(huì)自行增多多會(huì)自行增多, ,如果根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液如果根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液, ,很容易發(fā)生急很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體治性肺水腫等并發(fā)癥。此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體治療療, , 一般需要限制補(bǔ)液甚至應(yīng)用利尿藥物。一般需要限制補(bǔ)液甚至應(yīng)用利尿藥物。CLS的防治的防治 毛細(xì)血管滲

30、漏綜合征的液體治療首先應(yīng)排除其他毛細(xì)血管滲漏綜合征的液體治療首先應(yīng)排除其他原因引起的低血容量休克原因引起的低血容量休克, ,在血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)密檢測(cè)下在血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)密檢測(cè)下, ,快速補(bǔ)充膠體溶液如羥乙基淀粉快速補(bǔ)充膠體溶液如羥乙基淀粉, ,提高滲透壓及中心靜脈提高滲透壓及中心靜脈壓壓, ,待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕; ;適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖溶液適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖溶液, ,滿足機(jī)體能量的需要滿足機(jī)體能量的需要; ;適當(dāng)補(bǔ)充電適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液解質(zhì)溶液, ,維持酸堿平衡和防止離子紊亂維持酸堿平衡和防止離子紊亂, ,恢復(fù)血管內(nèi)容恢復(fù)血管內(nèi)容量正常量

31、正常, ,保證心輸出量在正常范圍保證心輸出量在正常范圍, ,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, ,組織組織灌注正常。灌注正常。 同時(shí)進(jìn)行抗炎、利尿同時(shí)進(jìn)行抗炎、利尿, ,必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、正必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、正性肌力藥物和血管活性藥物。毛細(xì)血管滲漏綜合征病因性肌力藥物和血管活性藥物。毛細(xì)血管滲漏綜合征病因不清不清, ,病死率高病死率高, ,如果及時(shí)診斷、合理治療如果及時(shí)診斷、合理治療, ,可有效地阻止可有效地阻止病情惡化病情惡化, ,從而達(dá)到治愈的目的。從而達(dá)到治愈的目的。CLS的防治的防治 改善毛細(xì)血管的通透性改善毛細(xì)血管的通透性: : 烏司他?。跛舅。║TI）是一）是一種高效廣譜的

32、水解酶抑制劑，研究表明種高效廣譜的水解酶抑制劑，研究表明UTI可改善毛可改善毛細(xì)血管的通透性，可用于細(xì)血管的通透性，可用于CLS的臨床治療。的臨床治療。 Aosasa等揭示等揭示UTI通過抑制單核細(xì)胞內(nèi)蛋白激通過抑制單核細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶酶C( (PKC) )及核因子及核因子- -B( (NF-B) )信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來直接信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來直接抑制抑制TNF-的翻譯和分泌。的翻譯和分泌。TNF-可刺激單核巨噬細(xì)可刺激單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生胞產(chǎn)生IL-1、IL-2、IL-6和和IL-8等炎細(xì)胞因子，并可因等炎細(xì)胞因子，并可因“級(jí)聯(lián)放大級(jí)聯(lián)放大”作用引起組織損傷；另外，作用引起組織損傷；另外，TNF-直接直接作用

33、于內(nèi)皮細(xì)胞，使其受損，所以可增加毛細(xì)血管作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使其受損，所以可增加毛細(xì)血管通透性。通透性。 CLS的防治的防治 UTI可抑可抑ICAM- 1和和CD11b的表達(dá)，減少白細(xì)胞與的表達(dá)，減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，明顯減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，明顯減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。 UTI還是彈性蛋白酶的抑制物，減少?gòu)椥缘鞍酌高€是彈性蛋白酶的抑制物，減少?gòu)椥缘鞍酌笇?duì)上皮彈性蛋白及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白質(zhì)的分解，對(duì)上皮彈性蛋白及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白質(zhì)的分解，從而減輕毛細(xì)血管通透性。從而減輕毛細(xì)血管通透性。 在在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用。目前性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用。目前, ,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達(dá)到上述效果多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達(dá)到上述效果, ,同時(shí)可避免大劑量應(yīng)用所誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑同時(shí)可避免大劑量應(yīng)用所誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制。制。CLS的防治的防治呼吸支持呼吸支持: :在在CLS的滲漏期的滲漏期, ,肺間質(zhì)的液體滲出使肺順肺間質(zhì)的液體滲出使肺順應(yīng)性降低應(yīng)性降低, ,通氣阻力增高通氣