動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床應(yīng)用

1、動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)獠杉螅簞?dòng)脈血?dú)獠杉螅?動(dòng)脈血?jiǎng)用}血(橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈) 隔絕空氣隔絕空氣 海平面大氣壓海平面大氣壓 (101.3kPa,760mmHg) 安靜狀態(tài)下安靜狀態(tài)下 肝素抗凝肝素抗凝一人體酸堿的來(lái)源：一人體酸堿的來(lái)源：酸酸揮發(fā)性酸：碳酸。揮發(fā)性酸：碳酸。 非揮發(fā)性酸：固定酸非揮發(fā)性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)， 每日約每日約50100 mmol/L。堿堿有機(jī)酸鹽：蔬菜、水果有機(jī)酸鹽：蔬菜、水果 (檸檬酸鹽、蘋果酸鹽檸檬酸鹽、蘋果酸鹽)二人體的緩沖系統(tǒng)：二人體的緩沖系統(tǒng)： H過(guò)剩過(guò)

2、剩 1. 細(xì)胞外液緩沖作用：細(xì)胞外液緩沖作用： 血漿：血漿：NaHCO3/H2CO3= HCO3/ PCO2、 紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：KHb/HHb、KHbO2/HhbO2 細(xì)胞內(nèi)緩沖作用：細(xì)胞內(nèi)緩沖作用：3 H+ K+ 2Na+交換交換 骨的礦物質(zhì)、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖骨的礦物質(zhì)、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖二人體的緩沖系統(tǒng)：二人體的緩沖系統(tǒng)： H過(guò)剩過(guò)剩2. 肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)CO2呼出量，維持血呼出量，維持血 H2CO3 PaCO23.腎調(diào)節(jié)作用：腎排腎調(diào)節(jié)作用：腎排H+，泌，泌NH3， 重吸收重吸收HCO3， 維持細(xì)胞外液維持細(xì)胞外液HCO3 1)腎小球?yàn)V液中腎小球?yàn)V液中H

3、CO3重吸收重吸收2)腎小管酸化腎小管酸化3)腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出(結(jié)果仍是排出結(jié)果仍是排出H) 二人體的緩沖系統(tǒng)：二人體的緩沖系統(tǒng)： H過(guò)剩過(guò)剩2. 肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)CO2呼出量，維持血呼出量，維持血 H2CO3 PaCO23.腎調(diào)節(jié)作用：腎調(diào)節(jié)作用：腎排腎排H+，泌，泌NH3， 重吸收重吸收HCO3， 維持細(xì)胞外液維持細(xì)胞外液HCO3 1)腎小球?yàn)V液中腎小球?yàn)V液中HCO3重吸收重吸收2)腎小管酸化腎小管酸化3)腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出(結(jié)果仍是排出結(jié)果仍是排出H) 二人體的緩沖系統(tǒng)：二人體的緩沖系統(tǒng)： H過(guò)

4、剩過(guò)剩3.腎調(diào)節(jié)作用：腎排腎調(diào)節(jié)作用：腎排H+，泌，泌NH3， 重吸收重吸收HCO3， 維持細(xì)胞外液維持細(xì)胞外液HCO3 1)腎小球?yàn)V液中腎小球?yàn)V液中HCO3重吸收重吸收 近曲小管的近曲小管的HCO3重吸收，重吸收，(呼酸時(shí)呼酸時(shí)HCO3代償性代償性) 遠(yuǎn)曲小管泌遠(yuǎn)曲小管泌H, ( 代酸時(shí)代酸時(shí)HCO3原發(fā)性原發(fā)性) (H泵）泵） H+ - Na+交換交換 競(jìng)爭(zhēng)性抑制競(jìng)爭(zhēng)性抑制 K+ - Na+交換交換二人體的緩沖系統(tǒng)：二人體的緩沖系統(tǒng)： H過(guò)剩過(guò)剩3.腎調(diào)節(jié)作用：排腎調(diào)節(jié)作用：排H+，泌，泌NH3，重吸收，重吸收HCO3：維持維持HCO3 2) 腎小管酸化：腎小管酸化：遠(yuǎn)曲小管泌遠(yuǎn)曲小管泌N

5、H3(凈酸排泄凈酸排泄) HCO3重吸收重吸收 ( NH4Na交換交換 ) 腎排非揮發(fā)酸腎排非揮發(fā)酸75 / 每天。每天。 (即即NH3H NH4，同時(shí)遠(yuǎn)曲小管，同時(shí)遠(yuǎn)曲小管HCO3重吸收重吸收) 堿性堿性 尿尿 酸性酸性(弱弱)代酸時(shí)：腎功正常：尿代酸時(shí)：腎功正常：尿 NH4 5倍，尿倍，尿pH 6 (酸化不明顯酸化不明顯)。慢腎衰：雖然尿慢腎衰：雖然尿pH Na+提示代堿；提示代堿； Cl Na+提示代酸。提示代酸。例如：細(xì)胞外液減少患者，例如：細(xì)胞外液減少患者， 血血Cl85mmol/L，血，血Na+130mmol/L，兩者均下降，兩者均下降， Cl下降了下降了15，Na下降了下降了7下

6、降的幅度不成比例。下降的幅度不成比例。(一一)血液氣體分析指標(biāo)：血液氣體分析指標(biāo)：1、Hb: BBb = HCO3- + Pr- + Hb克數(shù)克數(shù) 0.42 0.42 Hb 1g BB0.42mEq/L0.42mEq/L2 2、pH:pH: 7.40 7.400.050.05 pH = pH pH = pH實(shí)測(cè)實(shí)測(cè) 0.0147 0.0147 (37 - (37 - 病人的體溫病人的體溫) )3、PaCO2 : 40 mmHg （3545 45 mmHg = 4.7= 4.76.0 kPa6.0 kPa ） 酸堿指標(biāo)酸堿指標(biāo)：呼吸性酸堿失衡、代謝性酸堿失衡的代償呼吸性酸堿失衡、代謝性酸堿失衡的

7、代償 血?dú)庵笜?biāo)：血?dú)庵笜?biāo)：呼衰類型、肺泡通氣狀態(tài)指標(biāo)呼衰類型、肺泡通氣狀態(tài)指標(biāo)4、血漿、血漿CO2 含量（含量（total plasma CO2 content）T- CO2 :CO2CP 24 29 mmol / L = HCO3-+溶解溶解CO2蛋白質(zhì)氨基甲酰酯蛋白質(zhì)氨基甲酰酯+CO3H2CO3(mmol(mmol/L) /L) 24 1.2 0.17 0.03 0.0017 = HCO3- + PaCO20.030.03換句話說(shuō)：換句話說(shuō)：HCO3- = T- CO2 PaCO20.030.035. 碳酸氫鹽（碳酸氫鹽（bicarbonate）HCO3 = 二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力(

8、CO2CP) AB(Actual Bicarbonate)：24mmol/L (21.4-27.3) SB(Standard Bicarbonate): 24.2mmol/L (21.5-26.9) ABSB正常：酸堿內(nèi)穩(wěn)正常正常：酸堿內(nèi)穩(wěn)正常 ABSB 正常：代堿正常：代堿(未代償未代償) （HCO3 ) ABSB: 呼酸腎代償或代償性代堿呼酸腎代償或代償性代堿 ABSB: 呼堿腎代償或代償性代酸呼堿腎代償或代償性代酸注意：二氧化碳結(jié)合力注意：二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)測(cè)定方法：測(cè)定方法：正常人肺泡氣正常人肺泡氣(PACO2) 40mmHg將血漿平衡，將血漿平衡， 所測(cè)所測(cè)CO2總量已知溶

9、解于血漿中的總量已知溶解于血漿中的CO2量量CO2CP 正常值：正常值：24.2mmol/L( 5062 vol)。 也可也可CO2CP( vol)2.2= HCO3A ( mmol/L ) 臨床意義等于臨床意義等于SB。uu影響判斷的因素影響判斷的因素 慢性呼酸代酸：改變不明顯，慢性呼酸代酸：改變不明顯， 慢性呼酸時(shí)，慢性呼酸時(shí)，CO2CP代償性增高，代酸時(shí)應(yīng)下降，兩者同時(shí)代償性增高，代酸時(shí)應(yīng)下降，兩者同時(shí)存在時(shí)，互相抵制，易造成假象。存在時(shí)，互相抵制，易造成假象。6、緩沖堿、緩沖堿 ( buffer bass, BB ) ： -血液中一切具有緩沖作用的堿（負(fù)離子）的總和。血液中一切具有緩沖

10、作用的堿（負(fù)離子）的總和。 = HCO3+ Hb+ P+HPO4= = 45 55 mmol / L7. 堿剩余堿剩余(bases excess，BE ) : 3 mmol/L8. 陰離子隙：陰離子隙：(Anion Gap，AG): =Na+-(Cl+HCO3) =12mmol/L + 4 SD9. PaO2: 95 100 mmHg100 mmHg正常預(yù)期值正常預(yù)期值104.2 - ( 0.27年齡年齡) 坐位坐位103.5 - ( 0.42年齡年齡 ) 平臥位平臥位正常情況下：正常情況下：FiO2 每每0.2， PaO2100mmHg(13.3kPa) 血液氣體分析和酸堿測(cè)定血液氣體分析和

11、酸堿測(cè)定-血液氣體分析指標(biāo)血液氣體分析指標(biāo)9. PaO2: 95 100 mmHg100 mmHg項(xiàng)目項(xiàng)目 1大氣壓空氣大氣壓空氣 純氧純氧 2個(gè)大氣壓個(gè)大氣壓 3個(gè)大氣壓個(gè)大氣壓 吸入氣氧分壓吸入氣氧分壓 150 713 1426 2139 動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓 100 600 1313 2026 動(dòng)脈血氧含量動(dòng)脈血氧含量(%) 19.3 21.3 23.4 25.5 靜脈血氧含量靜脈血氧含量(%) 14.3 16.3 18.4 20.5 靜脈血氧分壓靜脈血氧分壓 39 48 68 360血液氣體分析和酸堿測(cè)定血液氣體分析和酸堿測(cè)定-血液氣體分析指標(biāo)血液氣體分析指標(biāo)10、 動(dòng)脈血氧飽和度

12、（動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：）：0.95 0.98 = 0.98 = 9598 %98 %-指動(dòng)脈血與指動(dòng)脈血與Hb結(jié)合的程度結(jié)合的程度氧離曲線：氧離曲線： SaO2與與 PaO2的相關(guān)曲線的相關(guān)曲線血液氣體分析和酸堿測(cè)定血液氣體分析和酸堿測(cè)定-血液氣體分析指標(biāo)血液氣體分析指標(biāo)11、肺泡氣、肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差（動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2, P(A-a)O2）: = ( PB - 47 ) F FI IO O2 2 - - PaCO2 / R - PaO2 F FI IO O2 2 = 0.21 + 0.21 + 氧流量氧流量( (升升/ /分分) ) 4 4 F FI IO O2 2

13、= 0.210.21時(shí)：時(shí)：P(A-a)O2 為為 20mmHg F FI IO O2 2 = 1.01.0時(shí)：時(shí)： P(A-a)O2 為為 10 0.3 0.30.5 升高升高400 ( PaO2= FiO24 or 5)。 PaO2 / FAO2: 0.9311、肺泡氣、肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差（動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2, P(A-a)O2）: 意義：低氧血癥鑒別意義：低氧血癥鑒別 低氧血癥原因低氧血癥原因 FiO2 P(A-a)O2 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)單純通氣功能障礙單純通氣功能障礙 0.2 正常正常 1.0 正常正常 通氣通氣/血流比值失調(diào)血流比值失調(diào) 1.

14、0 減少或恢復(fù)正常減少或恢復(fù)正常 600 正?；蚪档驼；蚪档?V/Q 0)彌散功能障礙彌散功能障礙 活動(dòng)活動(dòng) 增大增大 正常正常 1.0 恢復(fù)正?；謴?fù)正常 正常正常分流分流(V/Q=0) 1.0 顯著增大顯著增大 明顯明顯 正?；蚪档驼；蚪档?解剖分流毛細(xì)血管分流解剖分流毛細(xì)血管分流) 12、動(dòng)脈血氧含量、動(dòng)脈血氧含量(CaO2)定定 義：義：每升動(dòng)脈全血含氧的每升動(dòng)脈全血含氧的mmol數(shù)數(shù) 或每百毫升動(dòng)脈血含氧的或每百毫升動(dòng)脈血含氧的ml數(shù)數(shù)正常值：正常值：8.559.45mmol/L ( 19 21ml/dl ) = 紅細(xì)胞含氧量血漿含氧量紅細(xì)胞含氧量血漿含氧量CaO2Hb(g/dl)

15、 1.34 SaO2+ PaO2 (kPa) 0.0225 = Hb(g/dl) 1.34 SaO2+ PaO2 (mmHg) 0.0031 0.0225 ml/dl kPa, 0.0031 ml/dl mmHg 為氧在血中溶解系數(shù)為氧在血中溶解系數(shù)13、混合靜脈血氧分壓、混合靜脈血氧分壓(PVO2)定定 義：義：混合靜脈血即中心靜脈血，指全身各部靜脈血混合后混合靜脈血即中心靜脈血，指全身各部靜脈血混合后 的靜脈血，經(jīng)右心導(dǎo)管取自肺動(dòng)脈、右心房或右心室的靜脈血，經(jīng)右心導(dǎo)管取自肺動(dòng)脈、右心房或右心室 腔內(nèi)的血，腔內(nèi)的血，分別測(cè)：混合靜脈血樣分壓分別測(cè)：混合靜脈血樣分壓(PVO2)、混合靜脈血氧飽

16、和、混合靜脈血氧飽和(AVO2)， 計(jì)算混合靜脈血氧含量計(jì)算混合靜脈血氧含量(CVO2)6.36.75mmol/L =14 15ml/dl正常值：正常值： PVO2 3545mmHg =組織中平均氧分壓組織中平均氧分壓意意 義：義：組織缺氧程度的指標(biāo)；組織缺氧程度的指標(biāo)；P(a-v)O2= PaO2PVO2=8kPa， 說(shuō)明組織攝取耗氧能力障礙，說(shuō)明組織攝取耗氧能力障礙，組織需氧、耗氧增加。組織需氧、耗氧增加。實(shí)際氧攝取量實(shí)際氧攝取量 耗氧量耗氧量 動(dòng)脈血氧含量動(dòng)脈血氧含量(CaO2)混合靜脈血氧含量混合靜脈血氧含量(CVO2) = 8.559.45(mmol/L)6.36.75 (mmol/

17、L) = 1921(ml/dl)1415 (ml/dl) = 2.25 mmol/L ( 5ml/dl )14、 尿尿pH：5.0-7.0 (最大范圍：最大范圍：4.58 ) 酸中毒時(shí)，尿酸中毒時(shí)，尿pH， 例外：低血鉀的矛盾酸尿。例外：低血鉀的矛盾酸尿。 型型RTARTA（為中性、堿性尿）（為中性、堿性尿）12. 12. 尿尿AGAG：80 mmol80 mmol/L /L 尿遵循陰陽(yáng)離子平衡的原則：尿遵循陰陽(yáng)離子平衡的原則： NaNa+ +K K+ +2Ca2Ca2+2+2Mg2Mg2+2+NHNH4 4+ + ClClH H2 2POPO4 42HPO2HPO4 42 2SOSO4 42

18、 2有機(jī)陰離子有機(jī)陰離子簡(jiǎn)化：簡(jiǎn)化：NaNa+ +K K+ +NHNH4 4+ + ClCl8080尿尿NHNH4 4+ +/ d(mmol/ d(mmol) )0.8Cl0.8Cl(Na(Na+ +K K+ +)尿量尿量( (升升/d)/d)80.80.12. 12. 尿尿AGAG：80 mmol80 mmol/L /L 代酸：非腎性代酸：代酸：非腎性代酸：尿尿pH6.5pH Na Na+ +K K+ + 尿尿NHNH4 4+ +，腎泌，腎泌H H+ +功能功能好，好， 腎性代酸：腎性代酸：尿尿pH6.5pH6.5時(shí)：若尿時(shí)：若尿ClCl Na Na+ +K K+ + 尿尿NHNH4 4+

19、+需計(jì)算尿滲透壓：需計(jì)算尿滲透壓： 尿尿NHNH4 4+ +0.50.5滲透壓滲透壓(2(K(2(K+ +NaNa+ +) )葡萄糖尿素葡萄糖尿素)因?yàn)樘悄虿⊥Y因?yàn)樘悄虿⊥Y( (尤其應(yīng)用胰島素時(shí)尤其應(yīng)用胰島素時(shí)) )酮體陰離子排泄酮體陰離子排泄， ClCl- -排排，尿中電解質(zhì)不能反應(yīng)上述情況。，尿中電解質(zhì)不能反應(yīng)上述情況。 13. 13. 尿電解質(zhì)在高尿電解質(zhì)在高ClCl- -代酸中的意義：代酸中的意義：正常：正常： 尿尿NaNa+ + 4040220mmol/d 220mmol/d 尿尿K K+ + 25 25125mmol/d 125mmol/d 尿尿ClCl- - 112 1122

20、50 mmol/d250 mmol/d異常：腹瀉：尿異常：腹瀉：尿NaNa+ +、K K+ + 腎小管酸中毒：腎小管酸中毒：尿尿NaNa+ +、K K+ + 低醛固酮：低醛固酮：尿尿NaNa+ + K K+ + 13. 13. 尿電解質(zhì)在高尿電解質(zhì)在高ClCl- -代酸中的意義：代酸中的意義： 代堿時(shí)尿電解質(zhì)的診斷意義代堿時(shí)尿電解質(zhì)的診斷意義 當(dāng)尿當(dāng)尿ClCl濃度濃度 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L： 血壓正?；蚪档停耗蜓獕赫；蚪档停耗騅 30mmol/L Barters綜合征等綜合征等 尿尿K 12mmHg原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)改變的范圍原發(fā)改變的范圍 預(yù)計(jì)繼發(fā)變化的

21、范圍預(yù)計(jì)繼發(fā)變化的范圍代酸：代酸： HCO3每每1mmol/L PaCO21.2mmHg 2 患者糖尿病，昏迷：患者糖尿病，昏迷： pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 7.27 27 12 4.4 140 103 25 30 分析：分析： HCO3 實(shí)測(cè)值實(shí)測(cè)值 12， 較正常值較正常值24 減少減少12 PaCO2預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 = 40 - ( 121.2 ) 2 = 40 - 14.4 2 = 25.6 2 = 23.6 27.6 mmHg27.6 mmHg單純性代酸（高單純性代酸（高AG性）性）代堿常見病因：代堿常見病因：氯敏感性代堿：氯敏感性代堿： 堿性藥物

22、攝入太多、堿性藥物攝入太多、 嘔吐及胃管引流致嘔吐及胃管引流致H丟失太多、丟失太多、 某些利尿劑某些利尿劑(汞利尿劑、噻嗪類汞利尿劑、噻嗪類)致血致血Cl降低、降低、 糾正呼酸時(shí)糾正呼酸時(shí)PaCO2下降過(guò)快下降過(guò)快氯不敏感性代堿：氯不敏感性代堿：低血鉀、低血鉀、 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析-代堿代堿原發(fā)改變：原發(fā)改變：HCO3繼發(fā)改變：繼發(fā)改變：PaCO2 預(yù)計(jì)值：預(yù)計(jì)值： PaCO2 = 40 + (HCO3 - 24) 0.95 代償范圍：代償范圍：1224 代償極限：代償極限： 55 mmHg原發(fā)失衡原發(fā)失衡

23、原發(fā)改變的范圍原發(fā)改變的范圍 預(yù)計(jì)繼發(fā)變化的范圍預(yù)計(jì)繼發(fā)變化的范圍代堿：代堿： HCO3每每1mmol/L PaCO2 0.2mmHg 5(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析-代堿代堿患者肺心病，右心衰，用利尿劑：患者肺心病，右心衰，用利尿劑： pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 7.50 44 33 3.0 125 112 16 36 分析：分析： HCO3 實(shí)測(cè)值實(shí)測(cè)值 33， 較正常值較正常值24增加增加 9 PaCO2預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 = 40 + ( 90.9 ) 5 = 40 + 8.1 5 = 48.1 5 = 43.1 5

24、3.1 mmHg53.1 mmHg(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析-代堿代堿單純性代堿（低鉀性堿中毒）單純性代堿（低鉀性堿中毒）呼酸常見病因：呼酸常見病因：呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制(麻醉劑、安眠藥過(guò)量麻醉劑、安眠藥過(guò)量)、 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹(低血鉀、肌肉病變、格巴綜合癥低血鉀、肌肉病變、格巴綜合癥)、 呼吸運(yùn)動(dòng)障礙呼吸運(yùn)動(dòng)障礙(脊柱后凸、硬皮病、擠壓傷脊柱后凸、硬皮病、擠壓傷)、 肺活動(dòng)受限肺活動(dòng)受限(胸積液、氣胸胸積液、氣胸)、 肺部疾患肺部疾患(COPD、重癥肺炎、肺水腫、重癥肺炎、肺水腫) 氣道阻塞。氣道阻塞。(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析

25、酸堿失衡的類型的判斷及原因分析原發(fā)改變：原發(fā)改變： PaCO2 繼發(fā)改變：繼發(fā)改變： HCO3預(yù)計(jì)值：預(yù)計(jì)值： 急性急性HCO3=24+(PaCO2 - 40) 0.071.5 慢性慢性HCO3=24+(PaCO2 - 40) 0.43 代償范圍：代償范圍：急性：數(shù)小時(shí)，急性：數(shù)小時(shí)， 慢性：慢性：23天天 代償極限：代償極限：急性：急性：32 mmHg 慢性慢性: 55 mmHg原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)改變的范圍原發(fā)改變的范圍 預(yù)計(jì)繼發(fā)變化的范圍預(yù)計(jì)繼發(fā)變化的范圍急呼酸：急呼酸： PaCO2 每每 10mmHg HCO31mmol/L1.5慢呼酸：慢呼酸： PaCO2 每每 10mmHg HC

26、O34mmol/L3注：所有的注：所有的COPD、肺心病患者均以慢呼酸計(jì)算、肺心病患者均以慢呼酸計(jì)算(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析-呼酸呼酸呼吸道燒傷并閉合性氣胸呼吸道燒傷并閉合性氣胸1天患者：天患者： pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 7.03 80 27 5.0 137 100 11 38 分析：分析：PaCO2 實(shí)測(cè)值實(shí)測(cè)值 88，較正常值，較正常值40增加增加 48 =（4個(gè)個(gè)10）+( 半個(gè)半個(gè)10) HCO3預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 = 24 + 4 + 0.5 1.5 = 24 + 4.5 1.5 = 28.5 1.5 =

27、27 3030急性呼酸急性呼酸肺心病急性加重，呼吸困難患者：肺心病急性加重，呼吸困難患者： pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 入院時(shí)：入院時(shí)：7.22 76 30 5.4 138 83 25 27綜合治：綜合治：7.24 90 33 5.2 140 87 20 45機(jī)械通氣：機(jī)械通氣：7.35 54 29 4.6 144 102 13 64慢呼酸：慢呼酸： PaCO2 每每 10mmHg HCO34mmol/L3慢性呼酸慢性呼酸 + 代酸代酸慢性呼酸慢性呼酸+ 代酸代酸慢性呼酸慢性呼酸 肺心病急性加重，低鹽飲食，利尿的患者：肺心病急性加重，低鹽飲食，利尿的患者：

28、pH PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl AG PaO2 入院時(shí)：入院時(shí)： 7.50 60 40 3.5 138 78 10 48機(jī)械通氣：機(jī)械通氣：7.53 30 38 3.2 138 85 15 90慢呼酸：慢呼酸： PaCO2 每每 10mmHg HCO34mmol/L3慢性呼酸慢性呼酸 + 代堿代堿慢性呼酸慢性呼酸+ 代堿代堿呼堿常見病因：呼堿常見病因： 過(guò)度通氣綜合癥過(guò)度通氣綜合癥(精神緊張、焦慮精神緊張、焦慮)、 原發(fā)性中樞神經(jīng)病變?cè)l(fā)性中樞神經(jīng)病變(腦炎、出血、顱內(nèi)手術(shù)腦炎、出血、顱內(nèi)手術(shù))、 水楊酸鹽中毒、水楊酸鹽中毒、 機(jī)械性過(guò)度通氣、機(jī)械性過(guò)度通氣、 其它：高熱、哮喘

29、早期、甲亢、嚴(yán)重貧血。其它：高熱、哮喘早期、甲亢、嚴(yán)重貧血。(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析原發(fā)改變：原發(fā)改變： PaCO2 繼發(fā)改變：繼發(fā)改變： HCO3 預(yù)計(jì)值：預(yù)計(jì)值： 急性急性HCO3=24 - (40 - PaCO2 ) 0.22.5 慢性慢性HCO3=24 - (40 - PaCO2) 0.52.5 代償范圍：代償范圍：急性：數(shù)分鐘，急性：數(shù)分鐘， 慢性：慢性：23天天 代償極限：代償極限：急性：急性： 18 mmHg 慢性：慢性：12mmHg代堿代堿 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.95 1224 55 mmHg

30、呼酸呼酸 PaCO2 HCO3 急性急性: HCO3 =24+(PaCO2-40)0.071.5 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 32 mmol/L 慢性慢性: HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天天 18 mmol/L 慢性慢性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天天 12 mmol/L簡(jiǎn)化后：簡(jiǎn)化后：代酸：代酸： HCO3每每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.2 mmHg 代堿代堿 : HCO3每每: 1 mmol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸呼酸 : 急性急性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性慢性 PaCO2每每

31、：10 mmHg HCO3: 4 mmol/L 呼堿：急性呼堿：急性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性慢性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析抽動(dòng)脈血?dú)獾耐瑫r(shí)，一定同時(shí)監(jiān)測(cè)血的電解質(zhì)，抽動(dòng)脈血?dú)獾耐瑫r(shí)，一定同時(shí)監(jiān)測(cè)血的電解質(zhì)， 計(jì)算計(jì)算AG，注意，注意Na + / Cl 的平衡。的平衡。 判斷原發(fā)性改變是什么？判斷原發(fā)性改變是什么？ PaCO2改變含義改變含義pH改變含義改變含義 呼吸性酸堿失衡，呼吸性酸堿失衡， HCO3改變含義改變含義pH改變含義改變含義 代謝性酸

32、堿失衡。代謝性酸堿失衡。 當(dāng)為消化、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病當(dāng)為消化、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病多為代謝性酸堿失衡。多為代謝性酸堿失衡。 當(dāng)為當(dāng)為CNS、呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病多為呼吸性酸堿失衡。多為呼吸性酸堿失衡。 血漿電解質(zhì)的電中性原則：陰陽(yáng)離子平衡血漿電解質(zhì)的電中性原則：陰陽(yáng)離子平衡 主要陽(yáng)離子：主要陽(yáng)離子： Na +：140 mmol/L 主要陰離子：主要陰離子： Cl ：103， HCO3：25， AG：12mmol/L(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析-判定原則判定原則以上是判斷單純性酸堿失衡以上是判斷單純性酸堿失衡(代酸、代堿、呼酸、呼堿代酸、代堿、呼酸、

33、呼堿)，以代，以代 償公式計(jì)算；償公式計(jì)算； 不在代償范圍內(nèi)的為雙重酸堿失衡：不在代償范圍內(nèi)的為雙重酸堿失衡： 呼吸代謝紊亂：呼吸代謝紊亂： 呼酸代酸、呼酸代酸、 呼酸代堿、呼酸代堿、 呼堿代酸、呼堿代酸、 呼堿代堿呼堿代堿)、 混合性代謝性紊亂：代酸代堿、混合性代謝性紊亂：代酸代堿、 高高AG性代酸正常性代酸正常AG性代酸、性代酸、 混合性高混合性高AG性代酸、性代酸、 混合性高氯性代酸?；旌闲愿呗刃源?。 對(duì)于代酸代堿的判斷：對(duì)于代酸代堿的判斷：AG，但，但HCO3未相應(yīng)未相應(yīng)(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析-判定原則判定原則 混合性代謝性紊亂：混合性代

34、謝性紊亂： 代酸代堿：代酸代堿：AG，但，但HCO3未相應(yīng)未相應(yīng) 高高AG代酸正常代酸正常AG代酸：代酸： HCO3AGCl常見于常見于 腹瀉、腎小管酸中毒并發(fā)乳酸酸中毒，腹瀉、腎小管酸中毒并發(fā)乳酸酸中毒， 各種原因的早期腎衰，各種原因的早期腎衰， 腎小管酸中毒并發(fā)高腎小管酸中毒并發(fā)高AG性代酸，性代酸， 恢復(fù)期糖尿病酮癥酸中毒?；謴?fù)期糖尿病酮癥酸中毒。 腹瀉伴發(fā)任何高高腹瀉伴發(fā)任何高高AG性代酸。性代酸。(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析-判定原則判定原則 混合性代謝性紊亂：混合性代謝性紊亂： 混合性高混合性高AG 性代酸：性代酸：常見于常見于 酮癥酸中毒乳

35、酸酸中毒，酮癥酸中毒乳酸酸中毒， 甲醇中毒乳酸酸中毒，甲醇中毒乳酸酸中毒， 乙二醇中毒乳酸酸中毒，乙二醇中毒乳酸酸中毒， 尿毒癥酸中毒乳酸酸中毒。尿毒癥酸中毒乳酸酸中毒。 混合性高氯性代酸：混合性高氯性代酸： 常見于常見于 腹瀉任何類型的腎小管酸中毒，腹瀉任何類型的腎小管酸中毒， 饑餓性綜合征腎小管酸中毒，饑餓性綜合征腎小管酸中毒， 高價(jià)營(yíng)養(yǎng)腹瀉，高價(jià)營(yíng)養(yǎng)腹瀉， 腎或胃腸道病人應(yīng)用乙酰唑胺、磺胺米隆、腎或胃腸道病人應(yīng)用乙酰唑胺、磺胺米隆、CaCl2 (二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析-判定原則判定原則三重酸堿失衡：三重酸堿失衡：呼酸型：呼酸型：呼酸：呼酸：Pa

36、CO2 代酸：代酸：AG 代堿：代堿：HCO3潛在潛在 HCO3預(yù)計(jì)預(yù)計(jì) (注：注：HCO3潛在潛在HCO3實(shí)測(cè)實(shí)測(cè) AG AGAG實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)12 )呼堿型：呼堿型：呼堿：呼堿：PaCO2 代酸：代酸：AG 代堿：代堿：HCO3潛在潛在 HCO3預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)故：當(dāng)故：當(dāng)AG 又有呼衰存在時(shí)，一定要計(jì)算又有呼衰存在時(shí)，一定要計(jì)算HCO3潛在潛在(二二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析酸堿失衡的類型的判斷及原因分析-判定原則判定原則常用治療公式：常用治療公式：代酸時(shí)：代酸時(shí)：需補(bǔ)充的需補(bǔ)充的HCO3-=體重體重0.3缺失缺失HCO3- ( 注：注：5% NaHCO3每每ml含含NaHCO30.6mmol/L)。補(bǔ)補(bǔ)NaHCO3注意注意易引起醫(yī)源性堿中毒。易引起醫(yī)源性堿中毒。加重二氧化碳渚留。加重二氧化碳渚留。引起高鈉血癥，加重心臟負(fù)擔(dān)。引起高鈉血癥，加重心臟負(fù)擔(dān)。降低血鉀，誘發(fā)心律失常。降低血鉀，誘發(fā)心律失常。血血HCO3-快，腦干組織間液快，腦干組織間液HCO3-慢，依然過(guò)度通氣，慢，依然過(guò)度通氣， 使血中使血中H繼續(xù)明顯下降。繼續(xù)明顯下降。由于血腦屏障，由于血腦屏障，CO2入腦脊液快，