第七章外科感染病人的護(hù)理

1、1、外科感染 癤2、淺表組織急性化膿感染 癰 急性蜂窩織炎 丹毒 急性淋巴管炎 膿腫3、全身化膿性感染 破傷風(fēng)4、特異性感染 氣性壞疽重點：1、外科感染的特點2、軟組織化膿性感染、全身感染、破傷 風(fēng)病人的護(hù)理評估和措施。感染:是指當(dāng)細(xì)菌等病原微生物侵入人體后，破壞了機(jī)體的防御功能，在一定的部位生長繁殖，人體組織對該細(xì)菌或其毒素產(chǎn)生一系列局部或全身的炎癥反應(yīng)外科感染是指需要外科手術(shù)治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查或有創(chuàng)性檢查、治療后等并發(fā)的感染1、多數(shù)為幾種細(xì)菌引起的混合性感染3、多有顯著的局部癥狀和體征4、常需要手術(shù)及換藥治療2、多數(shù)外科感染與手術(shù)、創(chuàng)傷、有關(guān)按致病菌種類和病變性質(zhì)非

2、特異性感染（化膿性感染）特異性感染按病程急性感染：病程在3周內(nèi)亞急性感染：病程超過3周未達(dá)到2個月慢性感染：病程超過2個月按來源分為按來源分為原發(fā)性感染原發(fā)性感染繼發(fā)性感染繼發(fā)性感染外源性感染外源性感染內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染二重性感染二重性感染醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染按發(fā)生情況按發(fā)生情況按條件分為按條件分為機(jī)會性感染機(jī)會性感染金黃色葡萄球菌膿液稠厚，呈黃色，不臭，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫化膿性鏈球菌（a群鏈球菌）膿液稀薄、量大、呈淡紅色，感染易擴(kuò)散。大腸桿菌膿液稠厚，常為灰白色，有惡臭或糞臭。綠膿桿菌膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭味。無芽孢厭氧菌膿液惡臭，有產(chǎn)氣性炎癥局限炎癥擴(kuò)散轉(zhuǎn)為慢性感染u感染的轉(zhuǎn)歸u感染

3、后的炎癥反應(yīng)局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀全身癥狀輕者可無全身癥狀較重感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、焦慮不安、乏力、納差、出汗、心悸等一系列全身不適癥狀嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、甚至并發(fā)感染性休克器官與系統(tǒng)功能障礙特異性表現(xiàn)實驗室檢查血常規(guī)檢查生化檢查細(xì)菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查b超x線ct和mri局部處理非手術(shù)治療手術(shù)治療患部制動局部用藥：魚石脂軟膏、硫酸鎂溶液等物理治療：超短波、紅外線等膿腫切開引流嚴(yán)重感染器官切除全身治療支持治療抗生素治療對癥治療第二節(jié)癤是指皮膚單個毛囊和所屬皮脂腺的化膿性感染常見致病菌是金黃色葡萄球菌多發(fā)生在頭、面、頸部、背

4、部、腋窩、腹股溝部、會陰部和小腿多個癤同時或反復(fù)發(fā)生在身體不同部位，稱為癤病臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀面部“危險三角區(qū)”的癤被擠壓時，致病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎處理原則初期可用熱敷或物理療法（超短波或紅外線），也可外敷魚石脂軟膏等出現(xiàn)膿頭，在其頂部涂石炭酸膿腫有波動感時，及時切開引流對全身反應(yīng)嚴(yán)重的，要注意全身治療，如休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、抗生素治療等癰是由多個相鄰毛囊和所屬皮脂腺、汗腺及其周圍組織的急性化膿性感染常見致病菌是金黃色葡萄球菌常發(fā)生于頸項部、背部及上唇部臨床表現(xiàn)局部癥狀紫紅色浸潤區(qū)蜂窩狀改變火山口狀潰瘍?nèi)戆Y狀唇癰可引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎處理原

5、則全身治療：使用足量抗生素，休息、加強(qiáng)營養(yǎng)等治療局部處理：及時切開排膿，用“+、+”等切口，切口大而深，切除壞死組織急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌肉間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染致病菌多為乙型溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌特點為迅速擴(kuò)散不易局限，與正常組織無明顯界限臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息表淺：紅、腫、熱、痛，病變區(qū)與周圍正常組織界限不清深部：局部水腫、深壓痛處理原則全身治療：使用抗生素、休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、對癥治療患處休息、制動，局部用熱敷（如50%mgso4濕熱敷）、理療口底、頜下和頸部的急性蜂窩

6、織炎應(yīng)及早切開減壓丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥常見致病菌為-溶血性鏈球菌好發(fā)于面部，其次是四肢（下肢）病變特點為蔓延很快，病變區(qū)域與周圍正常組織界限清楚，很少有組織壞死或局部化膿，且有接觸性傳染性臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀處理原則局部處理：抬高患處，局部用50%硫酸鎂濕熱敷等全身應(yīng)用抗生素（青霉素），注意休息，治療足癬等致病菌經(jīng)皮膚、粘膜損傷處或其他感染病灶經(jīng)組織淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)所引起的淋巴管及其周圍淋巴結(jié)的急性感染常見致病菌為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)急性淋巴管炎急性淋巴結(jié)炎處理原則積極治療原發(fā)感染病灶全身使用有效的抗生素局部處理急性淋巴管炎：局部外敷呋喃西林溶液等急性淋巴

7、結(jié)炎膿腫形成應(yīng)切開引流膿腫是在身體各部位發(fā)生急性感染后，病灶局部的組織發(fā)生壞死、液化而形成的膿液積聚，其周圍有一完整的膿腔壁將膿液包繞常見致病菌為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀表淺膿腫：波動感深部膿腫：深壓痛結(jié)核桿菌引起的膿腫：寒性膿腫處理原則膿腫已有波動感或穿刺抽得膿液，即應(yīng)作切開引流術(shù)血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高血培養(yǎng)常在寒戰(zhàn)發(fā)作時抽血檢查，陽性率高膿液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片檢查常做培養(yǎng)及藥敏血生化檢查b超檢查常見淺表軟組織感染身體狀況特點感染名稱感染名稱主要特點主要特點癤癤初為紅腫痛小結(jié)節(jié)初為紅腫痛小結(jié)節(jié), ,增大為錐形隆起，中央見黃增大為錐形隆起，中央見黃白小膿栓。危險三角

8、區(qū)的癤擠壓可致顱內(nèi)化膿白小膿栓。危險三角區(qū)的癤擠壓可致顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎性海綿狀靜脈竇炎癰癰局部紅腫、稍隆、界限不清、中央可見多個膿局部紅腫、稍隆、界限不清、中央可見多個膿栓，破潰后病變處呈蜂窩狀。多伴全身癥狀。栓，破潰后病變處呈蜂窩狀。多伴全身癥狀。上唇癰可因口唇多動或擠壓而顱內(nèi)感染上唇癰可因口唇多動或擠壓而顱內(nèi)感染急性蜂窩急性蜂窩織炎織炎無明顯邊界，病變中央可壞死、化膿。深部感無明顯邊界，病變中央可壞死、化膿。深部感染可局部腫痛，多伴全身癥狀?？诘?、頜下、染可局部腫痛，多伴全身癥狀。口底、頜下、頸部急性蜂窩織炎可致喉頭水腫、氣管受壓引頸部急性蜂窩織炎可致喉頭水腫、氣管受壓引起窒息起窒

9、息感染名稱感染名稱主要特點主要特點丹毒丹毒好發(fā)于面部和下肢。局部片狀鮮紅疹，稍隆起、邊好發(fā)于面部和下肢。局部片狀鮮紅疹，稍隆起、邊界清楚，灼痛感，一般不化膿。常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱界清楚，灼痛感，一般不化膿。常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱急性淋巴急性淋巴管（結(jié)）管（結(jié)）炎炎淺層淋巴管炎，在原發(fā)感染灶近心端，見一條或多淺層淋巴管炎，在原發(fā)感染灶近心端，見一條或多條條“紅線紅線”，硬而壓痛；深層淋巴管炎無皮膚充，硬而壓痛；深層淋巴管炎無皮膚充血，但患肢腫脹，沿淋巴管有壓痛。急性淋巴結(jié)血，但患肢腫脹，沿淋巴管有壓痛。急性淋巴結(jié)炎者淋巴結(jié)腫大、壓痛、可形成膿腫，伴有全身炎者淋巴結(jié)腫大、壓痛、可形成膿腫，伴有全身癥狀癥狀膿腫膿

10、腫淺部膿腫局部紅、腫、熱、痛明顯，有波動感；深淺部膿腫局部紅、腫、熱、痛明顯，有波動感；深部膿腫有局部疼痛、壓痛及全身癥狀，穿刺抽到部膿腫有局部疼痛、壓痛及全身癥狀，穿刺抽到膿有助診斷。膿有助診斷。全身化膿性感染是指致病菌經(jīng)局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)后，引起的嚴(yán)重全身性反應(yīng)全身化膿性感染主要包括敗血癥和膿血癥敗血癥是指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，并引起嚴(yán)重的全身性癥狀膿血癥是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在全身各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者菌血癥是指少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身

11、反應(yīng)毒血癥是指由于致病菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解所產(chǎn)生的大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)后所引起劇烈的全身反應(yīng)全身性感染膿毒癥菌血癥膿毒癥是指伴有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn),如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱菌血癥是指有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn),且血培養(yǎng)檢出致病菌者引起全身化膿性感染的主要原因是細(xì)菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和(或)人體抵抗力下降所導(dǎo)致常見致病菌革蘭染色陰性桿菌（最常見， 內(nèi)毒素，三低）革蘭染色陽性球菌：外毒素，熱型無芽孢厭氧菌：真菌膿毒癥:持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素 后，產(chǎn)生二重感染。普通檢查不易查出膿液有糞臭味全身化膿性感染發(fā)病特點是急、快、重共同臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、頭暈等全身癥狀有食欲不振、惡

12、心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)大量出汗、貧血、呼吸急促、心跳加快、神志的改變或感染性休克體檢可有肝、脾腫大，甚至可有黃疸、皮下淤血及腎損傷敗血癥突然寒戰(zhàn)、高熱，可高達(dá)4041，常于皮膚、眼結(jié)膜和粘膜出現(xiàn)淤血點，多伴有神志改變膿血癥主要特征為明顯的寒戰(zhàn)、弛張熱和身體各部位不斷發(fā)生新的膿腫毒血癥高熱、脈快和貧血是其三大癥狀血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)升高,中性粒細(xì)胞比例增高血培養(yǎng)是確立診斷的重要依據(jù)，最好是在寒戰(zhàn)發(fā)熱時抽血送檢體溫過高 與致病菌毒素吸收入血有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 與機(jī)體代謝量增高有關(guān)疼痛 與原發(fā)病灶及顱內(nèi)壓升高有關(guān)腹瀉 與胃腸道炎癥有關(guān)活動無耐力 與體溫過高造成的疲倦

13、有關(guān)恐懼 與病情突然變化及不斷進(jìn)展有關(guān)有體液不足的危險 與丟失過多及攝入不足有關(guān)有受傷的危險 與意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥感染性休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭等主要的治療原則：處理原發(fā)感染病灶、 應(yīng)用抗生素及增強(qiáng)機(jī)體抵抗力1、一般護(hù)理2、病情觀察3、治療配合4、心理護(hù)理5、健康指導(dǎo)破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌經(jīng)體表破損處侵入組織，大量繁殖并產(chǎn)生毒素，引起局部及全身肌肉陣發(fā)性痙攣或抽搐的急性特異性感染破傷風(fēng)的致病菌為破傷風(fēng)桿菌（破傷風(fēng)梭菌）破傷風(fēng)桿菌革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中不能侵入正常的皮膚和粘膜發(fā)病原因破傷風(fēng)桿菌的侵入傷口的缺氧破傷風(fēng)外毒素痙攣毒素全身橫紋肌強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐溶血

14、毒素局部組織壞死和心肌損害身體抵抗力低下潛伏期：破傷風(fēng)潛伏期平均為612日，亦可短于24小時或長達(dá)2030日、甚至數(shù)月，潛伏期越短，預(yù)后越差前驅(qū)癥狀：乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張、酸脹、咀嚼無力、煩躁不安、打呵欠等，常持續(xù)1224小時典型癥狀肌肉強(qiáng)直性痙攣肌肉陣發(fā)性抽搐肌肉強(qiáng)直性痙攣咬肌面肌頸項肌背腹肌四肢肌膈肌肋間肌咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)緊閉“苦笑”面容頸項強(qiáng)直、頭向后仰、不能作點頭動作角弓反張、腹肌緊張（板狀腹）屈膝、彎肘、半握拳呼吸困難、窒息陣發(fā)性抽搐在肌肉持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微的刺激，如光線、聲響、接觸、震動或觸碰病人身體，均可誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐并發(fā)癥骨折窒息：是病人死亡

15、的主要原因肺內(nèi)感染:肺炎、肺不張，最常見的并發(fā)癥酸中毒循環(huán)衰竭尿潴留呼吸暫停（三）輔助檢查三）輔助檢查1.血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 合并肺部感染時，白細(xì)胞合并肺部感染時，白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高2.生化檢查生化檢查 破傷風(fēng)發(fā)作期可發(fā)生水、電破傷風(fēng)發(fā)作期可發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)3.滲出物檢查滲出物檢查 傷口滲出物涂片檢查可發(fā)傷口滲出物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)梭菌現(xiàn)破傷風(fēng)梭菌（五）防治要點與預(yù)防（五）防治要點與預(yù)防破傷風(fēng)預(yù)防的關(guān)鍵在于創(chuàng)傷后早期徹底破傷風(fēng)預(yù)防的關(guān)鍵在于創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)。清創(chuàng)，改善局部循環(huán)。主動免疫主動免疫和和被動

16、被動免疫免疫是預(yù)防破傷風(fēng)的有效方法是預(yù)防破傷風(fēng)的有效方法治療原則包括清除毒素來源，中和游離治療原則包括清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥暢，防治并發(fā)癥 自動免疫自動免疫 破傷風(fēng)類毒素基礎(chǔ)注射：第一次基礎(chǔ)注射：第一次0.5ml以后以后1ml間隔間隔4-6周周第二年第二年1ml為加強(qiáng)，以后為加強(qiáng)，以后5-10年年1ml，凡，凡10內(nèi)做過內(nèi)做過自動免疫者，傷后僅需注射自動免疫者，傷后僅需注射0.5ml被動免疫被動免疫 （牛馬）血清破傷風(fēng)抗毒素（牛馬）血清破傷風(fēng)抗毒素tat傷后傷后12小時內(nèi)小時內(nèi)1500u，如：，如：污染明顯污染明

17、顯小而深小而深嚴(yán)重開放嚴(yán)重開放未能清創(chuàng)未能清創(chuàng)異物摘除，加倍異物摘除，加倍試敏：試敏：0.1加加0.9鈉稀釋，取鈉稀釋，取0.1于前臂對比于前臂對比脫敏：脫敏：1加加9稀釋首次稀釋首次1，依次，依次2、3、4間隔間隔30分鐘分鐘過敏：蕁麻疹、面色、呼吸困難等過敏：蕁麻疹、面色、呼吸困難等 停停 腎上腺素腎上腺素 地地米米皮膚完整性受損 與外傷有關(guān)疼痛 與肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐有關(guān)清理呼吸道無效 與喉頭、呼吸肌痙攣有關(guān)尿潴留 與膀胱肌肉痙攣有關(guān)活動無耐力 與全身肌肉強(qiáng)直性痙攣有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要） 與痙攣消耗和不能進(jìn)食有關(guān)焦慮 與病情反復(fù)有關(guān)有受傷的危險 與劇烈抽搐造成肌肉撕裂或骨折有

18、關(guān)有體液不足的危險 與機(jī)體消耗過大及補(bǔ)充不足有關(guān)有窒息的危險 與喉頭痙攣及清理呼吸道低效有關(guān)有體溫改變的危險 與感染有關(guān)治療原則清除毒素來源中和游離的毒素控制和解除痙攣防治并發(fā)癥清除毒素來源進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織和異物，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷注意：如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)中和游離的毒素使用破傷風(fēng)抗毒素可中和游離毒素，但不可中和結(jié)合毒素控制和解除痙攣是治療的重要環(huán)節(jié)?？墒褂盟下热?、苯巴比妥鈉、地西泮或冬眠合劑號等一般護(hù)理環(huán)境要求減少外界刺激嚴(yán)格隔離消毒保持靜脈輸液通暢加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情觀察：注意觀察病人生命體征的變化

19、，常規(guī)吸氧使血氧飽和度在95%左右，嚴(yán)格記錄24小時出入量呼吸道管理保持呼吸道通暢：常鼓勵病人咳嗽或采用吸痰；如痙攣發(fā)作頻繁，持續(xù)時間長，抽搐時有紫紺現(xiàn)象且分泌物不易咳出者，及早做氣管切開氣管切開的護(hù)理3用藥護(hù)理1、傷口護(hù)理2、用藥護(hù)理中和游離毒素 破傷風(fēng)抗毒素2-5萬u+5%糖500-1000 控制和解除痙攣 地西泮、冬眠靈、硫噴妥鈉應(yīng)用有效的抗生素，首選青霉素維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒并發(fā)癥護(hù)理應(yīng)防止病人墜床等受傷心理護(hù)理留置導(dǎo)尿每日應(yīng)做會陰護(hù)理、膀胱沖洗健康教育氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌引起的一種嚴(yán)重的以肌組織壞死或肌炎為特征的急性特異性感染該感染發(fā)病急，預(yù)后差梭狀芽孢桿菌革蘭染色陽性

20、厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中主要包括產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等氣性壞疽的致病菌為梭狀芽孢桿菌發(fā)病原因梭狀芽孢桿菌的侵入傷口的缺氧臨床上見到的氣性壞疽，通常是兩種以上的致病菌混合感染身體抵抗力低下護(hù)理評估（一）建康史臨床特點是病情發(fā)展迅速，可在1224小時引起全身情況迅速惡化潛伏期：一般為14天局部癥狀疼痛腫脹皮膚色澤和溫度的改變?nèi)戆Y狀病理生理病理生理細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死-滲出滲出水腫水腫氣、水夾雜氣、水夾雜膨脹膨脹-“木板樣木板樣”壓迫血液循環(huán)壓迫血液循環(huán)惡性循環(huán)，惡性循環(huán)，快速沿肌束肌群向上下擴(kuò)展。肌肉轉(zhuǎn)為快速沿肌束肌群向上下擴(kuò)展。肌肉轉(zhuǎn)為磚紅色磚紅色體征1、局部腫脹明顯、壓痛傷口周圍皮膚水腫、緊張、發(fā)亮由蒼白變?yōu)楹谧?，出現(xiàn)水泡，皮下有積氣，-捻發(fā)音2、傷口肌肉壞死，暗紅或土灰