危重病人的液體管理護(hù)士培訓(xùn)

1、ICU系列培訓(xùn)系列培訓(xùn)危重病人的液體管理危重病人的液體管理郭力恒郭力恒五花八門的液體療法書籍五花八門的液體療法書籍主要內(nèi)容主要內(nèi)容 水的重要性 液體管理的矛盾：誰需要水，誰怕水 液體管理的實施 案例 小結(jié)1. 水可載舟，亦可覆舟水可載舟，亦可覆舟成人水日常交換量成人水日常交換量攝入：攝入：飲水：10001500ml 食物含水：700ml 代謝產(chǎn)水：300ml 合計20002500ml排出：排出：尿：10001500ml 皮膚：700ml 呼吸：300ml 糞：200ml 合計20002500ml水的作用水的作用維持體循環(huán)，組織臟器的灌注生物化學(xué)的溶媒調(diào)節(jié)體溫2. 液體管理的矛盾液體管理的矛盾

2、誰需要水，誰怕水 創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失 胃腸炎、霍亂 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 急性左心衰 心源性休克 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 肺葉切除術(shù) 急性腎衰血容量減少與臨床血容量減少與臨床 10%（2%體重）體重）機體代償，血壓正常，心率偏快機體代償，血壓正常，心率偏快 1025%（2%5%體重）體重）失代償邊緣：尿量減少、血失代償邊緣：尿量減少、血壓偏低（臥位可正常），心率進(jìn)一步增快壓偏低（臥位可正常），心率進(jìn)一步增快 25%（6%以上體重）以上體重）尿量明顯減少，血壓明顯下降尿量明顯減少，血壓明顯下降（低血容量休克）（低血容量休克） 各種休克都存在絕對或相對的有效血容量

3、不足血容量不足，因此需要盡快補充血容量休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（的水腫液（ ）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶體液導(dǎo)致組織水腫大量晶體液導(dǎo)致組織水腫Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，F(xiàn)rankel HL, J Tr

4、auma, 1996正常組織正常組織乳酸林格溶液組乳酸林格溶液組組織組織水腫水腫大量晶體液導(dǎo)致組織水腫大量晶體液導(dǎo)致組織水腫休克的分類休克的分類 低血容量休克低血容量休克 分布性休克分布性休克 心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克2008膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸持續(xù)過低，血乳酸4mmol/L，盡快轉(zhuǎn)入盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療病房接受治療常見于常見于 創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇6小時目標(biāo)小時

5、目標(biāo)EGDT：early goal-directed therapy a)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）：）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度 70%或混合動靜脈血或混合動靜脈血氧飽和度氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經(jīng)達(dá)標(biāo)，已經(jīng)達(dá)標(biāo)，ScvO270%或者或者SvO2 65%，輸紅細(xì)胞，輸紅細(xì)胞Hct30% 和和/或多巴酚丁胺以達(dá)標(biāo)（或多巴酚丁胺以達(dá)標(biāo)（2C） 液體療法液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.晶體

6、和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。 b.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。 c.晶體液更便宜。2.推薦目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機械通氣患者需達(dá)到12 mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。液體療法液體療法3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補液速

7、度(1D)。 出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。“喜歡喜歡”水水創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性腎衰“怕怕”水水急性左心衰心源性休克肺葉切除術(shù)“不好說不好說”的情況的情況 混雜的情況 呼吸衰竭 重癥感染 3. 液體管理的實施液體管理的實施 要不要補液 補什么，補多少，補多快 補液中注意的問題3.1 要不要補液要不要補液 診斷明確嗎？ 循環(huán)灌注情況？ 并發(fā)癥？ 限制性液體復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇? 心肺功能如何？3.2 補什么，補多少，補多快補什么，補多少，補多快 全身體液量占作重的60，細(xì)胞內(nèi)液占體

8、重40，細(xì)胞外液占20（其中包括細(xì)胞間液占體重的16，血漿占體重的4） 70kg的患者全身體液量（TBW） 42升 細(xì)胞內(nèi)液（ICV）28升 細(xì)胞外液（ECV）14升 (細(xì)胞間液（IFV）11升 和血漿（PV）3升)70kg體重患者失血體重患者失血500ml，該如何處理，該如何處理 5GS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5GS將按342（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴容500ml，要輸注7000ml Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶體液。由于細(xì)胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細(xì)胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血漿中。如果擴容500ml，要輸注2300

9、ml 白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。輸 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），則可保留 375ml（25X15）的水在血管內(nèi) 500ml的10賀斯可以達(dá)到3000ml的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴容6小時，明膠類（Gelofusion）保留擴容2小時 太復(fù)雜了，能不能簡單點？！太復(fù)雜了，能不能簡單點？！ GS：過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12 NS：在血管內(nèi)約1/4 代血漿：賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升，維持?jǐn)?shù)小時 紅細(xì)胞：200毫升,就相當(dāng)于血管內(nèi)增加200毫升 白蛋白：10克,

10、相當(dāng)于200毫升血管內(nèi)容量，低蛋白的情況下容量增加更多 這是為什么不能用快速使用含糖液擴容補液的重要原因之一液體治療的簡化目標(biāo)：液體治療的簡化目標(biāo)： 中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg 平均動脈壓（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 紅細(xì)胞Hct30% 白蛋白水平35g/l 臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降3. 3 補液中注意的問題補液中注意的問題 速度 統(tǒng)籌 監(jiān)測3. 3. 1 速度速度 先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高試驗、25法則 通道建設(shè)：深靜脈導(dǎo)管 總體控制：24小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊3. 3. 2 統(tǒng)籌統(tǒng)籌 時

11、間針與維持用藥： 不同藥物分走不同通道： 補液策略：RBC、白蛋白、人工膠體、晶體、抗感染、營養(yǎng) 膠體液體使用注意：輸?shù)鞍资录?. 3. 3 監(jiān)測監(jiān)測 一般監(jiān)測： 一般狀態(tài)、躁動、粘膜水腫、 口渴、尿量尿色、乳酸水平 特殊監(jiān)測： CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCGCVP漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管PiCCO實現(xiàn)方法實現(xiàn)方法深靜脈深靜脈-右房-右室-肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管頸靜脈導(dǎo)管，股動脈PiCCO導(dǎo)管測量指標(biāo)測量指標(biāo)CVPCVP左室舒張末壓心輸出量等漂浮導(dǎo)管+肺水臨床操作臨床操作易，費用低，可較長時間指南推薦貴，相對復(fù)雜，維持3-5天更貴，相對復(fù)雜，維持7-10天三方法

12、比較三方法比較PCWP肺嵌壓CVP中心靜脈壓CO/CI心輸出量SVR/I外周血管阻力 低血容量性心源性分布性 梗阻性 不同類型休克的血流動力學(xué)特征不同類型休克的血流動力學(xué)特征4.案例案例1 患者李患者李XXXX，女，女，7070歲歲 高血壓病史，心臟擴大，心肌勞損高血壓病史，心臟擴大，心肌勞損 股骨頸骨折術(shù)后，低血壓狀態(tài)，股骨頸骨折術(shù)后，低血壓狀態(tài)，4 4小時補液小時補液3000ml3000ml血壓不能恢復(fù)血壓不能恢復(fù) 查一般情況尚可，查一般情況尚可，BPBP需多巴胺需多巴胺5-9ug/kg.min5-9ug/kg.min才能才能維持在維持在85-90/55-62mmHg85-90/55-62

13、mmHg4.案例案例1 入入ICUICU，CVP3-5cmH2OCVP3-5cmH2O 考慮容量不足考慮容量不足 繼續(xù)繼續(xù)5 5小時補液小時補液2000ml2000ml，合計，合計9 9小時補液小時補液5000ml5000ml，血壓仍不穩(wěn)定血壓仍不穩(wěn)定4.案例案例1 CVP4-6cmH2OCVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清，雙肺呼吸音清 考慮容量仍不足，心臟尚能耐受考慮容量仍不足，心臟尚能耐受 繼續(xù)繼續(xù)1010小時補液小時補液2000ml2000ml，1919小時補液小時補液7000ml7000ml，血，血壓穩(wěn)定壓穩(wěn)定 臨床考慮為股骨頸手術(shù)，滲出較多臨床考慮為股骨頸手術(shù)，滲出較多 心肺功能尚

14、可，可耐受增加的補液心肺功能尚可，可耐受增加的補液 畢竟高齡，具有心血管疾病基礎(chǔ)（高血壓、心肌畢竟高齡，具有心血管疾病基礎(chǔ)（高血壓、心肌勞損、心臟擴大），補液需謹(jǐn)慎勞損、心臟擴大），補液需謹(jǐn)慎4.案例案例2 患者呂患者呂XXXX，男，男，8787歲，住院號歲，住院號00778250077825 COPDCOPD病史病史 200720076 61414，8Am8Am，見躁動，見躁動，HR102bpmHR102bpm，BP130/60mmHgBP130/60mmHg，R20R20次次/ /分，分，SPO2SPO2：100%100% 請問，發(fā)生了什么？請問，發(fā)生了什么？ 診斷：老年癡呆？ICU綜合征

15、？COPD呼衰肺性腦病？ 處理：觀察，安慰4.案例案例2 8 8：1515，安慰無效，安慰無效，HR110bpmHR110bpm，BP108/65mmHgBP108/65mmHg 請問，發(fā)生了什么？請問，發(fā)生了什么？ 診斷：休克？ 處理：抽血檢查，上白天的補液4.案例案例2 8 8：3030，神志略安靜，神志略安靜，HR112bpmHR112bpm，BP97/58mmHgBP97/58mmHg 請問，發(fā)生了什么？請問，發(fā)生了什么？ 診斷：休克查因 處理：聯(lián)系檢驗科盡快查血，作交叉?zhèn)溲涌彀滋斓难a液4.案例案例2 8 8：5858，神志萎靡，神志萎靡，HR88bpmHR88bpm，BP85/5

16、3mmHgBP85/53mmHg 診斷：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大 處理：盡快輸血，加快白天的補液4.案例案例2時間RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.134 9 9：1818，排出暗紅色血便，排出暗紅色血便 診斷：急性消化道大出血，失血性休克 處理：禁食、輸血、抑酸止血4.案例案例2生命體征生命體征0204060801001201401234收縮壓舒張壓心率 8Am 9Am 10Am 11Am4. 病例病例3u林林XXXX，男，男，2020歲，住院號：歲，住院號：01841960184196u患者因

17、患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛8 8小時于小時于20092009年年1212月月3131日日1919：3737入院入院u中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱阻滯）中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱阻滯）u西醫(yī)診斷：急性闌尾炎西醫(yī)診斷：急性闌尾炎 排除手術(shù)禁忌癥，行急診闌尾切除手術(shù)。排除手術(shù)禁忌癥，行急診闌尾切除手術(shù)。 術(shù)程順利，術(shù)后患者麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁，術(shù)程順利，術(shù)后患者麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁， 處理：加強鎮(zhèn)靜補液治療處理：加強鎮(zhèn)靜補液治療 凌晨凌晨2 2時許咳出粉紅色泡沫痰，時許咳出粉紅色泡沫痰，SpO2SpO2：8585-95-95，急查胸片示雙肺肺水腫，急查胸片示雙肺肺水腫 處理：利尿、強心、鎮(zhèn)靜處理：利

18、尿、強心、鎮(zhèn)靜 經(jīng)處理患者經(jīng)處理患者SpO2SpO2波動在波動在98-10098-100，但仍不能但，但仍不能但患者仍不能脫機，轉(zhuǎn)患者仍不能脫機，轉(zhuǎn)ICUICU監(jiān)護(hù)治療監(jiān)護(hù)治療并發(fā)癥：并發(fā)癥：u負(fù)壓性肺水腫負(fù)壓性肺水腫u限液，正壓通氣，使用白蛋白，利尿限液，正壓通氣，使用白蛋白，利尿 1 1月月1 1日拔管脫機日拔管脫機 1 1月月2 2日轉(zhuǎn)外科日轉(zhuǎn)外科 1 1月月7 7日出院日出院u袁袁XXXX，女，女，6161歲，因歲，因“粘液血便半年，加重粘液血便半年，加重1 1天天”，2010-5-212010-5-21u入院診斷：下消化道出血（直腸癌？）入院診斷：下消化道出血（直腸癌？）u5 5月月

19、2727日：經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)日：經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)4. 病例病例4術(shù)后病情u2929日高熱，體溫：日高熱，體溫：36.8-38.3-39.636.8-38.3-39.6C Cu血常規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞121210e9/L10e9/L，5.355.3510e9/l10e9/lu3131日：面紅，高熱，氣促，腹痛日：面紅，高熱，氣促，腹痛u骶前引流管：透亮，骶前引流管：透亮，30ml30mluT T：40.340.3度，度，R R：2626次次/ /分，分，HR:140-160HR:140-160次次/ /分分u心律失常：快速型房顫心律失常：快速型房顫u夜間轉(zhuǎn)夜間轉(zhuǎn)ICUICU，機械通氣，呼吸窘

20、迫，機械通氣，呼吸窘迫，4040次次/ /分分u嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、ARDSARDS（間接性）、獲得性凝血病（間接性）、獲得性凝血病uAPTT:56sAPTT:56s，輸注血漿，輸注血漿 患者意識淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫患者意識淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫（氧合指數(shù)：（氧合指數(shù)：100100），腹肌緊張，引流管引），腹肌緊張，引流管引出糞性液體出糞性液體 考慮產(chǎn)生膿毒癥原因為腸瘺考慮產(chǎn)生膿毒癥原因為腸瘺 氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術(shù)氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術(shù)+ +腸造瘺腸造瘺術(shù)。術(shù)中證實為吻合口漏術(shù)。術(shù)中證實為吻合口漏 再次手術(shù)，修補腸瘺，清除腹內(nèi)糞便膿液 腹腔持續(xù)沖洗+負(fù)壓引流 泰能、萬古抗感染 大量補液糾正感染性休克 正壓通氣及白蛋白減輕組