老年人糖尿病性眼肌麻痹的臨床觀察

1、老年人糖尿病性眼肌麻痹的臨床觀察【摘要】 目的：觀察老年人糖尿病性眼肌麻痹的臨床表現(xiàn)及 治療效果，并探討其發(fā)病機(jī)制。方法：對(duì)20例眼肌麻痹的老年患者 行常規(guī)眼科檢查和眼肌功能檢查，并進(jìn)行全身及血生化檢查確診為糖 尿病后，給予降血糖、對(duì)伴高血壓者控制血壓，同時(shí)肌注維生素b1、 b12并口服血管擴(kuò)張劑和小劑量皮質(zhì)類固醇。結(jié)果：所有患者治療 612wk后眼球運(yùn)動(dòng)正常，復(fù)視消失，隨訪68mo,有2例分別在3mo 和5mo時(shí)復(fù)發(fā)。結(jié)論：老年人糖尿病性眼肌麻痹的主要表現(xiàn)為復(fù)視 及上瞼下垂，經(jīng)控制血糖及其它對(duì)癥支持治療后，眼肌麻痹均能治愈, 但有少數(shù)患者在治愈后復(fù)發(fā)。【關(guān)鍵詞】糖尿病眼肌麻痹老年人cl in

2、ical observation of ophthalmoplegia in the aged with diabetesabstract aim: to observe clinical situation and therapeutic efficacy of ophthalmoplegia in the aged with diabetes, and to discuss its pathogenetic mechanism methods: in addition to routine ophthalmologic examination and ocular muscle exami

3、nation, general check-up and blood biochemical examination were also ineluded twenty cases of ophthalmoplegia with diabetes were treated with vitamin bl and b12 and prednisone and drugs of vascular di latation, meanwhile concentration of blood sugar and hypertension in which were also control led re

4、sults: af ter 20 cases had been treated for 6 12 weeks, their ocular movement became normal and the diplopia disappeared, 2 cases of which recurred during fol low-up 6 8 months. conclusion: main manifestations of ophthalmoplegia in the aged with diabetes are diplopia and blepharoptosis, ophthalmople

5、gia can be cured by drugs, but a few of which wi11 recur keywords: diabetes; ophthalmoplegia; the aged0引言糖尿病是一種以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病，此類患者 并發(fā)眼肌麻痹的情況臨床上較少見，我們總結(jié)1997-03/2005-08在門 診治療的老年人糖尿病性眼肌麻痹患者20例，現(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1. 1對(duì)象 收集1997-03/2005-08在門診診治的糖尿病性眼肌麻痹 患者共20例，其中男8例，女12例；年齡6175 （平均66.5）歲； 既往有糖尿病史11例、病程5一21 （平

6、均11. 3） a;另有9例出現(xiàn)眼肌麻痹后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有糖尿病，10例合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變，其 中6例在出現(xiàn)眼肌麻痹前已確診為糖尿病性視網(wǎng)膜病變；4例在出現(xiàn) 眼肌麻痹后檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變，全身檢查伴有高血壓者15例。臨床表現(xiàn)：18例以復(fù)視為首發(fā)癥狀，2例因突然出現(xiàn)上瞼下垂來就診，其中12例伴頭痛及病側(cè)眼眶或眼球后疼痛，1例同時(shí)伴有復(fù)視和上瞼下垂，20例患者均為單眼發(fā)病，其中右眼11例、左眼9例，受累的顱神經(jīng)有動(dòng)眼神經(jīng)12例、外展神經(jīng)7例，兩者同時(shí)受 累1例。單獨(dú)外展神經(jīng)受累的表現(xiàn)：患眼于內(nèi)收位，向外直肌作用運(yùn) 動(dòng)方向受限，復(fù)視像檢查；水平復(fù)像距離加大；完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 1例，表現(xiàn)為

7、上瞼下垂，眼球外下斜、向內(nèi)、上、下運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔 散大約5mm,對(duì)光反射遲鈍，其余11例不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn) 為內(nèi)直肌麻痹6例，下直肌麻痹5例，1例外展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)同時(shí) 受累的表現(xiàn)為上瞼下垂、外直肌麻痹。血糖檢查：20例患者空腹血 糖為7. 3182mmol/l,平均12. 6mmol/l0頭顱ct檢查：腦萎縮1例，腦梗塞1例，其余未見異常。1. 2方法所有患者經(jīng)化驗(yàn)血糖確診為糖尿病后，囑其去內(nèi)科就診, 積極控制血糖，對(duì)伴有高血壓者用藥物控制血壓，同時(shí)給予維生素bl loomg, b12 0. 5mg,肌注，1 次/d,強(qiáng)的松 15mg? 口服，1 次/d, 同時(shí)口服血管擴(kuò)張劑，伴有眼球

8、疼痛者適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑。2結(jié)果所有患者于6"12wk后眼位恢復(fù)正位，眼球運(yùn)動(dòng)正常，復(fù)視消失， 上瞼下垂治愈，隨訪6_8mo,有2例分別在3mo和5mo時(shí)復(fù)發(fā)。3討論顱神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥之一 1,糖尿病性顱神經(jīng)病變 中主要是動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)受累引起的眼肌麻痹，其中以動(dòng)眼神經(jīng) 最常見2,多見于中老年人，國內(nèi)報(bào)道65歲左右，日本統(tǒng)計(jì)平均年 齡為58歲3且發(fā)生率隨年齡增加而增加，但與糖尿病的年限無關(guān)。本病起病突然，多單眼發(fā)病，多數(shù)患者以復(fù)視為首發(fā)癥 狀，約半數(shù)以上id或數(shù)天前有先兆癥狀，如上唇小針刺感或發(fā)麻， 同時(shí)伴眼球后或眼眶疼痛，部分患者還伴有同側(cè)額部疼痛，提示病變 累及三叉神

9、經(jīng)第一支，檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的眼肌運(yùn)動(dòng)障礙。動(dòng)眼神經(jīng)麻 痹一般不影響瞳孔，文獻(xiàn)報(bào)道4糖尿病性微血管病變主要影響神經(jīng) 的中央部分，而支配瞳孔運(yùn)動(dòng)的纖維位于動(dòng)眼神經(jīng)的上方周邊部，缺 血對(duì)其造成的影響比中央部輕；本組僅1例瞳孔受累，故多數(shù)動(dòng)眼神 經(jīng)麻痹患者的瞳孔是正常的，這與顱內(nèi)腫瘤動(dòng)脈瘤壓迫所引起的動(dòng)眼 神經(jīng)不同，后者90%以上有瞳孔散大。本病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為糖尿病特有的微血 管病變導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧以致變性，從而該神經(jīng)所支配肌肉的功能障 礙。研究表明，高血糖使正常糖酵解途徑受阻，激活山梨醇通路，毛 細(xì)血管周細(xì)胞內(nèi)山梨醇堆積，同時(shí)干擾肌醇磷脂代謝，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)多 種代謝的異常，在高血糖

10、的影響下，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)的一些重 要的蛋白質(zhì)發(fā)生非酶性糖基化，改變了蛋白質(zhì)的生物特性，影響細(xì)胞 和酶的功能。這些病理變化導(dǎo)致了毛細(xì)血管周細(xì)胞變性死亡，內(nèi)皮細(xì) 胞增生，基底膜增厚，毛細(xì)血管閉塞。dreyfus等通過對(duì)合并眼 肌麻痹且因其他臟器并發(fā)癥而死亡的糖尿病患者的尸檢發(fā)現(xiàn)：受損神 經(jīng)腫脹增粗為正常時(shí)的2 3倍，其橫斷組織切片可見中心部呈脫髓 鞘樣改變，而周邊部正常，相應(yīng)的神經(jīng)滋養(yǎng)血管內(nèi)腔肥厚狹窄甚至閉 塞。以上均支持微循環(huán)障礙導(dǎo)致神經(jīng)缺血性病變的觀點(diǎn)。糖尿病是引起和加重高血壓的危險(xiǎn)因素之一，近年來的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)證明，高胰島素血癥是高血壓的重要發(fā)病因素之一，胰島素可以增加 交感神經(jīng)的興奮性，

11、并直接作用于血管平滑肌，且高血糖導(dǎo)致高血容 量，從而導(dǎo)致了血壓升高5,高血糖可加重動(dòng)脈硬化，糖尿病患者 的腦動(dòng)脈硬化明顯高于非糖尿病患者，其并發(fā)的腦血管意外常累及錐 底動(dòng)脈系支配的腦干區(qū)域，支配眼球運(yùn)動(dòng)的顱神經(jīng)位于腦干，一旦受 累可出現(xiàn)核性眼肌麻痹。由于老年人糖尿病多數(shù)為隱匿性，對(duì)于那些既往無糖尿病史及癥 狀的中老年人突然出現(xiàn)復(fù)視、上瞼下垂等癥狀而來眼科就診時(shí)，應(yīng)想 到糖尿病性眼肌麻痹的可能，但需要詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)進(jìn)行眼部及 全身檢查和影象學(xué)檢查，與顱內(nèi)占位性病變、甲狀腺相關(guān)性眼病、眼 外傷、眶內(nèi)占位性病變及重癥肌無力等引起的眼肌麻痹相鑒別。治療及預(yù)后：（1）控制糖尿病和高血壓；（2）大劑量

12、補(bǔ)充b族維 生素（如：彌可保）；（3 ）使用血管擴(kuò)張劑，以改善微循環(huán)減少血液 淤滯；（4）止痛劑，對(duì)有明顯頭痛及眼眶疼痛者，可適當(dāng)給予止痛藥;（5）小劑量短期皮質(zhì)類固醇治療，能減輕神經(jīng)肌肉水腫，改善臨床 癥狀。本病預(yù)后較好，多數(shù)于612wk內(nèi)痊愈，大部分患者有自愈趨 勢(shì)，但有少數(shù)患者在治愈后復(fù)發(fā)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 becker r, laube h, laube h, linn t, pabst w, damian ms.impaired glucose effectiveness in chronic progressive external ophthalmoplegia. metaboli

13、sm , 2002;51 (6):796-8002張承芬，張惠蓉糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003: 253-2543衡先培糖尿病性神經(jīng)病變?cè)\斷與治療.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002: 51-524 dyek pj, kratz km, kames lj, litchy wj, klein r, pach jm, wilson dm, 0,brien pc, melton lj, service fj. the prevalence by staged severity of various of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy i