缺血性卒中急性期治療與二級(jí)預(yù)防丁里PPT課件

1、列寧斯大林丘吉爾羅斯福李鐘郁沙龍肢體癱瘓言語障礙視力障礙 感覺障礙認(rèn)知障礙意識(shí)障礙時(shí)間就是大腦可防可治慢性疾病發(fā)病急驟的慢性疾?。撼鲅宰渲心X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化性小動(dòng)脈性心源性其他時(shí)間就是大腦腦出血缺血性卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)典癥狀：異質(zhì)性強(qiáng)的綜合征：腦血管?。喊l(fā)病急驟的慢性病第1頁/共87頁World Stroke Day 10月29日One in Six 每6秒鐘就有1人死于中風(fēng)病 每6個(gè)人之中就有1個(gè)人在一生中會(huì)經(jīng)歷1次中風(fēng) 10月月8日日 全國高血壓日全國高血壓日 11月月14日聯(lián)合國糖尿病日日聯(lián)合國糖尿病日第2頁/共87頁第3頁/共87頁中國腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦

2、血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺: 衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查, 2008, 人民衛(wèi)生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554（n/10萬）第4頁/共87頁卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病 卒中史 糖尿病 高血壓 高脂血癥 冠心病 房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8）

3、1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ, Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361第5頁/共87頁缺血性卒中急性期治療第6頁/共87頁早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)第7頁/共87頁卒中發(fā)作120/EMSDispatchEMS-現(xiàn)場院前卒中篩檢表確定發(fā)病時(shí)間ABC 監(jiān)測/Glu快速通知醫(yī)院IV溶栓血管內(nèi)急診治療Patient DetectionDispatch如果需要溶栓，30min到達(dá)卒中中心Call 120 fast!EMS根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診初級(jí)卒中中心高級(jí)卒中中

4、心公眾早期識(shí)別癥狀癥狀發(fā)生5min內(nèi)5min內(nèi)EMS DiliveryEMS到達(dá)20min第8頁/共87頁國際卒中指南的建議 公眾意識(shí)和教育 通過教育計(jì)劃提高公眾對于卒中的知曉度(類證據(jù)，B級(jí)建議) 卒中治療延誤的原因：意識(shí)認(rèn)識(shí) 多途徑的健康教育 通過教育計(jì)劃提高專業(yè)人員（輔助醫(yī)療人員/急診醫(yī)生）對于卒中的知曉度(類證據(jù)，B級(jí)建議)第9頁/共87頁國際卒中指南的建議 轉(zhuǎn)診和患者轉(zhuǎn)運(yùn) 立即聯(lián)系急救醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先給予派遣(類證據(jù)，B級(jí)建議) 對調(diào)度員和急救人員進(jìn)行培訓(xùn)，使他們能夠利用簡單的工具識(shí)別卒中 (類證據(jù)，優(yōu)良臨床實(shí)踐) 面-臂-言語試驗(yàn) * Give me 5（Walk、Talk、Reac

5、h、See、Feel）第10頁/共87頁第11頁/共87頁基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第12頁/共87頁一般處理第13頁/共87頁基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第14頁/共87頁3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）優(yōu)勢比缺血性卒中的溶栓治療第15頁/共87頁不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù) Lansberg et al, Stroke 2009獲益有害第16頁/共87頁不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS)Lancet, 2007, 369: 275-282.第17頁/共8

6、7頁指南（ACCP-9、ASA)第18頁/共87頁靜脈溶栓第19頁/共87頁靜脈溶栓方案 rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過1分鐘)； 余60分鐘靜脈點(diǎn) 監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象 測血壓q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 生命體征q1h12h，其后q2h12h 神經(jīng)功能評(píng)分q1h6h；其后q3h72h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查 用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià) 維持血壓低于180/105mmHg 如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rtPA，即刻CT檢查 24小時(shí)后重復(fù)CT檢查 原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小

7、時(shí)后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素 用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素第20頁/共87頁 絕對禁忌癥l 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血l 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHgl 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVMl 在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷l 活動(dòng)性內(nèi)出血l 7天內(nèi)進(jìn)行過動(dòng)脈穿刺l 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。?P T 1 5 s e c ， I N R 1 . 4 ， P T T 4 0 s e c ， 血 小 板1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)

8、應(yīng)用肝素者(APTT延長）第21頁/共87頁相對禁忌癥 意識(shí)障礙 CT顯示早期大面積病灶 2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù) 過去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中發(fā)作時(shí)有癲癇 以往有腦出血史 妊娠 心內(nèi)膜炎、急性心包炎 嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭第22頁/共87頁高血壓：溶栓過程中和溶栓后的處理1 監(jiān)測血壓2 DB140 3 SB230 或DB121-1404 DB180-230或SB105-120 前2小時(shí)每15分鐘測1次血壓，隨后6小時(shí)每30分鐘測1次血壓，再后16小時(shí)每小時(shí)測1次血壓。 硝普鈉0.5 g/kg/min，直到理想水平。 L

9、abetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg)?；蜷_始注射，之后2-8mg/hr?；?尼卡地平IV，開始5mg/hr，以后每5分鐘增加2.5mg/hr，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/hr。 目的是血壓降低10-15%。 如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg)。或開始注射，之后2-8mg/hr。第23頁/共87頁第24頁/共87頁關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)第25頁/共87頁Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-

10、758.DTN60min的患者比例1082 GWTG-Stroke Hospitals1082家項(xiàng)目目標(biāo)醫(yī)院第26頁/共87頁GWTG數(shù)據(jù)庫DTN60min對結(jié)局的影響預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.170.1277出院用救護(hù)車1.030.95-1.130.4848LOS(4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整后，DTN每減少15分

11、鐘，在院死亡減少5第27頁/共87頁中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke. 2011;42:1658-1664.第28頁/共87頁Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664中國溶栓(DTN)到醫(yī)院至溶栓時(shí)間到醫(yī)院至影像學(xué)檢測時(shí)間影像學(xué)檢測至溶栓時(shí)間第29頁/共87頁Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle 時(shí)間比較第30頁/共87頁結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約15接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needle time）、尤其是影像到給藥時(shí)間（ imagi

12、ng-to-needle time）明顯長于發(fā)達(dá)國家，減少院內(nèi)延誤將會(huì)改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke. 2011;42:1658-1664.第31頁/共87頁基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第32頁/共87頁缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的15缺血半暗帶血流減少到正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415第33頁/共87頁

13、缺血半暗帶 第34頁/共87頁多模式影像學(xué)第35頁/共87頁再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術(shù)提供新的額外的強(qiáng)化的血流供應(yīng)第36頁/共87頁缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防第37頁/共87頁我國卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例11. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)

14、會(huì)議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力3第38頁/共87頁面對如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級(jí)預(yù)防”指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-202. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2 每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1第39頁/共87頁第40頁/

15、共87頁卒中二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)？急性期治療一周二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防“二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施”2010卒中指南中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .第41頁/共87頁第42頁/共87頁缺血性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行生活方式的改變以減少卒中再發(fā)的可能性缺血性卒中生活方式的改變包括：缺血性卒中生活方式的改變包括：戒煙讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識(shí)，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措；讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識(shí)，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措； 對于卒中患者應(yīng)該堅(jiān)決勸告其戒煙，同時(shí)避免被動(dòng)吸煙；堅(jiān)決勸告其戒煙，同時(shí)避免被動(dòng)吸煙； 建

16、議采用綜合性控?zé)煷胧?，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等，嚴(yán)格遵守公共場所禁止吸煙的規(guī)定；過量飲酒或酗酒宣教對于過量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；對于過量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過20-30克，女性不應(yīng)超過12-20克；國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第43頁/共87頁其他生活方式改變包括體力活動(dòng)建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問題國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制體力活動(dòng)建議 從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動(dòng)； 對于能進(jìn)行體力活動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，建議每周3次以上的至少30分鐘的鍛煉；

17、 對于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動(dòng)，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后；禁止吸煙的規(guī)定；口服避孕藥及雌激素替代35歲以上，吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往出現(xiàn)血栓栓塞事件（特別是口服避孕藥期間），應(yīng)該給予關(guān)注； 絕經(jīng)后的缺血性卒中或TIA女性通?；颊卟灰思に靥娲委煟坏?4頁/共87頁第45頁/共87頁大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者可以通過非藥物治療方式進(jìn)行二級(jí)預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致殘性腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中度同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者也可能從中獲益殘性腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中

18、度同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者也可能從中獲益頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%-99%的患者，推薦實(shí)施CEA 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%-69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA 建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA 不建議給頸動(dòng)脈狹窄70%）的患者，無條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效 支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 201

19、0; 43(2): 154-160. 第47頁/共87頁降壓治療降壓治療他汀治療抗血小板治療第48頁/共87頁卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危害最大卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4

20、.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.第49頁/共87頁P(yáng)ROFESS研究證實(shí)：高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比1.101.232.081.29對照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.4195% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg (n1919)120-130mmHg (n39

21、82)130-140mmHg (n6004)140-150mmHg (n4520)150mmHg (n3905)1.82.02.22.435個(gè)國家695個(gè)中心20330例患者 Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.第50頁/共87頁卒中后長期血壓控制患者會(huì)有更好的獲益SPS3研究降壓治療，終點(diǎn)血壓可降至127mmHg，可減少19%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)PROGRESS研究降壓治療，終點(diǎn)平均收縮壓水平為138mmHg，可減少28%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6

22、736(13)60852-1. 然而，最佳的臨床實(shí)踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系第51頁/共87頁對于缺血性腦卒中，建議進(jìn)行抗高血壓治療，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范： 缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他 血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)； 在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該 達(dá)到140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到130mmHg/80mmHg； 存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級(jí)預(yù)防高血壓治療方案第52頁/共87頁降壓治

23、療他汀治療他汀治療抗血小板治療第53頁/共87頁他汀類藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卒中16%P=0.03卒中/TIA23%P21歲患者，無心衰（NYHA II-IV級(jí)），不伴終末期腎?。ㄍ肝觯┰u(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)檢測LDL-c基線水平臨床確診的ASCVD患者 原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL患者糖尿病無ASCVD，年齡40-75歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間者無ASCVD 或糖尿病，年齡40-75歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn) 7.5%者 高強(qiáng)度他汀治療評(píng)估ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD 10年風(fēng)

24、險(xiǎn)高強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%則應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn) 7.5%則應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn) 7.5%則應(yīng)用中等-高強(qiáng)度他汀治療Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀第57頁/共87頁膽固醇水平升高的缺血性卒中患者，應(yīng)該進(jìn)行他汀類藥物治療規(guī)范：脂代謝異常管理 存在膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，目標(biāo)LDL-C水平2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C4

25、0%； 對于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA 患者，可盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，目標(biāo)LDL-C40%； 長期使用他汀類藥物總體上是安全的； 對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可謹(jǐn)慎使用他汀類藥物；國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級(jí)預(yù)防他汀治療方案第58頁/共87頁降壓治療他汀治療抗血小板治療抗血小板治療第59頁/共87頁血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活 血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓第60頁/共87頁抗血小板治療

26、藥物通過阻斷血小板活化通路抑制血栓形成61膠原凝血酶TXA2ADP纖維蛋白原受體雙密達(dá)莫、西洛他唑磷酸二酯酶GPIIb/IIIa氯吡格雷阿司匹林Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.各類抗血小板藥物的作用機(jī)制第61頁/共87頁接受抗血小板治療可顯著減少卒中后死亡和復(fù)發(fā)腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，納入中國23家醫(yī)院的1951例缺血性卒中后1-6個(gè)月的成年患者，隨訪12個(gè)月。接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療接受抗血小板治療P=0.027P=0.018Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342

27、 2347抗血小板治療：已證實(shí)的二級(jí)預(yù)防有效治療措施第62頁/共87頁國內(nèi)外指南IA類推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 2010中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南2l對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。l 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于

28、阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著(I,A)2012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南1l 對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).第63頁/共87頁如何區(qū)分卒中再發(fā)高危患者呢？通過科學(xué)分層確定高?；颊叩?4頁/共87頁通過卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可

29、以對患者進(jìn)行科學(xué)分層，預(yù)測患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括：卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括：基于人群模型的評(píng)分 Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（心血管事件/卒中） SCORE INDIANA項(xiàng)目心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分基于卒中隊(duì)列模型的評(píng)分 Stroke Prognosis Instrument (SPI) II ESSEN評(píng)分評(píng)分 Oxford TIA Dutch TIA ABCD2評(píng)分Circulation. 1998;97:1837Stroke. 1994;25:40Eur Heart J. 2003;24:987BMJ. 2001;323:75Stroke. 2000;31:456JNNP. 1992;5

30、5:640Stroke.1993;24:527Lancet. 2007;369:283第65頁/共87頁對于缺血性卒中患者可以通過ESSEN評(píng)分預(yù)測卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*ESSEN評(píng)分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型中國門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中門診患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病變占40%3；中國卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4 。1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-392.中國腦卒中防治, 2011;1(1): 4-63.Rother J, et al. Cerebrov

31、asc Dis.2008;25:366-3744. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20ESSEN評(píng)分卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表評(píng)分卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表1危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)評(píng)分75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?外周動(dòng)脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9第66頁/共87頁Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.REACH登記研究:ESSEN評(píng)分越高，卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房

32、顫患者)，隨訪1年無論住院或門診患者，ESSEN評(píng)分有助于識(shí)別高?；颊撸u(píng)估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卒中復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事事件件率率/年年%第67頁/共87頁*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407德國研究：ESSEN3分患者再發(fā)血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于3分患者！無血管事件比例*(%)第68頁/共87頁中國驗(yàn)證：ESSEN3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于3分患者1. Meng X, et al. S

33、troke. 2011;42(12):3619-20中國國家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點(diǎn)是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評(píng)估ESSEN評(píng)分對中國卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效度。*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心?；蛐难芩劳龅?9頁/共87頁ESSEN評(píng)分的應(yīng)用強(qiáng)化抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療第70頁/共87頁ATC薈萃分析：阿司匹林有效預(yù)防卒中2009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個(gè)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，17000例高?；颊?。共統(tǒng)計(jì)43000人年數(shù)、3306個(gè)嚴(yán)重的血管事件缺血性腦卒中

34、男性女性總計(jì)0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林： 安慰劑阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差Lancet 2009; 373: 184960第71頁/共87頁CAPRIE研究證實(shí)氯吡格雷75mg/天較阿司匹林顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風(fēng)險(xiǎn) 來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者

35、， 3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。*CAPRIE主研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亞組研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有CAPRIE患者（n=19185）既往有缺血性卒中或心梗史患者（n=4496）終點(diǎn)事件*相對風(fēng)險(xiǎn)降低比例 %12.5%p=0.042合并糖尿病患者（n=3866）1. CAPRIE Steeri

36、ng Committee. Lancet.1996;348:1329-392. Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-5323. Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8第72頁/共87頁MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，單用氯吡格雷即可預(yù)防卒中再發(fā) 7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊?伴有至少一項(xiàng)血管危險(xiǎn)因素 治療18個(gè)月 RRR: 6.4% (p=0.244)波立維75mg/d+ASA 75mg/d單用波立維75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率%0.

37、000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù) 0 3 6 9121518主要終點(diǎn) (ITT)Lancet 2004;364:331-337加用阿司匹林未能顯著降低嚴(yán)重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來額外的臨床益處，卻帶來更多的威脅生命的出血事件。第73頁/共87頁長期使用：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低死亡率及心腦血管風(fēng)險(xiǎn)Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011;42(6):443-50*復(fù)合心腦血管事件: 卒中復(fù)發(fā),心梗,不穩(wěn)定心絞痛,冠脈血運(yùn)重建,主動(dòng)脈瘤破裂,外周動(dòng)脈粥樣硬化血管病變,猝死雅典5年回顧性觀察研究，納入1228例使用氯吡格

38、雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，平均使用劑量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治療隨訪41個(gè)月（阿司匹林組）和39個(gè)月（氯吡格雷組），最長達(dá)5年。第74頁/共87頁氯吡格雷與阿司匹林整體安全性相當(dāng)Lancet.1996;348:1329-39來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當(dāng)，胃腸道不良反應(yīng)氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.05第75頁/共87頁特定情況下，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷+阿司匹林中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I，A）。但對于有急性冠狀動(dòng)脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林