最新18項醫(yī)療核心制度(2017版)

1、十八項醫(yī)療核心制度(1)首診醫(yī)師負責制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。(13)新技術(shù)和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳

2、細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患

3、者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師) 臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者

4、并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等

5、方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。二、會診由科主任

6、或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會診

7、原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)

8、作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)

9、師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領(lǐng)導參加組織。三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要

10、密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術(shù)分級管理制度執(zhí)行河南省三級醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(試行)(豫衛(wèi)醫(yī)2005)118號)，二級醫(yī)院參照執(zhí)行。一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大

11、的各種中等手術(shù)；3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師： (1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2) 高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練

12、掌握一、二、三類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展四類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展四類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向

13、上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)、手術(shù)可能導致毀容或致殘的；(2)、同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)、高風險手術(shù)；(4)、本單位新開展的手術(shù)；(5)、無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)、被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能

14、發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例) 應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。三、死亡病例討論由主

15、管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、

16、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度六、查對制度)確保輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房 1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、

17、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收

18、集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、(心電圖、腦電圖、

19、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控部

20、門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002)190號)、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002)193號) 及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特

21、殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時

22、，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷) 歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由

23、醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。六、依據(jù)河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并

24、注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。五、一值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求

25、電話時應立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。分級護理制度分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、特別護理1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。2、護理要求：(1)設(shè)立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；(2)制訂護理計劃，嚴格

26、執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記錄單。(3)備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。(4)認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)癥，確保患者安全。(5)了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育二、一級護理1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。2、護理要求：(1)每1530分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。(2)制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。(3)按需準備搶救藥品和器材。(4)認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴防并發(fā)

27、癥。三、二級護理1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。2、護理要求：(1)每12小時巡視患者一次，注意觀察病情。(2)生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。(3)生活上給予必要的協(xié)助。(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。四、三級護理1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術(shù)前準備階段。2、護理要求：(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。(2)按護理常規(guī)護理。(3) 督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。(4)做好健康教育。新技術(shù)準入制度

28、 一、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織醫(yī)療技術(shù)管理委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開

29、醫(yī)療技術(shù)管理委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。危急值報告制度一、“危急值”的定義“危急值”（Critical Values）是指當這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。二、“危急值”報告制度的目的1、“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取

30、及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。2、“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。3、醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。三、“危急值”項目及報告范圍（一） 心電檢查“危急值”報告范圍：1、心臟停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：心室撲動、顫動；室性心動過速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；預激綜合征伴快速心室率心房顫動；心室率大于

31、180次/分的心動過速；二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；心室率小于40次/分的心動過緩；大于3秒的停搏低鉀u波增高。（二） 醫(yī)學影像檢查“危急值”報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm、急性重度腦積水；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15以上。 耳源性腦膿腫2、嚴重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：脊柱、脊髓疾?。簷z查診斷為脊柱外傷長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。多發(fā)肋骨骨折伴

32、肺挫裂傷或液氣胸；骨盆環(huán)骨折。3、呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死；急性肺水腫。4、循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動；急性主動脈夾層動脈瘤。5、消化系統(tǒng)：急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；消化道穿孔；急性腸梗阻（包括腸套疊）；外傷性膈疝。6、頜面五官急癥：顱底骨折。7、超聲發(fā)現(xiàn)：急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人； 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；考慮急性壞死性胰腺炎；懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少5cm，合并胎兒呼吸、心率過快（160bpm）或過慢（120bpm）；心臟普

33、大并合并急性心衰；大面積心肌壞死；大量心包積液合并心包填塞。（三）檢驗 “危急值”報告項目及報告范圍項 目生命警戒線低值生命警戒線高值凝血試驗凝血酶原時間（PT）所有科室8秒30秒APTT （活化部分凝血活酶時間）所有患者20秒80秒Fib （纖維蛋白原）所有患者1g/L/D-二聚體定量法/1500ng/ml電解質(zhì)K （血清鉀）新生兒（出生72小時內(nèi)）3.2mmol/L7.0mmol/L兒童（14歲以下）3.2mmol/L6.5mmol/L其他患者2.8mmol/L6.2mmol/LNa （血清鈉）新生兒125mmol/L150mmol/L其他患者120mmol/L160mmol/LCl （血

34、清氯）新生兒90mmol/L115mmol/L其他患者75mmol/L115mmol/L總鈣（Ca）所有患者1.52mmol/L3.5mmol/LMg （血清鎂）所有患者0.5mmol/L3mmol/LCO2 （靜脈血二氧化碳結(jié)合力）呼吸科14mmol/L45mmol/L其他患者14 mmol/L40mmol/L心肌酶CK-Mb （肌酸激酶同工酶）NICU/300U/L兒童（14歲以下）/100U/L其他患者/40U/LCTnI （肌鈣蛋白）定量法/0.15ng/mlMyogobin（肌紅蛋白）定量法/>100ng/ml肝腎功能ALT （谷丙轉(zhuǎn)氨酶）所有患者/500U/LTBil （總膽

35、紅素）新生兒/350mol/LAlb （白蛋白）ICU20g/L/CHE （膽堿酯酶）中毒患者(急診科)500U/L/其他患者1000U/L/BUN （尿素氮）新生兒/20mmol/L腎病內(nèi)分泌科/50mmol/L其他患者/35.7mmol/L肌酐（Cr）兒童（14歲以下）NICU/650 mmol/L其它患者/707 mmol/L血糖GLU （血糖）新生兒2.2mmol/L15.0mmol/L其他患者2.5mmol/L30.0mmol/L其他血淀粉酶（腮腺炎除外）/800U/L項 目生命警戒線低值生命警戒線高值全血細胞分析WBC （白細胞）新生兒2.5×109/L35×1

36、09/L血液病或放化療患者1.0×109/L100×109/L其他患者2.5×109/L30×109/LHb （血紅蛋白）新生兒70g/L220g/L血液病或放化療患者30g/L-其他患者60g/L200g/LPlat （血小板）新生兒80×109/L1000×109/L血液病或放化療患者10×109/L1000×109/L 其他患者30×109/L1000×109/L細菌培養(yǎng)無菌部位標本G染色發(fā)現(xiàn)細菌無菌部位標本細菌培養(yǎng)血液培養(yǎng)及其它無菌體液中有細菌檢出時，培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌、志賀氏、沙門氏、

37、霍亂弧菌、隱球菌及產(chǎn)酶菌株時，或檢測出抗酸桿菌細菌培養(yǎng)耐藥菌株傳染病抗HAV-IgM陽性，HIV抗體初篩可疑，梅毒陽性。備注：1.血液腫瘤科危急值中血紅蛋白、白細胞、血小板三個項目，在病人住院號不變的情況下，僅上報第一次的危急值. 22、呼吸內(nèi)科CO2出現(xiàn)危急值報時，同一住院號病人，僅上報一次3、急診科中毒患者CHE三天內(nèi)只報第一次危急值病理科危急值：1、 冰凍結(jié)果出來后。2、 特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。3、 對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。4、 遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時。胃鏡室“危急值”項目及報告范圍：1、

38、食管靜脈曲張出血： 鏡下見食管藍色靜脈曲張呈結(jié)節(jié)樣或串珠樣，表面所見紅色征，并有活動性出血。2、胃潰瘍或胃癌出血：胃深凹潰瘍或胃癌粘膜表面可見活動性出血。3、十二指腸潰瘍出血：鏡下見十二指腸深凹潰瘍，表面可見活動性出血。4、直腸或結(jié)腸出血：直腸或結(jié)腸腸腔內(nèi)所見活動性出血。四、“危急值”報告程序和登記制度（一）患者“危急值”報告程序1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，詳細、規(guī)范登記后，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”

39、結(jié)果。2、相關(guān)醫(yī)護人員接到“危急值”報告電話后，詳細、規(guī)范登記，立即派人取回報告，并及時將報告交負責或值班醫(yī)生。負責或值班醫(yī)生接報告后，應立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務科。事后及時記錄處置細節(jié)。3、管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。五、登記制度“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。六、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值

40、”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務科、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施?？咕幬锓旨壒芾碇贫纫弧⒖咕幬锱R床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性

41、影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。醫(yī)院根據(jù)省衛(wèi)生廳部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，選定本院目錄。二、醫(yī)院定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)

42、劑資格。具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。 三、醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（1）

43、非限制使用級抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用級抗菌藥物的處方；（2） 限制使用級抗菌藥物：臨床醫(yī)師根據(jù)該類藥物適應癥、適應人群使用，應經(jīng)具有限制使用級抗菌藥物處方資格的醫(yī)師同意并簽字，有相關(guān)記錄；（3） 特殊使用級抗菌藥物：特殊使用級抗菌藥物一般情況下不能作為預防用藥，臨床醫(yī)師在使用特殊使用級抗菌藥物時要嚴格掌握適應癥；特殊使用級抗菌藥物的選用，原則上應根據(jù)病原學檢查和藥敏試驗結(jié)果，必須經(jīng)抗菌藥物管理組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意，做好相關(guān)病歷記錄，由具有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)限的高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開具處方/醫(yī)囑。（4） 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級

44、使用抗菌藥物。處方僅限1天用量，并詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物登記表。4、 管理措施 (一）藥劑科每月對抗菌藥物的分級使用情況進行督查，重點檢查違規(guī)及不合理越級使用情況。 （二）檢查結(jié)果上報抗菌藥物管理工作組，納入科室量化管理，并對不規(guī)范、不合理越級使用的醫(yī)師給予通報及經(jīng)濟處罰。附件：人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄：分 類非限制使用級限制使用級特殊使用級廣譜青霉素阿莫西林對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類青霉素芐星青霉素對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類苯唑西林青霉素類復方制劑（-內(nèi)酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦第一代頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢唑林第二代頭孢菌素類頭孢呋

45、辛（酯）頭孢克洛第三代頭孢菌素類頭孢曲松頭孢噻肟頭孢克肟頭孢他啶頭孢唑肟頭孢哌酮/舒巴坦其他內(nèi)酰胺類氨曲南碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁磺胺類復方磺胺甲噁唑大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）羅紅霉素克拉霉素林可酰胺類克林霉素氨基糖苷類慶大霉素阿米卡星喹諾酮類環(huán)丙沙星諾氟沙星左氧氟沙星糖肽類去甲萬古霉素咪唑衍生物甲硝唑替硝唑硝基呋喃衍生物呋喃妥因抗真菌藥制霉菌素氟康唑（注射）氟康唑（口服）氟胞嘧啶手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。