腦梗塞急性期溶栓治療tPA的臨床使用PPT課件

1、腦血流重建治療院前轉送血流再通率再閉塞率出血轉化率第1頁/共58頁IntroductionIntroductiont-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復半暗帶供血唯一獲FDA批準的腦梗塞治療藥物第2頁/共58頁IntroductionIntroductionNINDS tPA Stroke Trial無殘輕殘率：3050（3h內治療）卒中死亡率：9 vs. 20癥狀性出血：6.4 vs. 0.6第3頁/共58頁IntroductionIntroductionGraham （ 2003）2600例Meta分析顱內出血：5.2預后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：違反

2、方案例數(shù)相關癥狀性腦出血：違反方案相關結論：嚴格遵守NINDS試驗方案第4頁/共58頁病例介紹男性，56歲急診（1:30 pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00 pm）9:00 am 女兒外出時一切如常第5頁/共58頁 根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時間應為9:00 am13:00 am不能確定問題問題1第6頁/共58頁患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時間為1:00 pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時間，應將發(fā)病時間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時間, 也就是其女兒離家時的 9:00 am.第7頁/共58頁說明1 1保守的發(fā)病時間估計： “ the patie

3、nt was last seen to be normal ”存在出血風險，療效與時俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時間范圍第8頁/共58頁rtPA的療效與用藥時機的關系第9頁/共58頁 T: 99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 142 mg/dL。 清醒，頭面五官正常，頸軟。 心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。 肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。 腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。 Return to the case第10頁/共58頁構音不清，少量無法辨別的話語，聽從簡單指令。右側同向偏盲右側偏癱(+面癱)右側疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22 Case contin

4、ued第11頁/共58頁與患者之妻子電話聯(lián)系獲知 妻子離家時患者一切如常 (12:00)。 晨起TIA發(fā)作，2分鐘 高血壓病，甲亢既往史 無腦卒中、近期外傷、手術、GI或泌尿生殖道出血史 服藥：氯噻嗪，阿司匹林Case continued第12頁/共58頁患者服用阿司匹林是否構成tPA的禁忌癥? YesNo問題2 2第13頁/共58頁卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構成 tPA的禁忌癥。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者發(fā)病時正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。第14頁/共58頁NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24 h內，直至重復腦CT排除ICH之后

5、，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說明2 2第15頁/共58頁NINDS方案：排除下列病例既往腦出血3月內腦卒中，腦部手術，或重度顱腦外傷3周內GI或GU出血2周內手術或重度外傷1周內無法有效壓迫的動脈穿刺第16頁/共58頁問題3 3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構成使用tPA的禁忌癥? YesNo第17頁/共58頁TIA并不構成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉化的可能性極小。第18頁/共58頁問題4 4在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉

6、配血第19頁/共58頁血糖異?？梢砸鹉X卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDS trial 規(guī)定：血糖 400 mg 者應被排除中度以上血糖增高者預后不良，且出血性轉化風險增高第20頁/共58頁低鈉及高鈉血癥可以引起意識障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損第21頁/共58頁血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝 腎功能狀況不影像其劑量第22頁/共58頁PT/PTTNINDS trial: PT 15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結果無抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常： 停用tPA，進一步檢查，血液科會診第23頁/共58頁全血細胞檢查重度貧血：懷疑活動性或新近出血血

7、小板減少：禁用tPA血小板計數(shù)應 100,000/mm3第24頁/共58頁Return to the Return to the CaseCase 護送患者到CT室 確認CT掃描可以盡快完成 在監(jiān)視器上看腦CT圖像第25頁/共58頁問題7 7A r e t h e r e a n y abnormalities on this exam?YesNo第26頁/共58頁頭部 CT CT , no, no C C雖未發(fā)現(xiàn)腦實質異常， 左側外側裂內MCA密度增高，提示血管內急性血栓。第27頁/共58頁腦CTCT的缺血早期征 標記標記部位部位高密度血管高密度血管BA、MCA等近端血管等近端血管深部灰質結

8、構消失深部灰質結構消失尾豆狀核、丘腦尾豆狀核、丘腦灰白質界限消失灰白質界限消失皮層（島葉等）皮層（島葉等）外側裂模糊外側裂模糊外側裂外側裂腦溝消失腦溝消失皮層皮層第28頁/共58頁 左外側裂高密度MCA 左額葉低密度 島葉皮層受累 深部灰質幸免 早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上腦腦CTCT的缺血早期征的缺血早期征 第29頁/共58頁腦腦CTCT的缺血早期征的缺血早期征 第30頁/共58頁 右側蒼白球低密度 外側裂閉合 島葉“飄帶”結構消失Early Ischemic CT SignsEarly Ischemic CT Signs第31頁/共58頁Return to the Return to

9、 the CaseCase患者來診時的血壓為200/95，在急診室安頓下來之后，再次測量結果為180/90。第32頁/共58頁問題8使用rtPA之前，血壓最高不能超過：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff 第33頁/共58頁tPAtPA使用前的血壓管理NINDS Study入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關降壓治療拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用 rtPA后仍然難以控制，出血性轉化風險高。第34頁/共58頁tPA使用后的血壓管理積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標

10、準低 5 mm Hg) 對于不使用 tPA的患者，AHA建議允許患者血壓自動調節(jié)只有當血壓高于 220/120 時才使用降壓藥物。 第35頁/共58頁Return to the Case 2:10 pm 完成腦CT掃描（距發(fā)病時間130 min) 重復查體:仍有偏癱言語：有所改善（可以說“是”或“不是”，回答部分切題）左側注視傾向減輕第36頁/共58頁問題9 9考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？Yes No第37頁/共58頁雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復，但并未迅速恢復正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標準之一。因此，仍然適用rtPA。第38頁/共58頁神經(jīng)功能

11、缺損緩解問題TIA血管再開通，一般于15 min 內緩解，溶栓治療無效，且有出血風險腦梗塞早期波動（early fluctuation）, 這些病例多以重癥腦梗塞為結局對于早期緩解的病例應嚴密觀察，確認其完全緩解第39頁/共58頁神經(jīng)功能缺損緩解問題NINDS trial中，2%的對照組患者于24hr內完全緩解。因為早期改善而被排除出研究的患者中，1/3 的病例于90天內死亡或依賴介護生活。因此，對于沒有完全緩解趨勢的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is flu

12、ctuating. 第40頁/共58頁Return to the CasertPA 0.9 mg/kg (極量: 90 mg) 10% 1 min bolus 90% 1 hr溶解于無菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于發(fā)病后2:25 hrs給入第41頁/共58頁ICH的危險因素神經(jīng)功能缺損嚴重腦CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計數(shù)降低血壓增高高齡? 第42頁/共58頁ICH的危險因素高?；颊咧?，接受 tPA治療者的預后可能優(yōu)于使用對照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應接受 tPA治療。No age cutoff, do not exclu

13、de a patient by his/her age alone.第43頁/共58頁Return to the Case當 tPA輸入一半時，患者突然嘔吐。血壓 175/100，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無變化。第44頁/共58頁問題1111 你準備采取什么措施？使用止嘔劑輸完 tPA，而后復查CT停用 tPA，立即復查CT第45頁/共58頁止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問題是：患者為何突然嘔吐？首先應考慮腦出血。因此，正確的選擇是，停用 tPA，立即復查腦CT。第46頁/共58頁腦出血轉化的表現(xiàn)突發(fā)嚴重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重， (包括意識障礙加深） 血壓驟然升高，伴有緩脈第47頁/共58頁

14、出血性轉化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（）：繼續(xù) tPA治療CT（）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會診第48頁/共58頁Return to the Case停用 tPA復查腦CT無出血證據(jù) 繼續(xù) tPA治療轉入卒中單元監(jiān)護第49頁/共58頁Following tPAICU 或卒中單元監(jiān)護血壓: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小時16小時神經(jīng)科體征：每小時24 hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因 第50頁/共58頁Return to the CasetPA治療結束30 min后，神經(jīng)功能缺損開始緩解心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片狀梗塞，無出血第51頁/共58頁三個月后獨立行走右手活動受限非流利性失語：語速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流他對你的治療表示感謝第52頁/共58頁tPAtPA適應癥小結缺血性腦卒中，發(fā)病3小時（4.5h）無外傷或大手術（2W）、GI或UI出血（3W）、重度顱腦外傷手術腦卒中（3M）、腦出血癥狀無迅速改善（TIA?）發(fā)病時無抽搐（Todds Paralysis？）第53頁/共58頁 前循環(huán)前循環(huán)：發(fā)病：發(fā)病3h/4.5h/6h？ 后循環(huán)后循環(huán)進展性：進展